農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務現(xiàn)狀研究

摘 要：我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務十分脆弱，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生保健工作一直都存在著操作難度極高和管理薄弱的問題。提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務的可及性和可得性，不僅能促使廣大農(nóng)民基本生活質(zhì)量的改善和提高，而且有助于全面建設小康社會戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。通過實踐，分析目前當?shù)匦l(wèi)生服務體系的現(xiàn)狀及存在的問題，提出把農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作完善好的意見和建議，以幫助當?shù)卣纬膳c城市社區(qū)衛(wèi)生服務相同，同時具備當?shù)剜l(xiāng)土特色的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務模式，促進城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務均等化。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村社區(qū) 公共衛(wèi)生 現(xiàn)狀不足 建議

“公共衛(wèi)生”：針對社區(qū)或者社會的醫(yī)療措施，由政府來支出的健康服務或者手段。區(qū)別于在醫(yī)院進行，指的是針對個人的醫(yī)療措施。例如：衛(wèi)生監(jiān)督，健康宣教，疫苗接種，疾病預防和疾病控制，各種流行病學手段等?！稗r(nóng)村公共衛(wèi)生服務”：指向農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障、疾病預防與保健服務、健康教育、環(huán)境衛(wèi)生等具備公共產(chǎn)品屬性的服務。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務主要作用在于減少公共健康風險，類似國防具有明顯的外部性，歸屬于典型的公共產(chǎn)品范疇，應主要由公共部門供給。

公共衛(wèi)生是現(xiàn)代公民應當享有的最基本的公共服務。積極完善農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務，建立以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與醫(yī)院和預防保健機構(gòu)合理分工、密切合作的新式衛(wèi)生服務體系，對于落實預防為主、防治結(jié)合的方針，減輕農(nóng)村居民醫(yī)療費用負擔，優(yōu)化衛(wèi)生服務結(jié)構(gòu)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系意義重大。但我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務十分脆弱，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生保健工作發(fā)展緩慢，例如農(nóng)村居民慢性病發(fā)病率及并發(fā)癥居高不下、健康保健知識貧乏、鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務技術(shù)相對滯后等現(xiàn)實情況對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心提出很大挑戰(zhàn)。 杭州市蕭山區(qū)浦陽鎮(zhèn)作為重點調(diào)查對象，當?shù)厮谡陙硪虻刂埔朔e極加快“美麗鄉(xiāng)村”建設，目前已在衛(wèi)生服務建設上已經(jīng)取得較好成效，對于本次調(diào)研具有直接的優(yōu)勢。本文將分析目前當?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生服務體系的現(xiàn)狀及存在的問題，同時在借鑒國內(nèi)外某些國家偏遠落后地方的科學先進的社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設和實施方面的成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探索可持續(xù)發(fā)展的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務模式的實現(xiàn)途徑和內(nèi)容，以幫助當?shù)卣纬膳c城市社區(qū)衛(wèi)生服務相同、同時又有當?shù)刈陨磬l(xiāng)土特色的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務模式。

一、農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生建設現(xiàn)狀

杭州市蕭山區(qū)浦陽鎮(zhèn)近年來因地制宜積極開展“美麗鄉(xiāng)村”建設，目前已在衛(wèi)生服務建設上取得較好成效，但不可否認其也有不足，農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)仍舊較為薄弱，醫(yī)療服務質(zhì)量與人民需求之間存在較大差距，農(nóng)村衛(wèi)生疾病預防控制能力與提高居民身體健康素質(zhì)的普遍性能力仍有待進一步的提高。在收集數(shù)據(jù)、展開實地調(diào)研以及后續(xù)的數(shù)據(jù)分析、討論研究后，得出蕭山區(qū)浦陽鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務中的不足之處主要如下：

1.物資、設備等硬件設施薄弱，衛(wèi)生資源配置和利用不平衡。對于大多數(shù)農(nóng)村人口而言利用率最高的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)村醫(yī)生，但政策扶持重點仍被放在了縣級，尤其是在硬件設施建設方面。鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生站基礎(chǔ)設施設備落后、數(shù)量不足，藥品短缺、質(zhì)量不高。對部分常見病的治療檢查，目前主要依靠“一計兩器”（即溫度計、聽診器、血壓器），且服務相對而言不夠規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量難以保證。在問卷調(diào)查的過程中，受訪居民不止一次的提到社區(qū)衛(wèi)生服務站目前對他們來說主要的問題就是藥品種類不齊全的問題，表示社區(qū)衛(wèi)生站里藥品質(zhì)量過低、或藥品短缺嚴重，給農(nóng)村居民預防、就醫(yī)以及康復帶來了很大的不便。

2.農(nóng)村公共衛(wèi)生隊伍建設不足，專業(yè)人才匱乏，部分醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)不過硬。當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中從事公共衛(wèi)生專業(yè)的人才很少，其人員多為不能勝任的醫(yī)務人員擔任，村公共衛(wèi)生員多為村醫(yī)兼任，能適應預防保健、醫(yī)療服務需要的人才較少，女性醫(yī)生相對而言更為不足。同時，鄉(xiāng)村衛(wèi)生站尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)總體上缺乏專業(yè)有經(jīng)驗的全科大夫，所需醫(yī)療方面的專業(yè)人才匱乏，許多醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)有待提高。由此，部分醫(yī)生專業(yè)知識水平不過硬、業(yè)務素質(zhì)偏低的現(xiàn)狀，導致社區(qū)居民就診效果低下、彌久不愈，在缺乏合理解釋以及溝通的情況下，極易導致當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生站的信任危機，并致使所在地衛(wèi)生服務機構(gòu)就診率低，甚至無人問津。

3.農(nóng)村開展公共衛(wèi)生工作的氛圍不濃，衛(wèi)生服務重醫(yī)輕防。一方面來說，相關(guān)部門對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務還沒有足夠的認識，未形成工合力，衛(wèi)生法律法規(guī)及衛(wèi)生知識的宣傳教育普及度不高，廣大群眾主體意識不到自身可享受到的權(quán)益內(nèi)容，缺乏相關(guān)的衛(wèi)生服務知識。同時也有居民表示自己向當?shù)匦l(wèi)生服務提出意見建議，但是沒有得到及時反饋或根本沒有反饋的情況，這表明農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)開展公共衛(wèi)生服務氛圍薄弱。另一方面，由于政府投入資金不足，必要的資金補助不到位，部分衛(wèi)生院不得不“以藥補醫(yī)”、“以醫(yī)補防”的形式提供醫(yī)療服務。同時由于開展公共衛(wèi)生工作的氛圍不濃厚，缺少相關(guān)的公共衛(wèi)生事業(yè)管理人員分析居民需求、組織及提供預治未病的活動信息（例如舉辦健康知識講座等），無法保證普通居民了解有關(guān)個人健康日常護理知識方法，提高他們對自身身體健康素質(zhì)的重視程度。

4.農(nóng)村公共衛(wèi)生服務經(jīng)費投入不足，衛(wèi)生院工作人員數(shù)量不足，人口流動性高，積極性不強。根據(jù)國家規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量標準應為每一千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員3.48個人，而當?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生站的數(shù)量明顯無法達到要求。其主要原因，與經(jīng)費投入不足和當?shù)刂鞴懿块T對社區(qū)衛(wèi)生服務重視不夠有關(guān)，缺乏良好人力資源規(guī)劃，使許多社區(qū)衛(wèi)生服務工作無法良好展開。事實上，公共衛(wèi)生投入主要依靠醫(yī)院的收入補償。從2008年開始，每位從事公共衛(wèi)生服務的鄉(xiāng)村醫(yī)生每一年僅享受1200元的補助，同時村衛(wèi)生院承擔大量公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療任務，卻得不到充足的縣財政補償。在經(jīng)費投入不足的情況下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及社區(qū)衛(wèi)生站中從事防保工作人員普遍收入低、待遇差、工作條件簡陋，從而導致所在衛(wèi)生院的工作人員人口流動性高，工作積極性不強。

二、建議與對策

1.政府擴大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療支持，建立健全農(nóng)村公共衛(wèi)生的服務網(wǎng)絡和管理體制，訂立切實可行的農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務補助的經(jīng)濟政策。上級政府按照社區(qū)人員配比適當增減物資設備、衛(wèi)生經(jīng)費等投入，合理完善有關(guān)公共衛(wèi)生與預防保健的補償機制，從政策和法律上確保有限的農(nóng)村衛(wèi)生投入中，有足夠的經(jīng)費被用于公共預防，使預防保健能夠順利開展。同時加強基礎(chǔ)設施建設、加強農(nóng)村合作醫(yī)療宣揚，保障農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。并建立鄉(xiāng)市兩級管理體系，實行逐級負責、縱向管理，由市全面負責農(nóng)村公共衛(wèi)生工作。

2.不斷加大公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才的培養(yǎng)，同時提高工作待遇，吸引優(yōu)秀人才留在社區(qū)。

2.1對在崗醫(yī)療人員進行培訓，力求建設更加優(yōu)秀的全科大夫團隊。規(guī)范農(nóng)村社區(qū)預防保健工作，建立健全農(nóng)村基層衛(wèi)生體系，加強村衛(wèi)生室的基層作用。高要求根據(jù)衛(wèi)生規(guī)劃，執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理，落實好人才規(guī)范化建設，合理布局村衛(wèi)生室。充實和優(yōu)化衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)，加強農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務人員的隊伍建設。吸收醫(yī)學院校的本?？飘厴I(yè)生，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務人員整體素質(zhì)水平，并開展專業(yè)知識培訓，提高在職人員的業(yè)務水平。此外，主管部門嚴格執(zhí)行城市醫(yī)生到農(nóng)村服務的制度，積極開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、衛(wèi)生扶貧等活動。

2.2采用激勵機制和績效考核制度，給予醫(yī)務人員合理的工作待遇，適當提高其工資水平。 社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍中醫(yī)務人員的學歷、職稱都相對城市內(nèi)大中型醫(yī)院的醫(yī)生而言較低，可能無法完全承擔日益加重的社區(qū)衛(wèi)生服務任務。要提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務人才隊伍的素質(zhì)，除了加強培訓、創(chuàng)造條件外，還要給予醫(yī)務人員合理的工作待遇，適當提高其工資水平和補貼待遇。同時還要加強績效考核，完善績效考核的指標體系，考核結(jié)果與個人的工資掛鉤，以此引入競爭機制，工資上不封頂，下不保底，從而充分調(diào)動衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)務人員的危機意識和積極性。引進激勵機制，鼓勵醫(yī)務人員充分發(fā)揮技能，并對部分優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人員實行低職高薪，發(fā)揮他們學科帶頭人作用；鼓勵和支持職工從事科學研究，為醫(yī)務工作者創(chuàng)造進修和攻讀在職研究生機會。同時，要將個人績效考核結(jié)果和獎酬掛鉤，應實行業(yè)務機構(gòu)、管理部門和社區(qū)群眾分級考核制度，使用平時考核與年末考核結(jié)合、服務質(zhì)量考核與服務數(shù)量考核結(jié)合、管理考核與業(yè)務考核結(jié)合、綜合考核與重點考核結(jié)合的方法，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的社區(qū)認可度，通過合理的收入分配方案來提高社區(qū)衛(wèi)生服務數(shù)量和質(zhì)量。

2.3擴寬社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務深度和寬度，促進健康知識普及，完善藥品種類，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量。邀請醫(yī)學專業(yè)的專家教授輪流坐診或者舉辦講座，提高衛(wèi)生服務機構(gòu)的形象和聲譽邀請醫(yī)藥大學或各大醫(yī)院的專家教授，到衛(wèi)生服務機構(gòu)輪流坐診或者舉辦健康講座，加強社區(qū)居民對自我健康管理的認識和了解，同時也促進對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的宣傳，例如邀請名中醫(yī)講解養(yǎng)生之道，落實“不治已病治未病”思想。并為醫(yī)學專業(yè)大學生做好榜樣帶頭作用，鼓勵醫(yī)學生走出醫(yī)院、走進農(nóng)村，擺脫“不愿下鄉(xiāng)就業(yè)”的狹隘思想，樂于涉足社區(qū)，愿意為社區(qū)居民提供綜合性健康服務。

2.4完善藥品種類，提高藥品質(zhì)量。①對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生站的藥品種類進行調(diào)查、分類，以發(fā)現(xiàn)缺失的藥品。 一方面，通過查閱病例和走訪調(diào)查，詢問當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)生了解社區(qū)人常見病和短缺藥品，總結(jié)并且補充病人需要的一些常備藥。另一方面對藥品進行分類（如中藥和西藥），并分別建立內(nèi)部更加系統(tǒng)完備的藥品的類別，以發(fā)現(xiàn)短缺的藥物。②進行藥品計劃申報，社區(qū)根據(jù)自身需要報計劃申購。將常用而短缺的藥物，例如高血壓、低血壓、哮喘病、糖尿病等常見病的藥物，可以在了解當前最新最有效的治療方法和藥品信息后，向上級衛(wèi)生局等相關(guān)部門反映以求得藥品中心的統(tǒng)一采購。③確定社區(qū)衛(wèi)生站專門的藥品監(jiān)督人員，負責監(jiān)督管理藥品，以及時發(fā)現(xiàn)短缺的藥物，補充藥庫。并不斷關(guān)注各大醫(yī)院和國內(nèi)外有效藥物的信息，保證農(nóng)村衛(wèi)生服務站基本藥品的配備齊全。

2.5提供夜診，完善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務內(nèi)容。①實行輪班制度，分為白天醫(yī)療服務和夜間急診，以應對緊急狀況。②完善獎懲制度，對進行加班、夜診等工作的醫(yī)務人員進行額外經(jīng)濟補貼。

2.6普及健康養(yǎng)生知識，破除封建迷信的醫(yī)療方法。在社區(qū)公告板增加健康知識板塊，同時定時舉辦健康宣講活動，尤其是春秋季、換季等病癥高發(fā)期期間，針對不同季節(jié)的流行性疾病，進行宣講知識教育，或者發(fā)放疾病預防或意外突發(fā)情況應急資料，提高居民疾病預防常識，降低疾病發(fā)生率。

2.7收集居民身體健康資料，建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)。 現(xiàn)有基礎(chǔ)上保證程序兼容性和提高程序內(nèi)部完整性，具體設想如下：

①農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理內(nèi)容包含：社區(qū)衛(wèi)生疾病控制管理、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療管理、社區(qū)衛(wèi)生動態(tài)居民健康檔案管理、社區(qū)衛(wèi)生藥品管理、社區(qū)衛(wèi)生財務管理、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療設備檢查結(jié)果管理、社區(qū)衛(wèi)生計劃生育管理、社區(qū)衛(wèi)生健康教育管理。②社區(qū)衛(wèi)生服務信息化管理平臺包括：建立統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務信息管理平臺、機構(gòu)內(nèi)部信息管理平臺、建立可持續(xù)發(fā)展的信息管理平臺。

2.8建立轉(zhuǎn)診綠色通道，及時將無法確診的病人轉(zhuǎn)移至三甲醫(yī)院并申請使其優(yōu)先就診。

2.9當?shù)卣洼^近的醫(yī)學院校確定長期合作，并且鼓勵各高校大學生進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作。大學每年提供一定數(shù)量的醫(yī)學專業(yè)學生到政府所在地的衛(wèi)生院進行志愿服務，以及到當?shù)氐纳鐓^(qū)義務開展醫(yī)療服務、健康宣講會等。當?shù)卣畡t提供給大學生暑期社會實踐或開展實習等實踐活動的機會，給予一定上的物質(zhì)和資金的支持，并且對該學校以學生活動代為宣傳。同時政府也應大力鼓勵醫(yī)大學生當村醫(yī)，鼓勵醫(yī)學生走出醫(yī)院、走近農(nóng)村，擺脫“不愿下鄉(xiāng)就業(yè)”的狹隘思想，樂于涉足社區(qū)，并對具備基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生站工作經(jīng)歷的大學生，對其未來就業(yè)道路給予一定的政策傾斜。以此彌補當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中人手不足、醫(yī)務工作人員人口流動性大的問題，固定在寒、暑假的時候，由大學生和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的醫(yī)務人員根據(jù)每次社區(qū)居民體檢后的身體健康的相關(guān)資料，共同建立病患的健康管理資料，進一步便于建立社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)。并且可以在平時針對廣大社區(qū)居民開展志愿醫(yī)療服務，例如量血壓、把脈、推拿和針灸等活動，年輕的醫(yī)療隊伍也可以以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的名義為社區(qū)不方便行動的居民提供上門服務，更好得為社區(qū)居民服務，進一步增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的形象，提高衛(wèi)生服務機構(gòu)的號召力與公信力。

三、結(jié)語

目前，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展仍存在諸多問題，整體水平較低，但是相較過去來說已有不小的進步，這需要廣大居民持以樂觀積極的態(tài)度，去相信政府、支持政府，經(jīng)過多方共同的努力，有望促進農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務的可持續(xù)化發(fā)展。不僅政府要給予重視、完善相關(guān)政策、加強領(lǐng)導與監(jiān)督管理、加大資金投入、合理配置人力資源；也需要高等醫(yī)學院的教育和支持、培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)學人才、宣傳下鄉(xiāng)就業(yè)、服務廣大人民的觀念；同樣社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)也需要制定相應考核制度和績效標準、提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)務人員各方面待遇、吸引和留住人才、積極擴寬衛(wèi)生服務深度和廣度，提高其在社區(qū)居民中的聲譽，讓居民愿意信任和支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，進而提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的就診率；而醫(yī)療人員本身，也應自覺加強自身素質(zhì)、轉(zhuǎn)變服務意識和態(tài)度、努力提高專業(yè)技術(shù)水平、了解最新藥品信息和治療方法，提高醫(yī)療服務態(tài)度和效果?？偠灾?，只有共同努力，才能建立起一支高素質(zhì)社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍，才能充分提高社區(qū)居民健康水平。在政府、社會、學校、個人各方各面不斷努力下，農(nóng)村衛(wèi)生服務體系有望能夠得到進一步的關(guān)注和完善，廣大農(nóng)村居民的基本生活質(zhì)量和生活水平能得到進一步的提高，最終得以實現(xiàn)“美麗鄉(xiāng)村”，實現(xiàn)全面建設小康社會的戰(zhàn)略目標。

參考文獻：

[1]陳麗.落實基本公共衛(wèi)生服務均等化策略研究[D]. 華中科技大學 2012.

[2]鄧迎翔.農(nóng)村基層衛(wèi)生服務體系建設研究[D]. 中南大學 2012.

[3]劉鈺曦，袁兆康.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務存在的問題與對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（1）：25-26.

[4]劉瑋瑋，賈洪波.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展對策研究[J]. 中國初級衛(wèi)生保健.2011，26（6）：16-18 .

[5]呂軍城.我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀及優(yōu)化對策[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，2：128-129.

[6] Postgraduate Medical Council of NSW.Community and Rural terms for Junior Doetors in Austealia-A National Review.ISBN034734069.2002，1-88.

[7] HoreT，CosterG，BillsJ.Is the PRIME（Primary ResPonse In Medical Emergeneies）seheme accePtable to rural general Practitioners in New zealand？New Zealand Medical Joumal 2003；116：U420.

作者簡介：嚴傲霜，（1994—），女，浙江中醫(yī)藥大學公共事業(yè)管理專業(yè)。吳美珍，（1972—），女，浙江中醫(yī)藥大學人文社科學院副教授，研究方向公共事業(yè)管理。