“三醫(yī)”聯(lián)動綜合改革發(fā)展研究

摘 要：當前社會存在“看病難，看病貴”的現(xiàn)象以及各政府對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個市場主體難以進行很好協(xié)調，公立醫(yī)療機構產(chǎn)權改革、醫(yī)保費用控制和藥品價格改革等文章成果都針對其中某一方面，對準聯(lián)動改革的研究成果比較少，本文以“三醫(yī)”（“醫(yī)療”、“醫(yī)保”和“醫(yī)藥”）聯(lián)動改革為主要研究對象，通過對之前政府主管部門難以聯(lián)動的原因進行分析，提出促使“三醫(yī)”聯(lián)動相互協(xié)調，打破界限，共同實現(xiàn)老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，價格合理的綜合改革措施。

關鍵詞： “三醫(yī)”聯(lián)動 綜合改革 機制

一、“三醫(yī)”聯(lián)動的現(xiàn)狀和問題

1.三醫(yī)”聯(lián)動現(xiàn)狀。1985年以前，我國的醫(yī)療體制保持穩(wěn)定狀態(tài)，醫(yī)療費用較低，醫(yī)保覆蓋面較廣，正是由于過低的費用加大了政府的壓力，政府分別從醫(yī)療機構改革和藥品生產(chǎn)體制改革著手，有了較大改善，同時也提高了醫(yī)療服務人員的積極性，滿足了人們日益增長的醫(yī)療需求。1985年以后，醫(yī)藥、醫(yī)療方面的生產(chǎn)和流通，開始依照市場模式運營，市場被投資者看好，生產(chǎn)企業(yè)高速發(fā)展，流通環(huán)節(jié)增加，藥品價格上漲，醫(yī)療保障制度的改革缺乏整體性。醫(yī)藥生產(chǎn)流通的市場模式為醫(yī)院和醫(yī)生追求利益創(chuàng)造了條件。2000年以后，政府意識到了問題，但是由于沒有好的政策，所以政府沒有作為，醫(yī)療改革從實質上步入的營利性階段。因此，綜合分析目前現(xiàn)狀，可以看出，之前的改革是孤立的，衛(wèi)生各相關部門缺乏統(tǒng)一協(xié)調，各自以自我為中心，忽視了其它部門的作用，不考慮后果，最終導致一個部門也不能夠實現(xiàn)改革目標。

2.三醫(yī)”聯(lián)動的問題。第一，正是這些孤立的行為政策使醫(yī)療改革陷入了困境。在當前社會下，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應該是一個涉及多方面的、綜合的系統(tǒng)改革，任務復雜且聯(lián)系密切，醫(yī)療衛(wèi)生改革不能各自為營，更不能“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。第二，醫(yī)療子系統(tǒng)的問題。醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展緩慢，導致看病難，從世界范圍來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生總體規(guī)模還是比較落后的，由于我國老齡化的加深，醫(yī)療衛(wèi)生需求卻在增長。20多年的改革明顯沒有使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提高，反而使矛盾日益凸顯，而且醫(yī)療機構逐漸演化成了“醫(yī)療企業(yè)”，隨著改革的實施，醫(yī)療機構以營利為目的的苗頭也明顯上升。第三，醫(yī)保子系統(tǒng)的問題。我國是實行社會醫(yī)保的國家，醫(yī)保是由社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險構成。醫(yī)保的覆蓋率有提高可作用依然難以保障。城鎮(zhèn)公民基本醫(yī)保基金以收定支，結余累計資金過多，難以發(fā)揮共同救濟的作用，農村合作醫(yī)療保險的參合率也較低。

第四，醫(yī)藥子系統(tǒng)的問題。醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)小而多、竟爭力弱，多年的孤立改革還使我國醫(yī)藥流通機構趨向了不正常的競爭方式。藥物競爭的對象是醫(yī)院和醫(yī)生，即使是再普通的物品也成為了競爭商品，其中的回扣，折扣都體現(xiàn)在藥品的價格上，因此，出現(xiàn)看病貴的現(xiàn)象。

二、“三醫(yī)”聯(lián)動改革難實現(xiàn)的原因

從系統(tǒng)角度來看原因很多，醫(yī)療需求的增長，人口老齡化趨勢的加快、疾病的變化等都對醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)生了不利影響，但從總體來說，還是由于政府責任缺失、組織系統(tǒng)分散和三醫(yī)惡性循環(huán)機制造成的。

第一，政府責任的缺失。政府資金投入的縮減導致居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔加重。過去30年政府衛(wèi)生支出預算的絕對數(shù)每年都在上升，但占衛(wèi)生總費用的比重卻在下降，政府預算投入相對是減少的，在衛(wèi)生總費用額中，政府支出所占份額一直低于個人支出，換句話說，個人承擔的醫(yī)療衛(wèi)生總費用大于政府的貢獻。

第二，組織系統(tǒng)分散。近些年來，為適應社會主義市場經(jīng)濟體的發(fā)展態(tài)勢，市場作用不斷增強，三醫(yī)系統(tǒng)組織體系和職能作用也在不停的調整，但因為多種因素共同制約，存在問題較多，而且與三醫(yī)系統(tǒng)有關的主體較多，而這些部門都管理著相似的機構，管理醫(yī)療保障部門的相對較少，管理主體冗雜，能力受限，目標不明確，協(xié)調難度大。

第三，三醫(yī)惡性循環(huán)機制。醫(yī)保管理部、醫(yī)療機構和藥品流通機構是三醫(yī)系統(tǒng)的主要機構。三醫(yī)系統(tǒng)的服務對象即病人，也是資源的提供者。當前的模式是病者到醫(yī)療機構說明需求后，醫(yī)療機構和藥品流通機構運用醫(yī)務人員特有的信息，通過過多醫(yī)療獲取不正常利潤，而醫(yī)保管理部門為平衡收支，轉向患者，降低他們保障能力。結果是病者醫(yī)藥負擔加重，醫(yī)療效果不好。時間久了，病者的滿意度越來越低，醫(yī)療機構的誠信度越來越差，醫(yī)保的保障能力越來越弱，病人越來越感到看病貴，人民大眾對我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)越來越失去信心。

三、如何使“三醫(yī)”聯(lián)動改革更好發(fā)揮作用

要想很好的推行三醫(yī)聯(lián)動改革，必須在改革目標、部門組織和運行機制上共同協(xié)調，統(tǒng)籌兼顧，否則依然會起到換湯不換藥的效果。

第一，增加政府投入。醫(yī)療保障能力必須強壯起來，加強監(jiān)督的力量，針對醫(yī)療機構的運營機制進行改革，使得醫(yī)療機構只能通過提高醫(yī)療品質和服務質量來獲取經(jīng)濟效益。在醫(yī)保支付制度引導下，醫(yī)療機構運行機制約束下，醫(yī)療機構就能改變其追求營利，以病者身體健康為中心的運營模式，在這種情況下，醫(yī)療機構會帶動藥品流通機構走向正常競爭軌道，也能起到鞭策醫(yī)療機構降低費用，提高醫(yī)保的保障能力。

第二，組織是系統(tǒng)良性運行的支撐條件。三醫(yī)聯(lián)動組織體系包括改革的領導機構、執(zhí)行機構和監(jiān)督機構以及各自職責分工。為具有較強的執(zhí)行力度，組織聯(lián)動要解決在統(tǒng)一目標和戰(zhàn)略部署下，系統(tǒng)各主體間的隸屬指令關系，要完善三醫(yī)系統(tǒng)聯(lián)動的目標和戰(zhàn)略的實現(xiàn)，也還必須疏通三醫(yī)聯(lián)動的機制聯(lián)動。

第三，機制是系統(tǒng)中元素為實現(xiàn)目標而創(chuàng)造的肌理。盡管三醫(yī)聯(lián)動是由政府主導，可最終的成果要惠及公眾，而聯(lián)動改革的主體是政府、醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、藥品生產(chǎn)監(jiān)督部門、醫(yī)保管理部門、藥品生產(chǎn)流通機構。涉及較為廣泛，至少完善以下幾個方面的機制才能保證其成功。建立科學民主的決策機制；完善人民大眾監(jiān)督、行政方面的監(jiān)督和第三方監(jiān)督的監(jiān)督體系，對三醫(yī)聯(lián)動的客觀評價也必須有。患者醫(yī)療負擔是否減輕，患者滿意度、社會各界滿意度，都要通過客觀的機制做出回應，也可以為后續(xù)改革提供借鑒。

總之，通過這些措施，在“三醫(yī)”聯(lián)動綜合改革下，我們要達到醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保三駕馬車并駕齊驅，共同發(fā)揮作用，逐步改掉之前的詬病，完善醫(yī)藥醫(yī)療醫(yī)保，造福人民大眾，實現(xiàn)老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)，看病方便，藥價合理的和諧社會。

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