關節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定治療急性兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

[摘要] 目的 選取該院探討關節(jié)鏡下實施規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術治療急性兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的臨床療效。方法 2011年3月— 2015年3月收治的關節(jié)鏡下膝關節(jié)前內(nèi)、外側(cè)及輔助正中入路，采用“8”字法縫線固定治療急性兒童膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的22例患者進行回顧性分析， 術后隨訪2年（14～32個月，平均26個月），對其進行臨床評價，包括前抽屜試驗、Lachman試驗評價膝關節(jié)穩(wěn)定性，根據(jù)Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分來術后評價膝關節(jié)功能，術后骨折部位X線及CT評價骨折復位愈合情況。 結(jié)果 術后3個月 X 線及CT片示骨折均為解剖復位或近解剖復位，均達到骨性愈合。患者前抽屜試驗Lachman試驗及均為陰性，術后膝關節(jié)Lysholm評分（86～96分）（94.7±3.3）分、IKDC評分為（72.2～94.1分）（84.6±3.2）分，Tegner評分7～9分（8.35±1.4）分，較術前差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。體檢步態(tài)均正常，測量雙小腿長度差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 關節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術治療急性兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折療效確切、創(chuàng)傷小、固定可靠、膝關節(jié)活動度及功能好，不影響兒童生長發(fā)育。

[關鍵詞] 兒童；前交叉韌帶；撕脫骨折；縫線；關節(jié)鏡；骨折固定術；脛骨

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（b）-0047-04

[Abstract] Objective To study the treatment efficiency and function recovery of acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures under arthroscopic with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference in children. Methods From March 2011 to March 2015 ，a retrospective analysis was conducted on 22 children patients with anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture who were treated arthroscopic used anterolateral、anteromedial、and median portals with figure-of-eight suture fixation without epiphyseal interference.The average follow-up for more than two years（range 14 to 32 months，mean 26 months）.The follow-up assessment included anterior drawer test、Lachman test、Lysholm、IKDC knees core and the radiological evaluation. Results Fractures were united within 3 months after opemtion in all cases.The knee function was good.The results of anterior drawer test、Lachman test were negative.Postoperatively，the Lysholm knee score was （94.7±3.3）points（86～96）points，the IKDC knee score was （84.6±3.2）points（72.2～94.1）points，the Tegner knee score was 7～9（8.35±1.4）points. The difference was statistically significant （P < 0.01）. There was no significant difference in the length of the double leg between the physical examination and the normal gait. Conclusion The arthroscopic figure-of-eight fixation for acute anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures in children using suture sisminimally invasive 、 convenient with satisfactory reduction and fixation、without affect children's growth and development、which can benefit the posoperative rehabilitation.

[Key words] Children；Anterior cruciate ligament；Avulsion fractures；Sutures；Arthroscopic；Fracture fixation；Tibial

隨著運動傷、交通傷的不斷增多，兒童ACL脛骨止點骨折在兒童膝關節(jié)損傷中較為常見，8～13歲為高發(fā)期[1]。由于兒童ACL脛骨止點骨折位于膝關節(jié)內(nèi)，骨折后若治療不當可引起骨折部位不愈合及ACL松弛，嚴重時可出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定，甚至一起膝關節(jié)內(nèi)主要結(jié)構的損傷，導致膝關節(jié)功能障礙，給患者工作和生活帶來極大的困擾[2]。因此，采取適當?shù)闹委煼椒▽τ讷@得良好的效果具有重要的臨床意義。近年來關節(jié)鏡技術得到了極大的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的切開內(nèi)固定術正逐漸被關節(jié)鏡下復位固定所替代。兒童處在生長發(fā)育期，如何在關節(jié)鏡下固定撕脫骨塊的同時，避免脛骨骨骺損傷，采用的方法不一。自2011年3月—2015年3月期間該院采用關節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定術治療22例兒童急性前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折患兒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的22例急性膝關節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患兒為研究對象，其中男13例，女9例，年齡在7～16歲之間，平均年齡為11.5歲；手術時間為傷后 7～17 d，平均 6 d。受傷原因：摔傷14例，運動傷5例，車禍傷3例；其中5例患兒合并半月板損傷，3例患兒合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，合并后外側(cè)脛骨平臺骨折1例。術前均行X線、CT及三維重建、MRI檢查證實骨折存在。合并傷在關節(jié)鏡下同時進行修復。

1.2 手術方法

所有患兒均根據(jù)情況實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或者用全身麻醉。所有患兒取平臥位后在大腿根部使用下肢止血帶。之后由標準前外側(cè)入路的置入關節(jié)鏡鏡頭， 并通過標準前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械。按一定順序仔細檢查整個關節(jié)，若發(fā)現(xiàn)合并傷進行適當治療。使用刨刀清理骨折周圍滑膜組織、淤血塊、游離骨折片，及嵌夾于骨折端的軟組織，直至完全顯露骨折塊和骨床。用刨刀將骨折塊輕微新鮮化，并使用打磨頭加深骨床。用鈍頭將骨塊及韌帶進行預復位并檢查ACL額張力，若發(fā)現(xiàn)ACL張力松弛減弱，可深挖脛骨床恢復韌帶張力，加深骨床時注意不要損傷到骨骺。從前內(nèi)側(cè)進入關節(jié)鏡進行監(jiān)控，使用硬膜外穿刺針折彎從膝關節(jié)前外側(cè)人路插入，緩慢從前交叉韌帶的后方繞到韌帶的對側(cè)，增加正中入路，用抓線器將穿刺針里的PDS線牽出。將2根強生Orthocord縫線從前交叉韌帶后方拉出，并從前交叉韌帶前方做一交叉。用細針頭在骨塊內(nèi)、外側(cè)緣先行定位，位置滿意后做2個下方的人路分別叫做前外下和前內(nèi)下入路。從膝橫韌帶下方將交叉的Orthocord縫線拉出，持續(xù)牽拉縫線，術者不斷調(diào)整縫線位置直至使骨折復位滿意，伸屈膝關節(jié)檢查骨塊有無分離。骨塊位置滿意后伸直膝關節(jié)。

在脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠方橫穿脛骨前嵴鉆1個骨洞，同時兩側(cè)各做一小切口，用抓線鉗將兩根線尾拉出，將外側(cè)縫線通過骨洞拉出，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作長約2 cm的切口，植入門型釘，將縫線穿過門型釘，膝關節(jié)接近伸直位，收緊縫線兩端打結(jié)固定。鏡下見骨折復位滿意，前交叉韌帶張力良好，做前抽屜實驗陰性。

1.3 術后功能鍛煉

下肢棉腿加壓包扎2 d，麻醉過后即進行直腿抬高及股四頭肌功能鍛煉，術后2～6周開始逐漸加強膝關節(jié)活動強度，術后第3周開始進行本體感受器訓練。3周后使用下肢支具膝關節(jié)完全伸直位可以下地負重，除行走外不使用支具。術后6周予拆除支具并逐漸開始各種靈活性訓練。

1.4 功能評估

術后定期隨訪，行骨折部位CT檢查了解骨折復位及愈合情況，評價膝關節(jié)穩(wěn)定性、伸屈活動度及雙側(cè)小腿長度。 主觀功能評分：患者術前、術后進行Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分評價膝關節(jié)功能。影像學評估：X線、CT檢查用于判斷骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計方法

患者術前、術后的膝關節(jié)穩(wěn)定性以及主觀功能評分包括 Lysholm評分、IKDC評分及Tegner評分評價膝關節(jié)功能，采用 Student t檢驗進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

該組患兒術后無1例出現(xiàn)傷口及關節(jié)感染；無1例出現(xiàn)皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合。住院時間 6～14 d，平均 11 d。術后隨訪14～32 個月。術后6周時，22例患兒骨折均達臨床骨愈合，未出現(xiàn)骨折移位發(fā)生；術后3個月時未發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)松弛或不穩(wěn)定，所有患兒伸膝功能正常，屈膝活動恢復了與健側(cè)相同的活動度，雙側(cè)小腿等長；患者術前、術后Lysholm評分分別為（43.4±7.8）分（36～46分）、（94.7±3.3）分、（86～96分）；IKDC評分為（50.0±5.2）分（30～56.5分）、（84.6±3.2）分（72.2～94.1分）；Tegner評分為3～5分（4.21±1.4）分、7～9分（8.35±1.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

3 討論

膝關節(jié)ACL起于髁間窩外側(cè)壁“住院醫(yī)師嵴”后方，向前下走形，止于脛骨髁間嵴前方。ACL脛骨止點撕脫骨折為特殊類型ACL損傷，成人ACL脛骨止點區(qū)域骨化完全，實質(zhì)部斷裂較撕脫骨折發(fā)生率高。與之相反，兒童未成熟骨骺比較薄弱[3]，強度小于前交叉韌帶組織，當脛骨發(fā)生暴力內(nèi)旋而股骨外旋時前交叉韌帶張力迅速增加，脛骨止點處極容易形成撕脫性骨折。相對于成人來說，兒童ACL脛骨止點骨折有其自身特點，通常其致傷暴力較小，合并膝關節(jié)內(nèi)其他結(jié)構損傷較少，預后較好[4]。另外，兒童正處于生長發(fā)育的關鍵時期，其膝關節(jié)周圍存在骨骺，具有巨大的生長潛力，研究表明其生長潛力占整個下肢生長潛力的70%，選擇手術內(nèi)固定治療時有損傷脛骨近端骺板，造成骺板早閉，影響兒童生長發(fā)育的風險。此外，兒童軟骨大塊撕脫X線片時可出現(xiàn)陰性或僅顯示很小骨塊影，容易出現(xiàn)漏診，因此對于診斷不清的患者需行MRI檢查防止漏診。

ACL脛骨止點撕脫骨折可分型分為4型，其中II型以上骨折移位明顯，且膝關節(jié)軟組織（多為外側(cè)半月板前角或膝橫韌帶）往往嵌入骨折塊下，阻礙復位，導致骨折不愈合；同時骨折塊存在撞擊髁間窩造成損傷的可能，繼發(fā)關節(jié)退變及半月板損傷等并發(fā)癥，關節(jié)功能受損；另外，保守治療4～6周膝關節(jié)制動往往造成關節(jié)僵硬及肌肉萎縮，因此，多數(shù)學者主張II型以上ACL脛骨止點撕脫骨折首選手術治療[4-5]。

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，目前關節(jié)開放手術復位固定以及很少應用。關節(jié)鏡手術優(yōu)勢明顯，創(chuàng)傷小，恢復快，骨折復位可靠，在鏡下可進一步判斷撕脫骨折塊情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理關節(jié)內(nèi)合并傷，成為ACL脛骨止點撕脫骨折治療的主要方法[6]。如前所述，與成人損傷不同，兒童膝關節(jié)周圍存在骨骺，一旦出現(xiàn)兒童骺板早閉，后果嚴重。研究表明，創(chuàng)傷是引起骺板早閉損傷的主要原因，尤其是貫穿傷極易破壞血液循環(huán)，而骨折兩端的血運重建可通過受損的裂隙相互吻合，破壞的骨組織在裂隙周圍可以獲得豐富的血液供應從而為新生骨組織生長提供豐富的血壓供應，最終引起關節(jié)畸形及脛骨有效長度的損失，對于兒童正常的生長發(fā)育造成巨大的損傷。目前關節(jié)鏡下治療兒童ACL脛骨止點撕脫骨折通常有兩種方法，一種是經(jīng)脛骨隧道縫線固定治療術，即經(jīng)脛骨髁部的骨隧道引入縫合線捆扎已復位的骨折塊，在關節(jié)內(nèi)完成固定，常用的縫線包括可吸收縫線、PDS線等；另一種是空心螺釘固定法，克氏針打入關節(jié)內(nèi)骨折塊，沿導針引入空心螺釘固定骨折塊。不論何種固定方式，目的均為復位固定骨折，避免脛骨骨骺損傷。

Ahn和Yoo[7]報告5例兒童采用縫線穿過骨隧道固定術治療后平均隨訪50個月后獲得了良好的臨床效果，但并沒有探討不可吸收線固定對生長的干擾程度和影響。王琪等[8]通過對19例ACL脛骨止點撕脫性骨折患兒行關節(jié)鏡下經(jīng)脛骨縫線套扎方法治療，術后隨訪證實該方法能夠?qū)崿F(xiàn)骨折塊的有效復位、牢固固定以及骨折愈合。徐萬龍等[9]對15例骺板未閉的患兒置入空心釘后平均5年隨訪所有患兒取得優(yōu)良效果，Doral等[10]報道有10例Ⅱ型或Ⅲ型骨折兒童經(jīng)螺釘治療后取得優(yōu)良效果，無骨折不愈合，但均未述及有無干擾生長現(xiàn)象。不過，該研究認為上訴兩種方法均穿透骺板，對兒童骨骺生長有潛在損傷的可能，需進一步隨訪觀察。而在手術中，縫線經(jīng)膝橫韌帶下方從皮下走行完全不經(jīng)過骨骺，然后用門型釘固定在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。此種術式完全規(guī)避了骨骺，使兒童生長抑制的可能性為零，且術后隨訪22例患兒骨折均愈合，功能恢復良好。

關節(jié)鏡下規(guī)避骺板“8”字法縫線固定法治療急性兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折臨床效果可靠，創(chuàng)傷小，手術操作簡單，術后康復快，完全避免患兒生長抑制，療效肯定，但該研究納入病例數(shù)較少，隨訪時間有限，有待進一步的研究。

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（收稿日期：2016-07-16）