四川省第四人民醫院：“社區糖管家”開啟糖尿病管理新模式

王建宏

4月7日，世界衛生日。今年的主題是“打敗糖尿病”。

世界衛生組織呼吁國際社會采取行動遏制糖尿病患者人數的增加。 數據顯示，2014年全球共有糖尿病患者4.22億人，約占全球人口的8.5%，而1980年這一數字僅為1.08億，約占全球人口的4.7%。大多數糖尿病患者生活在發展中國家。

世衛統計，中國2型糖尿病發病率在過去數十年中呈“爆炸式”增長，1980年只有不到5%的中國男性患有糖尿病，而目前這一比例超過了10%。統計顯示，在中國全部成年人口中，已有近10%糖尿病患者。稱中國在已有的1.1億糖尿病患者的基礎上，有5億以上處于糖尿病前期的成年人，也就是說，中國有近一半的人口處在糖尿病的陰影之下！世衛官員指出，中國糖尿病發病率正呈“爆炸式”增長。

四川600萬患者2/3不自知

調查顯示，我國的糖尿病患者人數已居世界首位，成人糖尿病患病率高達11.6%，其中新診斷的糖尿病患者占8.1%，而四川省的糖尿病患者估計在600萬人左右。

據四川省衛計委公布的《四川省人群健康狀況及重點疾病報告》顯示，2013年，四川省18歲及以上居民糖尿病患病率為10.3%，其中男性、女性均為10.3%；城鎮和鄉村分別為13.6%和8.9%。糖尿病患病率呈隨年齡增長而升高的趨勢。四川省18歲及以上居民糖尿病知曉率為35.2%，其中男性、女性分別為31.7%、38.8%；城鎮和鄉村分別為49.9%、25.6%。

四川省疾控中心慢性病防治研究所所長鄧穎說，四川省的糖尿病人群呈現出快速和年輕化的趨勢，過去糖尿病患者大多為60歲以上的老人，現在新發現的患者中有不少是30歲左右的年輕人，肥胖是最主要的原因。同時，在全省600萬左右的患者中，已知的患病人數僅為200萬左右，還有400萬患病人群自己并不知曉，這也為糖尿病的防控帶來困難。

糖尿病分級診療在社區就能看

國家衛計委提出“ 糖尿病要早預防，分級診療幫您忙”。如何在分級診療下建設慢病管理體系？四川大學華西醫院內分泌科趙鐵耘教授分析，面對龐大的糖尿病患者人群，醫療機構面臨相當大的壓力?！熬湍萌A西醫院來說，內分泌科的幾位專家隨時都在超負荷工作?？梢哉f，只依靠幾家大型醫院是完全不能解決問題的，因此將糖尿病的預防和治療與分級診療制度結合起來，是當前切實可行的一條必由之路?！壁w鐵耘認為，根據糖尿病患者病情的輕重緩急而引導他們去不同級別的醫院就診，不僅可以提高效率，還能節約很多費用。

在互聯網發展如火如荼的今天，四川省第四人民醫院探索智慧醫療建設，借助互聯網技術為民眾提供充分、便捷、及時的醫療服務，以應對中國社會老齡化所帶來的慢病診療、管理等挑戰。

4月7日，四川省第四人民醫院在這個特殊日子里主辦了一場以“分級診療下三級慢病管理體系建設暨社區糖管家服務的專題交流會”。四川省第四人民醫院在四川大學華西醫院指導下，聯合社區衛生服務中心共同探索的糖尿病管理新模式——社區糖管家。糖管家是在引進的臺灣糖尿病管理模式基礎上結合四川慢病患者情況，經過修訂和調整，加入互聯網的方式，制定的針對糖尿病的單病種個案管理，即社區糖管家是由四川省第四人民醫院專科醫生、社區全科醫生、糖尿病個案管理師通過面訪與信息化相結合的方式（線上、線下相結合）共同對患者進行全程管理。

“目前已正式合作的社區有督院社區、獅子山社區、柳江社區、晉陽社區、紅牌樓社區、蘇坡社區衛生服務中心。接下來‘社區糖管家將在成都多個社區衛生服務中心進行推行普及，各社區的糖尿病等慢病患者可就近、優先選擇社區醫院就診?！彼拇ㄊ〉谒娜嗣襻t院健康管理中心楊毅在接受記者采訪時如是說。

這是對國家衛計委發布的《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》的一次有效嘗試，也標志著四川優質醫療資源的積極融合；是對上下聯動分級診療服務能力的一次全面升級，也是對川內創新醫聯體和三級慢病管理體系建設的有效探索，同時在“社區糖管家”糖尿病個案管理體系運行的過程中，實現了“互聯網+分級診療”的重大創新，為分級診療與三級慢病管理體系建設的最終實現奠定良好的開局。

四川與全國一樣，慢性病患病率已成“井噴“態勢，防治形勢十分嚴峻，據2015年初步估計，目前全省有高血壓病人1600多萬，糖尿病人618萬。趙鐵耘教授也指出，糖尿病已成為群眾健康重要的公共衛生問題之一。有效的管理糖尿病的發展以及對高危人群進行防控，有著非常重要的意義，希望引起大家重視。 “社區糖管家”就是在這樣的背景下，應運而生。它是一套綜合性、一體化的病程干預和管理機制。通過上下級醫院聯動的診療協作平臺、多角度的測評、個性化的指導和健康教育，從而提高慢病患者的生活質量，同時降低治療支出。獅子山社區衛生服務中心主任劉齊榮說：“用互聯網+慢病管理的方式可以讓三級綜合醫院的優質資源真正下沉社區，這種聯合管理方式既為糖尿病患者提供了方便又保證了管理質量，同時能真正實現分級診療?！?/p>

四川省第四人民醫院的慢性病三級管理模式經過前期的試點，患者反饋良好，管控效果明顯。現場一位接受了糖管家試點管理的大爺也表示：“以前都是嚴重了去醫院，平時沒人管，現在不僅有專業醫生來管理、調藥，還有專業的人員指導飲食、運動，自己有不清楚的在社區就可以通過遠程會診系統找到專家咨詢，感覺很放心也很省心?！?