筋骨并重理論在骨折康復中的應用思考

董青青 趙勇 張寬

關鍵詞：骨折康復；筋骨并重；功能恢復

中圖分類號：R272.968.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0107-02

骨傷的治療無論手術(shù)還是非手術(shù)，其目的就是要最大限度恢復其功能。但目前多數(shù)骨科治療方法僅能為功能恢復創(chuàng)造條件，要想達到最終目的還要積極地進行康復訓練[1]。康復作為骨折治療中必不可少的一部分，以“筋骨”為著眼點，以恢復軀體關節(jié)功能為最終目的，有其自身理論特色。筋骨在骨傷科中的辨證應用由來已久，可追溯到《內(nèi)經(jīng)》，“筋骨并重”理念的明確并將其作為骨折治療原則，則是由中西醫(yī)結(jié)合骨傷學創(chuàng)始人尚天裕教授總結(jié)提出，隨后在臨床不斷被擴展應用。筋骨并重的理論亦適用于骨折康復醫(yī)學，但有其自身特色。

1 筋骨并重理論溯源

早在《內(nèi)經(jīng)》就有關于筋與骨的論述，如“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”等，為后世骨傷科發(fā)展奠定了理論基礎。我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》首論治傷14個步驟，除著眼于各種整骨手法，亦重視筋肉及功能的調(diào)理，如“凡曲轉(zhuǎn)，如手腕、腳凹、手指之類，要轉(zhuǎn)動，用藥貼，將絹片包之。后時時運動，蓋屈則得伸，得伸則不能屈，或屈或伸，時時為之方可”及“除痕方，欲傷后瘡愈無痕，用此”等。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云：“夫手法者，為兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”明確提出不僅應使骨結(jié)構(gòu)復位，筋亦需歸槽的手法理念。

尚天裕教授首次總結(jié)提出“筋骨并重”的骨折治療理念[2]，并將其作為治療骨折的4項基本原則之一，貫穿整個骨折臨床治療中。其核心內(nèi)容包括：①筋骨

并重的內(nèi)涵為骨折愈合和功能恢復并進。“筋與骨”是骨折治療中的4對基本矛盾之一，治療中，雙方相互矛盾，又相互依存。因此，骨折斷端的愈合與以筋為動力系統(tǒng)的軀體功能的恢復同等重要。②筋骨并重含有骨與軟組織并重的涵義。復位、固定、功能鍛煉和內(nèi)外用藥是處理骨折的4項基本步驟，早期無損傷（或少損傷）的正確復位則是復位的基本原則。不增加局部損傷面的骨與軟組織并重的骨折復位思想亦是現(xiàn)代骨折治療中微創(chuàng)理念的雛形。③“骨肉相連，筋能束骨”是筋骨并重的中醫(yī)理論依據(jù)。骨折的整復和固定需要施加一定的外力，而其依據(jù)是肢體本身的內(nèi)在固定力，即骨折部位骨膜、肌肉等軟組織馬韁繩的牽拉作用，至于適當?shù)募∪馐湛s活動所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，更是維持固定、矯正殘余移位的主要因素。

因此，功能活動不僅是骨折治療的目的，也是維持固定促使骨折愈合的重要手段，即“骨肉相連，筋能束骨”。

2 骨折康復視角下筋骨并重理論應用思考

2.1 筋骨的內(nèi)涵及關系

2.1.1 結(jié)構(gòu) 骨包括骨骼、關節(jié)，此無爭議。筋的含義較為模糊，在中醫(yī)骨折康復中，筋可指骨骼肌、韌帶、關節(jié)囊及其相關血管神經(jīng)等骨周圍一切軟組織的總稱。骨為筋提供附著點與著力點，筋為骨提供連接與動力，“以骨為支架，以筋為聯(lián)結(jié)”，二者相互影響，傷筋可至骨，骨病必傷筋。

2.1.2 功能 筋骨是結(jié)構(gòu)基礎，軀體的動靜則是筋骨的功能體現(xiàn)。軀體的動靜是指骨與骨骼肌的運動狀態(tài)，也是人體運動系統(tǒng)的基本功能。動，可分為主動運動和被動運動。其中主動運動包含隨意運動、助力運動和抗阻運動，是指骨骼肌的等張、等長及等速3種運動形態(tài)，在人體可表現(xiàn)為軀體關節(jié)的運動和人體靜態(tài)環(huán)境下的姿勢控制，有全身運動和局部運動之分；被動運動是指被動功能訓練。靜，是指骨骼肌松弛狀態(tài)下的靜態(tài)平衡。動是絕對的，靜是相對的。

2.2 骨折康復過程中筋骨并重理論的辨證應用

骨科康復治療和臨床治療是并列的，而不是臨床治療的延續(xù)部分，同樣強調(diào)早期進行，以保證好的效果[3]。甚至有學者認為，急性期開始的所有醫(yī)療內(nèi)容，都含有康復的意義[4]。因此，康復必須從早期開始，開始越早功能恢復的效果就越好。在治療骨折過程中，整復中就有固定，固定后就可開始活動，在活動中骨折還可繼續(xù)自動整復[2]。由此可知，復位、制動、功能鍛煉不僅有治療意義，也有康復涵義，不僅是時間上治療階段逐步延伸的遞進關系，也是空間上治療方法相互揉合的并列關系。在骨折康復中，“筋骨并重”是骨折后筋與骨結(jié)構(gòu)恢復和功能恢復齊頭并進的辯證關系，從骨折復位開始，就需要將筋骨并重的康復理念深入其中，并明確各階段主次矛盾。

2.2.1 骨折復位階段：正骨順筋，筋骨并重 此期筋骨結(jié)構(gòu)復位是康復基礎。患者骨折后，骨動筋錯，需借助各種復位手法使骨歸位、筋復槽，并盡可能減少筋的二次損傷。復位可分為急性復位和慢性復位。急性復位即常規(guī)的手法、手術(shù)一次性完整復位，需借助筋的內(nèi)在牽拉力快速復位；慢性復位即整復和制動相結(jié)合的復位，如屈曲型單純性胸腰椎壓縮骨折的墊枕復位法，需借助筋的肌肉夾板作用慢性復位。因此，復位方法的不同，筋的作用亦不同，需區(qū)別對待。

2.2.2 骨折制動階段：定骨調(diào)筋，以骨為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對不穩(wěn)，保持骨折斷端相對穩(wěn)定，調(diào)理損傷的筋骨結(jié)構(gòu)，盡量維持功能為康復著眼點。優(yōu)化的結(jié)構(gòu)決定優(yōu)化功能，功能亦可反作用于結(jié)構(gòu)。有研究表明，橈骨遠端骨折復位后橈骨高度、掌傾角、尺傾角與腕關節(jié)功能恢復程度呈正相關，其相關系數(shù)分別為0.88、0.76、0.28（P<0.05）；但當骨折復位治療后橈骨高>6.0 mm、掌傾角>5°、尺偏角>18°時，自測腕關節(jié)功能優(yōu)良率仍然較高[5]。因此，結(jié)構(gòu)的愈合是本階段的重心，但適當?shù)募∪饣顒佑挚纱龠M筋骨愈合。本期以靜為主，以動為輔，以調(diào)養(yǎng)為主，以調(diào)理為輔。在不影響骨折穩(wěn)定情況下，復位后患者即可開始主動做患處肌肉等長舒縮活動，并可在醫(yī)生指導下逐步活動骨折部位上下關節(jié)，亦可由醫(yī)師根據(jù)治療情況行骨折局部理筋治療，從而改善骨折局部及全身的血液循環(huán)，調(diào)理筋對骨的牽拉、約束作用，達到調(diào)節(jié)并維持骨折復位、防止肌肉萎縮粘連及骨折延遲愈合和不愈合的目的。如江氏等[6]發(fā)現(xiàn)“定骨舒筋”法，即用一定的手法固定骨折斷端，保持骨折不出現(xiàn)移位或再折的前提下進行關節(jié)的主動和被動活動，對髕骨閉合性骨折的提前愈合和關節(jié)的盡早康復具有良好的臨床療效。此期處理得當，將為下一階段的功能鍛煉奠定良好基礎。

2.2.3 功能鍛煉階段：用筋束骨，以筋為主 此期筋骨結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，功能恢復為康復重點。本階段康復技術(shù)種類繁多，也是目前臨床上較為重視的康復階段，功能鍛煉以筋的助力運動和抗阻運動為主，被動運動為輔，目的是克服攣縮、恢復關節(jié)功能、增強肌力及加強周圍組織的穩(wěn)定性，以防止骨折的再次發(fā)生。此期不僅要重視筋的功能恢復，亦應著眼于骨的調(diào)養(yǎng)，尤其骨質(zhì)脆弱的老年人，如骨折后期可給予患者補肝腎強筋骨的中醫(yī)藥調(diào)理。

3 結(jié)語

筋骨并重是骨折康復治療的核心思想，是結(jié)構(gòu)和功能的辨證關系指導，是骨折康復靈魂之所在，而骨折康復技術(shù)則是筋骨并重理論指導下的具體治療方法。在骨折康復的視角下，對其進行深入探討，將給骨折康復的理論及臨床帶來一種新的視角和啟發(fā)，充實骨傷康復學的內(nèi)容，提高臨床療效。但因臨床骨折類型繁多，故上述筋骨辨證關系的探討尚失于籠統(tǒng)，有待不斷細化提高。

參考文獻：

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