仲景方在郁證中的運(yùn)用

高升 張志鵬 任存霞

關(guān)鍵詞：經(jīng)方；郁證

中圖分類號(hào)：R277.794 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）05-0119-03

在中醫(yī)學(xué)中，郁證是指由于精神情志異常變動(dòng)而引起的以氣機(jī)阻滯為核心病機(jī)的一類病證，有廣義和狹義之分[1]。廣義的郁證泛指六淫外感、七情內(nèi)傷引起的臟腑功能失調(diào)，包括氣、血、火、痰、濕等病邪壅塞氣機(jī)所致病證；狹義則特指情志不舒、七情所傷而致氣機(jī)郁滯的病證。關(guān)于治療，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》強(qiáng)調(diào)“若五臟元真通暢，人即安和”，并載有屬郁證的百合病、臟躁等病證。

1 廣義郁證

1.1 柴胡類方疏肝利膽治療氣郁

《傷寒論》六經(jīng)辨證中，少陽(yáng)主樞[2]，與肝膽正常疏泄密切相關(guān)。若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，肝膽郁結(jié)，即可出現(xiàn)氣郁表現(xiàn)。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”小柴胡湯既有和解少陽(yáng)、通達(dá)表里之功，治療邪在少陽(yáng)證；又可疏利肝膽、開郁調(diào)氣，以利氣機(jī)升降出入，治療氣郁證。方中柴胡、黃芩清少陽(yáng)經(jīng)、腑邪熱，又疏利肝膽；半夏、生姜和胃止嘔、開郁散結(jié)；人參、炙甘草、大棗補(bǔ)脾胃，以利中焦氣機(jī)穩(wěn)定。小柴胡湯善開肝膽氣郁，故能推動(dòng)臟腑氣機(jī)升降出入，使六腑通暢，五臟安和，陰陽(yáng)平衡，氣血沖和，故氣郁可愈。《傷寒論》以柴胡為名的方劑共有6個(gè)，稱為柴胡類方，均可治療氣郁證。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳或悸……四逆散主之。”四逆散有舒暢氣機(jī)、透達(dá)郁陽(yáng)之功，同樣可以治療氣郁。方中柴胡解郁行氣、和暢氣機(jī)，枳實(shí)行氣消滯、泄熱降濁，芍藥柔肝益陰，炙甘草和中緩急。四藥相合，具有行氣開郁、推陳致新、條達(dá)氣機(jī)之功，為后世疏肝解郁之祖方。

1.2 旋覆代赭湯化痰降逆治痰郁

痰作為病理產(chǎn)物，變動(dòng)不居，易阻滯氣機(jī)，在身體不同部位形成不同的痰郁證。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》云：“傷寒發(fā)汗，若吐若下……噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”痰濁阻滯中焦，脾胃氣機(jī)壅滯，形成痰郁中焦的痞證，治用旋覆代赭湯以和胃降逆、化痰消痞。方中旋覆花下氣消痰、降逆止嘔，代赭石甘寒質(zhì)重，平肝降逆，并為主藥；人參、甘草、大棗溫中補(bǔ)氣治其虛，半夏、生姜化痰散其結(jié)，俱為輔藥。合而用之，中氣得充，痰郁自化，胃氣因和，諸癥自愈。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“病如桂枝證，頭不痛……此為胸中有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”當(dāng)痰濁阻滯胸膈，阻塞氣機(jī)，且郁遏陽(yáng)氣，形成痰郁證，仲景稱為“胸中寒”，此“寒”應(yīng)以“痰”解釋，即喻嘉言所謂“寒者痰也”。因有形痰濁閉阻氣機(jī)位置偏上，依《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》“其高者因而越之”之旨，可用瓜蒂散涌吐痰實(shí)。方中瓜蒂味苦性升，為主藥；配以赤小豆固護(hù)胃氣，與瓜蒂合成酸苦涌泄之用；淡豆豉輕清宣泄。三藥相伍，共成涌吐熱痰之重劑，使陽(yáng)氣得復(fù)，上焦得通，病自向愈。

1.3 梔子豉湯清宣郁熱治火郁

當(dāng)陽(yáng)明之熱邪與胸脘之氣相搏結(jié)時(shí)，火不得發(fā)越，形成火郁證，可見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》諸多條文，如“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……心中懊憹，梔子豉湯主之”。火郁病理特點(diǎn)是火邪閉郁，使氣機(jī)阻塞不利，其病位在胸膈，可兼見胸中窒、心中結(jié)痛、心煩腹?jié)M等氣血郁滯不利的病證。取“熱者寒之，郁者發(fā)之”之義，治用清火開郁、宣透泄熱的梔子豉湯。梔子苦寒，可清透郁熱、解郁除煩、導(dǎo)火下行；豆豉氣味具輕，可透表宣熱、辛散解郁、和降胃氣。二藥相伍，降中有宣，宣中有降，為清宣胸膈郁熱、治療火郁證的良方。

1.4 苓桂劑溫陽(yáng)行水治水郁

心脾陽(yáng)虛，無(wú)力溫運(yùn)水飲，水飲郁而不化，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣郁結(jié)，形成水郁證，可見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》諸多條文，如“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛……小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。水郁氣結(jié)，阻遏太陽(yáng)經(jīng)腑之氣，可出現(xiàn)似太陽(yáng)中風(fēng)之癥，但“小便不利”一癥，可資鑒別，并從中可看出水液代謝障礙，內(nèi)有水結(jié)。葉天士《溫?zé)嵴摗酚小巴?yáng)不在溫，而在利小便”，故用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯健脾利尿化飲治水郁。方中茯苓、白術(shù)健脾利尿行水；芍藥酸寒柔肝助疏泄而利小便；生姜、大棗、甘草和中健脾，協(xié)助苓、術(shù)除水飲。諸藥相合，健脾行水化飲，使陽(yáng)氣得舒，水郁得散。已故著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟稱此方為“苓芍劑”[3]，與“苓桂劑”的苓桂術(shù)甘湯同為治療水郁的有效方劑。

2 狹義郁證

2.1 百合地黃湯滋陰安神治百合病

百合病，臨床以神志恍惚不定，語(yǔ)言、行動(dòng)、飲食、感覺(jué)異常、口苦、小便赤等癥為特征。《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》云：“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行……”百合病由心肺陰虛內(nèi)熱，百脈失和所致，見于熱病之后，亦可以由情志不遂引起，治用百合地黃湯。方中百合潤(rùn)養(yǎng)心肺而安神明，生地黃汁滋陰復(fù)液而清血熱。二藥相合，成涼血清熱、養(yǎng)心潤(rùn)肺之劑。陰復(fù)熱退，百脈調(diào)和，病自可愈。

2.2 甘麥大棗湯養(yǎng)心補(bǔ)脾治臟躁證

臟躁證，臨床表現(xiàn)為情志不寧、無(wú)故悲傷欲哭、情緒易于波動(dòng)、頻作欠伸、身疲乏力等，見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。本病多由情志不舒或思慮過(guò)多，肝郁化火，傷陰耗液，心脾兩虛所致，婦女產(chǎn)后、絕經(jīng)期多見。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》有“肝苦急，急食甘以緩之”，肝性急迫，多克脾土，甘藥可補(bǔ)中而御肝風(fēng)，故《難經(jīng)·十四難》提出“損其肝者，緩其中”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》也有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。緩肝常用藥物有大棗、浮小麥、白芍、飴糖等，方如甘麥大棗湯、小建中湯等，治療臟躁證可用甘麥大棗湯。方中用小麥配大棗以養(yǎng)心潤(rùn)燥安神，甘草合大棗以補(bǔ)中而緩急。諸藥相伍，使臟不躁，肝不急，則悲傷嘆息等自愈。

2.3 半夏厚樸湯化痰開結(jié)治梅核氣

婦人自覺(jué)咽中如有異物，咯之不出，吞之不下，但于飲食無(wú)礙，后世俗稱“梅核氣”，見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。本病多由七情郁結(jié)，氣機(jī)不暢，津聚為痰，與氣搏結(jié)，上逆咽喉所致，臨床表現(xiàn)為咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸脘滿悶，善太息等，方用半夏厚樸湯治療。方中半夏化痰開結(jié)、下氣降逆，為主藥；厚樸、生姜、紫蘇葉相伍，辛開苦降，理氣暢中，消痰下氣，為輔藥；茯苓甘淡滲濕以化痰飲，為佐藥。全方合用，利氣降逆、化痰散結(jié)，則諸癥可除。

3 典型病例

案例1：患者，女，41歲，2014年9月23日初診。患者半年前在某醫(yī)院肛腸科行痔瘡術(shù)后，每日驚悸不寧，心煩不安，檢查未見異常，曾在內(nèi)蒙古精神病院診為輕度抑郁癥，治療無(wú)效。現(xiàn)伴胸腹?jié)M悶、心悸、失眠，每日心情苦悶，悲傷欲哭，納呆，小便不利，手足發(fā)涼，畏寒，舌尖偏紅，苔微黃，脈弦。證屬心膽郁熱，兼夾痰、水飲，治宜疏泄肝膽、清宣郁火、化痰利水。擬方：柴胡12 g，黃芩9 g，法半夏24 g，黨參25 g，龍骨（打碎，先煎）20 g，牡蠣（打碎，先煎）12 g，桂枝15 g，炙甘草12 g，茯苓30 g，全瓜蔞20 g，黃連5 g，當(dāng)歸12 g，澤瀉9 g，枳殼9 g，梔子6 g，淡豆豉12 g，大黃（后下）1 g，炒干姜6 g。5劑，水煎服，每日1劑。

2014年9月29日二診：睡眠、胸悶、心悸均好轉(zhuǎn)，悲觀仍時(shí)有復(fù)發(fā)，小便利，舌淡紅，苔微黃，脈弦。守方改茯苓為20 g，改龍骨、牡蠣各30 g，繼服15劑。

2014年10月16日三診：睡眠佳，精神大好，體力增強(qiáng)，脈緩，舌淡紅，苔薄潤(rùn)，守方繼服15劑調(diào)治而愈。

按：本案乃心膽郁熱兼夾痰、水飲之證，故以柴胡龍骨牡蠣湯合梔子豉湯、小陷胸湯，疏泄肝膽、清宣郁火、化痰利水，前后共服30余劑而愈。

案例2：患者，女，44歲，2013年3月28日初診。患者半年前因爭(zhēng)吵而出現(xiàn)胃脘脹悶、呃逆等癥，經(jīng)中西醫(yī)治療未果。刻診：胃脘脹悶，呃逆，生氣加重，納可，大便每日1次，偶有頭暈、頭痛，舌紫黯，苔白，脈弦滑，證屬肝氣上逆、濕阻中焦，治宜平肝降逆、化痰行濕。擬方：柴胡10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，黨參10 g，蒼術(shù)15 g，青皮、陳皮各10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g，木香10 g，炒雞內(nèi)金10 g，紫蘇梗10 g，香櫞10 g，佛手10 g，焦三仙各10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2013年4月6日二診：胃脘舒暢，偶有呃逆，舌黯，苔白，脈沉緩。守方去香櫞、佛手，加旋覆花以在脈管中正常運(yùn)行。營(yíng)血虧虛，血少不運(yùn)，則脈道滯澀不通，可見胸部隱隱刺痛、心悸怔忡等。

1.3 常用治法

梁師指出，本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是脾氣虛，痰與瘀是繼發(fā)因素。治療應(yīng)依據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的特性，采用扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。強(qiáng)調(diào)健脾益氣法基本貫穿整個(gè)治療過(guò)程中。脾胃健運(yùn)，則濕不聚、痰難成，可為除痰打下基礎(chǔ)；脾胃健旺，氣血運(yùn)行順暢，瘀血難滯，可為活血化瘀打下基礎(chǔ)，具體治法如下。

1.3.1 健脾益氣、活血化瘀法 用于脾虛心血瘀阻型冠心病。證見心前區(qū)疼痛，胸悶，憋氣，心悸，耳鳴，氣短，乏力，舌淡黯、邊有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)澀或結(jié)代。藥用太子參、黨參、黃芪、茯苓、山藥、丹參、山楂、三七、紅花、白芍、甘草等。

1.3.2 健脾益氣、化痰通絡(luò)法 用于脾虛痰濁內(nèi)蘊(yùn)型冠心病。證見胸悶，惡心欲吐，眩暈，四肢困重，納呆便溏，舌淡胖，苔白膩，脈滑細(xì)。藥用太子參、山藥、黃芪、川貝母、茯苓、陳皮、萆薢、甘草、膽南星、紫蘇子、萊菔子等。

1.3.3 溫補(bǔ)脾陽(yáng)、利水消腫法 適用于陽(yáng)虛水泛型冠心病。證見心慌心悸，神疲肢冷，水腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，納差便溏，舌質(zhì)淡，苔白或滑，脈沉緩。藥用茯苓、豬苓、桂枝、白術(shù)、厚樸、大腹皮、木瓜、澤瀉、甘草等。

1.3.4 健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血法 適用于氣血兩虛型冠心病。證見心悸健忘，倦怠乏力，面色無(wú)華，失眠多夢(mèng)，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。藥用太子參、茯苓、甘草、龍眼肉、酸棗仁、浮小麥、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、熟地黃等。

梁師指出，本病乃慢性病，除辨證論治外，因其發(fā)病與高血脂、高血糖、高血壓，以及體質(zhì)量、年齡、吸煙、酗酒等有密切關(guān)系，故飲食調(diào)養(yǎng)與生活指導(dǎo)也很重要，日常飲食宜低鹽、低膽固醇，保持心情舒暢，勞逸適度，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2 典型病例

患者，女，79歲，2009年3月28日就診。患者10年來(lái)反復(fù)胸悶，2008年12月31日于本院心血管內(nèi)科行冠脈造影術(shù)提示“①左冠狀動(dòng)脈主干見鈣化斑塊，局部管腔中度狹窄；左冠狀動(dòng)脈前降支近端見多發(fā)鈣化斑塊及纖維軟斑塊，重度狹窄；回旋支近段見鈣化斑塊及纖維軟斑塊，局部管腔重度狹窄。②右冠狀動(dòng)脈見多發(fā)鈣化斑塊及纖維斑塊，管腔輕到中度狹窄。③應(yīng)用鈣化積分評(píng)估該患者冠心病的發(fā)生幾率約為80%”，被診為“冠心病”，2周前胸悶加重。刻診：神疲乏力，胸悶隱隱，容易氣促，無(wú)胸悶痛及冷汗出，納眠欠佳，小便略頻，大便溏，未見陣發(fā)性夜間呼吸困難及下肢水腫，舌黯淡，苔白厚，脈滑細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬脾氣虛夾痰瘀）。治以健脾益氣，輔佐以活血化瘀、化痰通絡(luò)。處方：黃芪25 g，山藥20 g，黨參15 g，紅花9 g，三七6 g，丹參15 g，茯苓18 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g。每日1劑，水煎服。服5劑藥后，患者神疲乏力、胸悶隱隱較前減輕，食欲增進(jìn)，但口干，舌黯紅，苔白，脈細(xì)。上方去茯苓，加郁金10 g，繼服5劑藥后，患者胸悶隱隱明顯減輕，守方加減治療3個(gè)月。2009年7月7日本院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)示“①左冠脈主干未見異常；②前降支硬化，近段中度狹窄；③左旋支硬化，近段輕中度狹窄，中遠(yuǎn)段未顯示；④右側(cè)冠脈硬化，中段輕度狹窄”。繼續(xù)中藥治療以鞏固療效。