試論蒙醫內科綜合治療急性重癥胰腺炎的幾點體會

雙胡爾

【摘要】目的：總結急性重癥胰腺炎（SAP）蒙醫內科治療的經驗。方法：回顧性分析60例患者的蒙醫內科治療方法。結果：在常規治療的基礎上，盡早抑制胰腺分泌和胰酶活性；早期使用廣譜抗生素；及時給予腸內營養。60例患者中拒絕治療2例，治愈55例（95%），死亡3例（5%）。結論：SAP的蒙醫內科治療療效顯著，可減少或避免手術。

【關鍵詞】急性重癥胰腺炎；綜合治療

1 資料與方法

2005～2015年收治急性重癥胰腺炎（SAP）病人76例，根據個體化綜合治療原則，對其中60例采取了蒙醫內科綜合治療，并加強重癥監護。男38例，女22例；年齡27～74歲，平均47.5歲。SAP的發病原因為：膽道疾病28例（46.7%），暴食、飲酒21例（35%），其他（如高鈣血癥、高脂血癥、ERCP術后、感染、原因不明等）11例（18.3%）。發病至初診時間為2小時～4天。60例均有腹痛，疼痛向腰肩背部放射，惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶增高；體溫>38.5℃，脈搏>120次/分，呼吸>35次/分；白細胞>14×109/L；上腹部局限性腹膜炎體征或彌漫性腹膜炎體征，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失。意識模糊或譫妄10例，腹水呈血性或膿性8例，血糖升高（>11mmol/L）15例，血鈣降低（<1.87mmol/L）、血尿素氮增高、酸中毒17例。全部病例入院12小時內行腹部CT檢查證實，并按Balthazar等的CT標準[2]進行分級：C級8例，D級28例，E級24例。Ranson積分平均4.2±1.0分，APACHE-Ⅱ評分平均10.3±2.2分。所有病例均符合現SAP診斷標準[1]，其中合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）26例，消化道出血6例，急性腎衰竭17例，休克12例，多器官功能障礙綜合征（MODS）15例。

方法：入院后即對患者的生命體征、尿量、腹部情況、血象、血生化指標等進行嚴密動態監測。具體方法包括：

①常規禁食、胃腸減壓，補充血容量，改善微循環的同時積極糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；

②早期使用生長抑素及其類似物抑制胰腺分泌，聯用抑酸劑和抑制胰酶活性的加貝脂或烏司他丁：善得定首劑100μg靜脈注射，隨后25μg/小時靜滴，持續3～7天；奧美拉唑（或泮托拉唑）40mg/日靜滴；烏司他丁10萬U溶于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液250ml中，2次/日，連用3天后改為10萬U，1次/日，持續3～7天。

③早期應用能通過血-胰屏障的抗生素，如第三代頭孢菌素、氧氟沙星、環丙沙星，同時加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑等預防感染：亞胺培南-西司他丁鈉（泰能）1.0g/日，靜脈滴注；環丙沙星250～500mg/次，2～3次/日。

④早期采用全胃腸外營養（TPN）支持，一般為5～7天，待病情穩定（腸麻痹解除）后應逐漸減少TPN的用量，并及早向腸內營養（EN）過渡。TPN期間可給予中藥協助治療。

⑤對有腹腔滲液的SAP患者，可在局麻下經腹壁穿刺入腹腔后置管，使用0.9%氯化鈉溶液1500～3000ml/日進行灌洗以消除腹水，在腹腔灌洗液中可加入針對G-桿菌的抗生素。

⑥加強重要器官功能監測，積極治療胰外器官損害，注意保護腎功能，必要時行透析；呼吸衰竭時應進行動脈血氣分析，予以高流量吸氧，必要時行氣管切開和正壓通氣；心功能不全者應及時給予強心劑。

⑦及時觀察病情的發展和轉化，必要時需外科手術干預。

2 結果

60例患者經積極蒙醫內科綜合治療后，出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例，胰腺假性囊腫3例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）1例。60例患者住院時間20～90天，平均45天。除2例患者拒絕治療（或拒絕接受搶救而死亡）而出院外，58例患者中治愈55例，治愈率為95%；3例死亡，病死率為5%，死亡原因分別為并發ARDS（2例）、胰性腦病（1例）和MODS（1例）。

3 討論

近年來眾多研究表明，SAP早期積極的蒙醫內科綜合治療能降低死亡率[2]，“個體化治療方案”指導下的綜合治療已成為近年來治療SAP的主要手段，其核心內容是對不同病因、病期的患者采用不同的治療和觀察方式：對早期、壞死未感染者采用非手術治療，手術只是用于處理繼發性胰腺感染等并發癥。

1.解痙止痛：SAP時的疼痛刺激導致呼吸頻率加快、缺氧，增加非顯性的體液丟失，肺通氣量減少，阻礙肺功能并增加靜脈血栓形成的危險。劇烈的腹部疼痛可引起或加重休克，還可能導致胰-心反射，發生猝死。因此，迅速而有效的止痛十分重要。

2.充分氧供：SAP病人都存在或可能發生低氧血癥，容易并發呼吸功能不全，出現肺間質水腫、急性肺損傷（ALI）、ARDS等，故早期應持續吸氧，同時嚴密監測指末氧飽和度和血氣分析。一旦出現呼吸功能不全的表現，則應及早行呼吸機支持治療，并遵循“早上早下”的原則。

3.防治胰腺壞死：研究表明胰腺微循環障礙是SAP的啟動因素之一，胰腺缺血是導致胰腺壞死的主要原因。胰腺炎的嚴重程度與胰腺微循環灌注損害程度呈正相關。本組在補足血容量的基礎上應用復方丹參、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循環，糾正SAP患者的高凝狀態，有效地提高了治愈率。

4.抑制胰腺分泌和胰酶活性：生長抑素（SS）可抑制胰腺分泌，對胰腺細胞有保護作用，抑制炎性介質，防止全身炎癥反應綜合征（SIRS）。善得定半衰期長，價廉，給藥途徑簡單，本組所有病例均使用善得定，有很好的療效，在簡化了治療方案的同時顯著降低了治療費用。

5.防治感染：胰腺壞死后易繼發感染，死亡病例中80%與感染有關。國際胰腺病協會仍然推薦使用廣譜抗生素[3]。

6.營養支持：合理的營養支持對于逆轉機體營養不良，阻止SAP病情惡化并向良性演變有積極的作用。

總之，SAP的治療應以積極、有效的蒙醫內科綜合治療為主，特別是在急性期，最好采用對機體干擾小的措施，以免加重全身循環、代謝紊亂。治療的關鍵是抑制胰酶分泌，糾正內環境紊亂，給予必要的營養支持和減輕胰外器官的損害。

【參考文獻】

[1]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）.中華消化雜志.2004，24（3）：190-192.

[2]閆波，趙建妹，沈云志.重癥急性胰腺炎非手術治療進展.國際消化病雜志，2007，27（2）：100-102.

[3]李興睿，陳孝平.急性重癥胰腺炎的抗生素治療策略.醫學與哲學學（臨床決策論壇版），2006，27（11）：12-14.