一期病灶清除聯合叉狀成形術治療肘關節結核57例療效分析

嚴廣璇 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 徐雙錚

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·論著·

一期病灶清除聯合叉狀成形術治療肘關節結核57例療效分析

嚴廣璇 秦世炳 董偉杰 蘭汀隆 范俊 唐愷 李元 徐雙錚

目的 探討一期病灶清除叉狀成形術治療肘關節結核的手術方法及療效。 方法 回顧性分析2005年1月至2014年1月首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科收治的肘關節結核行一期病灶清除聯合叉狀成形術并獲得隨訪的患者共57例。其中男23例，中位年齡53歲(34～67歲)；女34例，中位年齡51歲(32～72歲)。病程3～15個月，平均(5.35±2.30)個月。以患肘屈伸活動度及Mayo肘關節評分(Mayo elbow performance score，MEPS)對術前、末次隨訪時肘與前臂功能(疼痛、運動、穩定性、日常生活功能)進行評價。 結果 隨訪12～36個月，平均15個月；57例患者肘關節結核均治愈,無復發患者；關節屈伸活動度由術前(10.66±2.50)°增加到術后的(65.62±9.12)°，t=3.35，P<0.05；Mayo肘關節評分由術前(25.57±10.20)分改善為術后的(68.31±9.82)分，t=4.54，P<0.05。 結論 規范抗結核治療后行一期病灶清除聯合叉狀成形術是治療肘關節結核、重建肘關節功能的有效手術方法，可滿足患者絕大多數日常生活及工作需要。

肘關節結核； 叉狀成形術； 關節功能

肘關節結核可導致關節僵硬畸形，喪失關節功能，嚴重影響患者生活質量。其治療目的不僅是治愈結核病灶，同時力求改善和重建關節功能。一期病灶清除聯合叉狀成形術對治愈活動期肘關節結核病灶、矯正關節僵硬畸形有顯著效果；本研究通過隨訪術后關節功能恢復情況，評價其遠期療效。

資料和方法

一、臨床資料

統計2005年1月至2014年1月于首都醫科大學附屬北京胸科醫院行手術治療的肘關節結核并獲得隨訪的患者共57例。其中男23例，中位年齡53歲(34～67歲)；女34例，中位年齡51歲(32～72歲)。病程3～15個月，平均(5.35±2.30)個月。術后病理和(或)羅氏培養證實57例均為全關節結核。其中合并竇道18例，術后培養提示耐藥結核病5例。

本研究收錄的患者均符合如下診斷標準：(1)關節腫脹，活動受限、無力；活動后疼痛及局部壓痛；皮下波動感或竇道形成。(2)關節失去正常形態，出現屈曲畸形、側方移位和關節脫位、半脫位。(3)影像學檢查可見關節間隙狹窄或消失，關節軟骨下骨板破壞，軟骨剝脫，骨質缺損，死骨形成，靠近干骺端的病變可見骨膜下新骨形成，軟組織炎性增生，膿腫形成。(4)紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)增高，γ-干擾素釋放試驗陽性，部分患者關節穿刺液行GeneX-pert[1]檢驗提示陽性。

二、術前準備

1.一般準備：入院后給予長臂三角巾托懸吊，制動休息，存在竇道的患者予每日換藥，分泌物送檢普通細菌培養及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，依據藥敏試驗結果給予抗感染治療。

2.抗結核藥物治療：初治患者常規應用利福平(R)或利福噴丁(Rft)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)及吡嗪酰胺(Z)進行四聯抗結核藥物治療；復治或者耐藥患者依據藥敏試驗結果或者按照文獻[3]所述(其依據《耐藥結核病 WHO 2011指南》)[3]給予二線抗結核藥物治療。直至患者結核中毒癥狀減輕、體溫<37.5 ℃、血紅蛋白>100 g/L、 ESR和CRP動態檢測確定下降后行手術治療。術后繼續抗結核藥物治療，總治療時間12～18個月[1]。

3.測量患側肘關節屈伸活動度：應用Mayo肘關節評分(Mayo elbow performance score，MEPS)對患肢肘、前臂功能進行量化。

1)疼痛評分(共計45分)：無明顯疼痛為45分；輕微疼痛為30分；中度疼痛為15分；嚴重疼痛為0分。

2)運動評分(共計20分)：肘關節活動度>100°為20分；50°～100°為15分；<50°為5分。

3)穩定性評分(共計10分)：無明顯的肘內、外翻表示關節穩定，為10分；<10°的肘內、外翻表示中度穩定，為5分；10°或10°以上的內、外翻表示關節不穩定，為0分。

4)日常生活功能評分(共計25分)：完成梳頭、自己吃飯、自己穿衣、自己穿鞋、清洗會陰，每項各5分。

總分100分，評分達90～100分為“優”；75～89分為“良”；60～74分為“中”；<60分為“差”。

4.評估尺神經功能：如存在尺神經卡壓癥狀，則需術中對尺神經進行松解前置，以恢復尺神經支配的前臂肌群的力量和皮膚感覺。

三、手術方法

采用臂叢神經阻滯或全身麻醉，應用上肢止血帶，壓力調整為200～250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，充氣時間小于1 h。手術取肘后正中縱行直切口，鷹嘴頂點為中心上下各延長約5 cm。切開皮膚、皮下組織，顯露肱三頭肌腱膜、肱骨內外上髁，顯露并游離尺神經溝內尺神經，橡皮片保護。“U”字形切開肱三頭肌腱并將游離瓣向遠端牽開，顯露整個關節后方。骨膜下剝離肱骨遠端顯露肘后關節囊，將后關節囊連同滑膜切除，屈肘位牽引尺骨鷹嘴使之脫位，切除關節前后方炎癥增生滑膜組織，清除關節腔內膿腫、死骨、干酪及肉芽組織。沖洗并探查關節軟骨面，清除病損軟骨面及軟骨下骨，同時盡量保護健康軟骨及骨組織。于橈骨頸部切除橈骨頭，保留橈骨粗隆。尺骨成形時切除冠狀突，注意盡量保留喙突及大部分鷹嘴。于肱骨內外髁最寬處連線以下清理肱骨滑車，使肱骨下端呈叉狀(圖1)，分叉寬度以能容納鷹嘴半切跡為宜。肱、尺骨截骨成形術后保留0.5～1.0 cm間隙(圖2)。保護尺神經，并復位關節，縫合肱三頭肌肌腱，留置引流管，逐層關閉。術畢給予長臂三角巾托固定于屈曲90°，前臂中立位。

圖1，2 手術切除范圍示意圖，其中斜線部分為切除區域。圖1為肘關節后面觀，肱骨遠端呈叉狀，容納修整后的尺骨鷹嘴；保留橈骨粗隆，切除橈骨頭。圖2為肘關節側面觀，肱骨遠端與尺骨鷹嘴切除范圍相互吻合，間距0.5～1.0 cm

四、術后功能康復

1.術后1～3 d：此期間應盡早并盡量多活動手、腕關節及肩關節。

2.術后3 d至4周：開始逐步恢復肘關節功能。被動屈肘練習；伸肘練習：靜力性肌力練習。

3.術后1個月及以后：被動關節活動練習；強化肌力練習。

日常生活中繼續上述練習方法，并逐漸增加練習的強度，全面恢復關節活動角度及肌肉力量，開始對抗及專項練習，注意循序漸進，避免暴力動作。

五、隨訪及觀察指標

(1)末次隨訪時結核病灶恢復情況，如骨質修復硬化程度、關節腫脹及刀口愈合情況等。(2)關節屈伸活動度。(3)MEPS評分結果，對肘及前臂功能進行量化：疼痛評分(45分)、運動評分(20分)、穩定性評分(10分)、日常生活功能(25分)。

圖3～7 患者，女，61歲。因“左肘部疼痛6個月，加重伴屈伸活動受限2個月”入院，術前診斷：肘關節結核，術前MEPS評分為15分，嚴重疼痛，肘關節被動屈伸直活動度為10°。圖3、4為患者術前肘關節正側位，可以觀察到關節間隙狹窄、消失，關節骨質破壞、缺損，軟組織腫脹。圖5為術前肘關節CT三維重建，關節軟骨、軟骨下骨板破壞，骨質缺損，死骨形成，干骺端骨膜下新骨形成。抗結核藥物治療2周后行一期病灶清除聯合叉狀成形術，術后標本病理檢查診斷為結核病，羅氏培養藥敏試驗結果提示為結核病，無耐藥。術后繼續進行抗結核藥物治療1年，隨訪2年，末次隨訪時MEPS評分為75分，無明顯疼痛，關節屈伸活動度為65°。圖6、7為患者隨訪時肘關節正側位，可觀察到術后關節無脫位，關節僵硬、畸形改善

六、統計學方法

使用SPSS 17.0軟件，采用配對t檢驗，評價末次隨訪時患側肘關節屈伸活動度、MEPS評分與術前的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、術后隨訪結果

本組患者隨訪12～36個月，平均15個月。末次隨訪時57例患者刀口均愈合好，無竇道形成；影像學提示骨質硬化，軟組織無腫脹；ESR、CRP恢復或接近正常指標，考慮結核病灶治愈。對術前及末次隨訪時患肘屈伸活動度及MEPS評分進行統計學分析。

關節屈伸活動度由術前(10.66±2.50)°增加到術后的(65.62±9.12)°，t=3.35，P<0.05；Mayo肘關節評分由術前(25.57±10.20)分改善為術后的(68.31±9.82)分，t=4.54，P<0.05(表1)。

表1 57例肘關節結核手術前后關節屈伸活動度 及MEPS評分情況

注 采用配對t檢驗，與術前比較，a:t=3.35，P<0.05；b：t=4.54，P<0.05

二、典型病例介紹

見圖3～7及圖說明。

討 論

一、肘關節結核特點

肘關節的主要作用是穩定與調節手的空間位置，由肱尺、肱橈及橈尺近側3個關節構成，包含在同一個關節囊內，任何一個關節受累都可能引起肘功能障礙。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構成肱尺關節，屬鉸鏈關節；肱骨小頭關節面呈凸面，與橈骨頭凹面關節面構成肱橈關節，屬球窩關節；橈骨頭環狀關節面與尺骨的橈骨切跡構成上尺橈關節，屬車軸關節。肱骨遠端前后分別有冠狀突窩和鷹嘴窩，分別與冠狀突和鷹嘴相關節。

肘關節結核是引起肘僵硬的原因之一，包括肱尺和肱橈關節破壞導致的肘屈伸功能障礙，以及上尺橈關節破壞導致的前臂旋轉功能障礙，可引起嚴重的關節畸形、僵硬、強直，活動范圍受限和急慢性疼痛，手部活動范圍減小，進而影響日常生活、工作等一系列活動[2]。其病理分型主要為：單純滑膜結核、單純骨結核、全關節結核，其中全關節結核最為常見。

二、手術治療方法的選擇

關節滑膜切除術適用于單純滑膜結核的治療，目前國內肘關節結核診療不及時、誤診及延期診斷常常發生，就診時多數為全關節結核，單純滑膜切除術并不能改善肘關節的功能，有時因術后炎性粘連的原因，關節活動度反而較術前降低。關節融合術可以很好地治愈肘關節結核，減輕關節疼痛，但卻以丟失關節活動功能為代價，患者接受度低。肘關節成形術在類風濕關節炎矯形中應用廣泛[3]，但切除了肱骨遠端部分骨質，使得肱骨內外髁肌肉起點及肱三頭肌在鷹嘴處止點遭到破壞，雖改善了關節的活動度，但術后關節穩定性差，無法早期功能鍛煉、肌群萎縮，遠期關節功能評分低[4-5]。人工肘關節置換為關節成形術提供了新的方法[6-7]，對于部分陳舊性肘關節結核患者有應用的先例，但活動期肘關節結核仍是肘關節置換的禁忌，關節置換遠期并發癥包括假體的松動、感染等，同時手術費用較高，不適合活動期關節結核的患者。上述情況制約著骨關節結核診療的進一步發展。

三、一期病灶清除聯合叉狀成形術在治愈肘關節結核中的優勢

應用肘后方入路，既顯露充分又保護了前方軟組織及血管；結核病灶清除后，修整肱骨遠端為叉形，保留了肱骨內外髁及其肌肉附著點，關節側方穩定性好；鷹嘴予以盡可能保留，防止過伸畸形；擴大滑車切跡，使得屈伸活動范圍加大；切除橈骨頭后前臂旋轉功能得到改善；肱三頭肌在鷹嘴處止點處得到保留；叉狀成形術后肌肉力量、關節功能得以保護，利于結核病治愈后二期行關節置換。故叉狀成形術后關節穩定性較傳統成形術有明顯提高，適合早期關節功能鍛煉，對患者遠期關節功能康復有較為明確的意義[8]。

故一期病灶清除聯合叉狀成形術治療活動期肘關節結核，是病灶清除與關節成形術的結合，同時又對關節成形術進行了一定程度的改良。此方法在清理關節結核病灶的同時，改善了肘關節活動度，保留了肌肉起止點的連續性，顯著減低了關節術后穩定性的破壞程度，有利于患者進行早期功能康復鍛煉，遠期隨訪療效顯著，這與Bao等[9]的研究結論相符合。

四、體會

1.適應證的選擇：考慮到關節病灶清除聯合叉狀成型術后關節相對不穩，建議首選非體力勞動者；主要癥狀及體征是局部腫脹、疼痛，死骨、膿腫、竇道形成，關節功能受限或強直，無法負重或者嚴重影響日常生活和工作；臨床診斷為肘關節結核并已接受規范抗結核藥物治療2～4周的患者。另外也要注意全身因素的影響，例如，合并有活動性肺結核、血液播散性肺結核、系統性紅斑狼瘡等，需要合理掌握手術指征。

2.操作體會：(1)“U”字形切斷肱三頭肌腱腹處進入關節囊的方法，可以保留肱三頭肌在鷹嘴處止點，可維持術后關節穩定及減少屈伸力量的損失。(2)盡量徹底病灶清除，修整肱骨叉狀切面與尺骨鷹嘴切面，建立人工鉸鏈關系，并保證二者留有0.5～1 cm的間隙。如果空隙太小，組織機化后關節腔內張力過大，將影響屈肘功能；而間隙過大，則顯然會造成一定程度關節失穩。(3)橈骨頭的修整，可達到橈骨頸，但要保留橈骨粗隆，以免影響肱二頭肌肌腱附著。(4)術中對于尺神經的保護需格外注意，防止神經損傷，更要防止術后神經粘連卡壓。如果炎癥粘連嚴重，建議松解尺神經并前置于肱骨內上髁前方。(5)合理的術后功能鍛煉才能達到及鞏固手術效果。

五、本研究不足之處

限于回顧性分析，并沒有對患肘的內外旋活動度進行統計，對于患者肘及前臂功能評價有欠全面。

[1] 秦世炳. 我國骨關節結核診治的回顧與展望．中國防癆雜志，2014，36(9)：788-792．

[2] 查曄軍，公茂琪，蔣協遠. 創傷后肘關節僵硬.中華創傷雜志，2013，29(5)：474-478．

[3] 羅建平，鄭稼，李麗莉，等. 帶血管蒂骨間背側筋膜瓣移位肘關節成形術.中國矯形外科雜志,2000,7(7):710-712.

[4] Didonna ML, Fernandez JJ, Lim TH, et al. Partial olecranon excision:the relationship between triceps insertion site and extension strength of the elbow.J Hand Surg Am,2003,28(1):117-122.

[5] Wright TW, Hastings H. Total elbow arthroplasty failure due to overuse, C-ring failure, and/or bushing wear.J Shoulder Elbow Surg,2005,14(1):65-72.

[6] 曲彥隆，楊衛良，陸曉峰，等. 自鎖鉸鏈型人工全肘關節置換假體的臨床應用分析.中國矯形外科雜志, 2005,13(9):648-650.

[7] 陳辰，蔣協遠，公茂琪. 全肘關節置換手術入路的選擇與現狀.中國骨傷，2014，27(1)：79-84.

[8] 任凱晶，李曉輝，于建華，等. 肘關節叉狀成形術重建肘關節功能的療效分析.中國矯形外科雜志，2007,15(13)：969-972.

[9] Bao YC, Li YL, Ning GZ，et al. Forked osteotomy arthroplasty for elbow tuberculosis: six year of follow up. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014,24(6):857-862.

(本文編輯：薛愛華)

Analysis on efficacy of one-stage debridement with forked osteotomy arthroplasty in 57 patients with elbow tuberculosis

YANGuang-xuan,QINShi-bing,DONGWei-jie,LANTing-long,FANJun,TANGKai,LIYuan,XUShuang-zheng.

DepartmentofOrthopedics，BeijingChestHospital，CapitalMedicalUniversity；BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter，Beijing101149，China

QINShi-bing，Email：qinsb@sina.com

Objective To evaluate the surgical methods and clinical outcomes of the one-stage debridement with forked osteotomy arthroplasty for elbow tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively 57 patients with elbow tuberculosis admitted and received one-stage debridement with forked osteotomy arthroplasty in Beijing Chest Hospital, Capital Medical Universityfrom Jan 2005 to Jan 2014. There were 23 males with the median age 53 (34-67) years old and 34 females with the median age 51 (32-72) years old. The average of the course of disease was 5.35±2.30 ranged from 3 to 15 months. The affected elbow and forearm function parameters including pain, exercise, stability, and daily life function were evaluated according to the affected elbow flexion and extension activities and Mayo Elbow Performance Score (MEPS) before surgery and at the last follow-up. Results During the average of follow-up 15 months ranged from 12 to 36 months for all patients, 57 patients were cured and no recurrent cases found. The affected elbow flexion and extension activities increased from 10.66±2.50 before surgery to 65.62±9.12 after surgery (t=3.35，P<0.05). The MEPS improved from 25.57±10.20 before surgery to 68.31±9.82 after surgery (t=4.54，P<0.05). Conclusion One-stage debridement with forked osteotomy arthroplasty after standard anti-tuberculosis chemotherapy is the effective surgical methods to treat elbow tuberculosis and to reconstruct function of elbow joint. It can meet the needs for most patients with daily life and work.

Elbow joint tuberculosis; Forked osteotomy arthroplasty; Joint function

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.012

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院骨科 北京骨關節結核診療中心

秦世炳，Email: qinsb@sina.com

2016-01-12)