腔鏡輔助與傳統手術在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術中的效果比較

?

腔鏡輔助與傳統手術在甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術中的效果比較

分化型甲狀腺癌伴頸側區淋巴結轉移患者，根據2012年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》推薦，需行頸側區淋巴結清掃術，可減少術后復發，甲狀腺乳頭狀癌是最常見的分化型甲狀腺癌。傳統開放性手術作為甲狀腺疾病外科治療的金標準[1]，在頸側區淋巴結清掃時需在頸部取一長12～15 cm的“L”型切口，術后頸側區麻木、疼痛等不適較明顯，給患者帶來較大的生理及心理創傷。近年來甲狀腺微創手術在臨床上應用越來越廣[2]，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術是將腔鏡技術用于甲狀腺手術中以減小頸部疤痕[3]。2014年1月～2015年1月，我們比較了腔鏡輔助下甲狀腺乳頭狀癌行頸側區淋巴結清掃與傳統手術的效果，探討腔鏡輔助技術在甲狀腺乳頭狀癌頸側區淋巴結清掃術中的價值。

臨床資料：甲狀腺乳頭狀癌患者42例，男10例、女32例，年齡23～62(45.68±9.70)歲。術前經細針穿刺均證實為甲狀腺乳頭狀癌，且B超檢查懷疑伴有頸側區淋巴結轉移。根據患者意愿將42例患者非隨機分為兩組，傳統開放組22例，男5例、女17例，年齡23～61(44.00±11.78)歲。腔鏡輔助組20例，男5例、女15例，年齡30～62(47.88±10.71)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

手術方法：兩組患者均在氣管插管全身麻醉后行甲狀腺(近)全切除+中央區淋巴結清掃，病例均先取頸前長約6 cm的弧形切口，待完成甲狀腺(近)全切除+中央區淋巴結清掃術后，腔鏡輔助組自頸前切口內置入腔鏡器械(5 mm的30°奧林巴斯腔鏡)，向側方游離皮瓣，保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經，采用腔鏡輔助微創手術方式，改良清掃頸側區淋巴結；而開放組則將切口向頸側區延長至12～15 cm，按照傳統方式行頸側區淋巴結改良清掃術。

觀察指標：切口長度、手術時間(自皮膚切開到切口縫合總的時間)、術中出血量、住院時間、住院費用、術后2個月頸部麻木、疼痛不適感(分為有、無兩檔)及患者美容滿意度(分為滿意、一般、不滿意三檔)。

結果：兩組手術均順利完成，腔鏡輔助組1例術后出現淋巴漏，術后經禁油膩飲食、持續引流、應用阿托品、生長抑素等保守治療后好轉，其余患者均無明顯并發癥發生。腔鏡輔助組切口長度明顯短于傳統開放組，出血量及住院費用明顯高于傳統手術組(P均<0.05)，兩組手術時間及住院時間比較無統計學差異。兩組相關臨床指標比較見表1。術后2個月隨訪，腔鏡輔助組頸部不適6例(30%)，美容滿意度滿意12例(60%)，一般6例，不滿意2例，傳統開腹組頸部不適16例(72.7%)，美容滿意度滿意4例(18.2%)，一般6例，不滿意2例，腔鏡輔助組在頸側區不適感、美容滿意度方面明顯優于傳統開放組(P均<0.05)。

表1　兩組相關臨床指標比較

討論：微創是外科手術發展的趨勢，目前甲狀腺微創手術主要有完全腔鏡甲狀腺切除術、內鏡輔助甲狀腺切除術、非內鏡下甲狀腺切除術等[4]。由于完全腔鏡甲狀腺術在頸部無疤痕遺留，美容效果較好，但需在頸外取切口建立皮下隧道至術區，手術本身創傷并未減小，其微創主要體現在“心理微創”效應[5]。意大利學者Miccoli曾提出腔鏡輔助小切口甲狀腺術，即在頸部取長約1.5 cm的小切口，手術在腔鏡輔助下完成[6]。受其啟發，在甲狀腺癌伴有側頸區淋巴結轉移行側頸區淋巴結清掃術時，通過頸前切口置入腔鏡器械，在腔鏡輔助下行側頸區淋巴結清掃。該手術方式較傳統開放性側頸區淋巴結清掃手術，無需向側頸區延長切口，減小了手術疤痕，充分應用手術切口，且應用了腔鏡的放大功能，視野更清晰，從而加強對周圍重要結構的保護。

腔鏡輔助下甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術的切口長度明顯短于傳統開放性手術，且所取切口一般沿著頸前皮紋，切口較隱蔽。傳統手術側頸區“L”型切口垂直部分位于皮紋外，明顯影響外觀[7]，且橫斷了頸側區的皮神經，術后患者頸側區疼痛、麻木等不適主訴較多。輔助甲狀腺手術所需時間雖較傳統手術長，但無明顯統計學差異，一方面傳統手術分離較大的血管時一般結扎處理，而在腔鏡輔助手術時大部分直徑較小的血管用超聲刀直接電凝完成；另一方面，在腔鏡輔助下手術時，由于腔鏡的放大功能，甲狀腺周圍較重要的結構顯示更加清晰，節省了分離時所需的時間，且提高了手術的安全性。

本研究所納入的腔鏡輔助甲狀腺手術均順利完成，固然由于手術者有較好的腔鏡基礎，亦與病例的選擇有關，所納入病例均未合并甲亢、甲狀腺明顯炎癥等，研究表明，完成腔鏡單側甲狀腺腺葉切除的學習曲線為60例，之后實現腔鏡甲狀腺全切的學習曲線為38例[8]，所以對于腔鏡基礎較薄弱的醫師亦可較快掌握腔鏡技術。

無論是在術后患者頸部感覺，還是在美容滿意度方面，腔鏡輔助甲狀腺手術明顯優于傳統開放手術，原因可能是腔鏡輔助手術時頸側區皮膚、皮下組織無需逐層切斷，在頸部正中切口置入腔鏡器械后在頸闊肌深面的解剖間隙中清掃淋巴脂肪組織，其淺面的部分皮神經未破壞，從而減少術后局部麻木、疼痛等不適感。另外，腔鏡輔助手術的切口明顯短于傳統開放手術，美容滿意度高。手術安全性方面，腔鏡輔助手術有1例出現淋巴漏，而在傳統開放組中，患者均無明顯并發癥發生。原因可能是腔鏡輔助手術時操作空間較小，且腔鏡器械不如雙手靈活。此外，腔鏡輔助手術中如遇有大出血等意外狀況時，可直接向頸側區延長切口，迅速轉為傳統開放手術，從而避免嚴重并發癥的發生。

總之，腔鏡輔助甲狀腺手術有明顯微創優點，手術操作相對容易，但費用較高，臨床應根據患者意愿選擇相應的手術方式。

參考文獻：

[1] Dralle H, Machens A, Thanh PN. Minimally invasive compared with conventional thyroidectomy for nodular goiter[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab， 2014，28(4)：589-599.

[2] David J. Laryngeal nerve monitoring and endoscopic thyroidectomy[J]. Oper Tech Orthop, 2008，19(1):18-21.

[3] 朱旬,邢春根，金濤，等.腔鏡輔助小切口甲狀腺手術與傳統手術的比較[J].實用醫學雜志,2011,27(1):41-43.

[4] 單娜，蔡相軍.甲狀腺微創手術現狀與展望[J].中國保健營養,2013,23(2):1017-1018.

[5] 易占波，丁國平，陳平．腔鏡與傳統甲狀腺切除術后患者心理狀況的比較[J]．實用醫學雜志，2009，25(4)：574-576．

[6] Miccoli P, Pinchera A, Cecchini G, et al． Minimally invasive video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J]． Endocrinol Invest， 1997，20(7)：429-430．

[7] 薛帥,王培松,劉嘉，等.腔鏡輔助下改良頸淋巴結清掃術在甲狀腺乳頭狀癌中應用的安全性[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(4)：257-261.

[8] Kwak HY, Kim SH, Chae BJ, et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the transaxillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience[J]. Int J Surg, 2014,12(12):1273-1277.

(收稿日期：2015-09-29)

doi：龔茂松,叢偉,郝戰宇,孫景福,李波,亓玉忠,劉佳寧(山東大學第二醫院，濟南250033)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.042