微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石效果比較

王寶森 畢玉東

摘要：目的 探討微創經皮腎穿刺造瘺取石術（MPCNL）和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石治療輸尿管上段結石的效果比較。方法 回顧性分析例采用MPCNL和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石治療的輸尿管上段結石患者，男56 例，女24 例；年齡25～67歲。結石直徑1.2～2.5 cm，隨訪1～3年，比較其手術時間、出血量、術后住院天數、術后無石率及并發癥。結果 80例均為一期取石，結石清除率100%，MPCNL平均手術時間60 min，輸尿管軟鏡平均手術時間75 min，術中估計出血量MPCNL平均25 ml，輸尿管軟鏡為10 ml，術后平均住院時間MPCNL為7 d，輸尿管軟鏡為4 d，術后MPCNL發生腎出血2例，感染性休克1例，腎萎縮3例，輸尿管狹窄3例，輸尿管軟鏡術后發生腎萎縮1例，輸尿管狹窄2例。結論 輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石安全有效，效果優于MPCNL。

關鍵詞：輸尿管結石；輸尿管軟鏡；微創經皮腎鏡

2010年1月～2013 年3月，我們采用微創經皮腎鏡穿刺造瘺取石術（MPCNL）和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療輸尿管上段結石80例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 MPCNL手術患者51例，男40例，女11例，結石均位于輸尿管上段，腰4椎體以上，結石長徑在1.3～2.5 cm，伴結石側腎臟輕到中度積水；輸尿管軟鏡手術患者29例，男16例，女13例，結石亦均在腰4椎體以上，結石長徑在1.2～2.2 cm，伴結石側腎臟輕到中度積水，1例患者重度積水。術前行尿培養，若有尿路感染，術前抗炎治療1 w。

1.2方法 麻醉方式均采取全麻，行MPCNL患者先行患側逆行插管，然后俯臥位，腎區腹部下墊方墊，術中采用B超定位，如腎積水明顯可不用定位。選擇腋后線上、中盞穿刺，使輸尿管鏡順利到達腎盂輸尿管連接部，穿刺成功后，導入0.035 英寸斑馬導絲，筋膜擴張器自小到大擴張至14 F 或16F，置入腎鏡，鈥激光擊碎大的結石，超聲擊碎并取出結石，術后常規留置雙J 管4 w及腎造瘺管3～5 d。輸尿管軟鏡采用末端可彎式輸尿管鏡，患者取截石位，置入斑馬導絲2條，在導絲引導下置入輸尿管軟鏡，鈥激光下400um光纖將結石擊碎到1～2 mm大小，術后大部結石用套石籃取出，術后留置雙J管4 w。均術后4 w復查泌尿系B超和KUB平片。

2 結果

見表1、表2。

3 討論

隨著科學技術的發展，泌尿系系統結石的手術治療方法逐漸進步，從起早的開放手術到隨后微創手術，至今天的腔內手術，從原先的長切口到小切口再至今天的無切口。對于輸尿管上段結石的治療，目前比較常用的方法有經皮腎鏡碎石取石術和輸尿管鏡下碎石取石術，后者又分為輸尿管硬鏡和軟鏡2種。

常規PCNL由于取石通道粗，對腎臟損傷較大，術中、術后易引起腎出血，術后漏尿，腎周血腫以及術后腎皮質瘢痕較大，不易操作，而微造瘺經皮腎取石[1]較傳統PCNL有所改進，操作通道變細，如術中、術后腎出血，術后漏尿以及對腎皮質的損傷減少，是近幾年開發治療輸尿管上段結石的新方法，可以彌補傳統經皮腎取石與微造瘺經皮腎取石術術中易出血、結石取凈率低等缺點，還具有灌注沖洗使視野清晰，加快取石速度，手術時間縮短，簡化操作步驟，適應證范圍更廣泛等優點。但本方法需特殊設備與技術，且費用稍高[2，3]。

隨著輸尿管軟鏡出現并在臨床的應用，在輸尿管結石治療上完全進入腔內化，輸尿管軟鏡采用軟光纖光學系統[4]，在操作過長中方向性好，末端可180°彎曲，輸尿管創傷小，對于扭曲輸尿管亦可通過，可無安全在無切口的情況下治療輸尿管結石，但是其操作難度較大，手術時間長，且易損壞，維護成本較高，同時還需配合鈥激光，是目前限制其普及應用主要原因。

本文通過回顧性分析近年來通過輸尿管軟鏡和經皮腎鏡手術治療輸尿管上段結石手術病例并進行對比，PCNL相對輸尿管軟鏡而言，手術創傷大，出血多，術中術后腎臟出血發生率高，術后并發感染、腎萎縮、輸尿管穿孔幾率大，住院時間長，但是在手術操作時間上略占優勢較軟鏡短，兩者都可引起輸尿管狹窄。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石安全有效，效果優于PCNL。

參考文獻：

[1]李遜，吳開俊.多通道經皮腎穿刺取石治療復雜性腎結石[J].中華泌尿外科雜志，1998，19：469-470.

[2]Jackman SV，Docimo SG，Cadeddu JA，et al. The"mini-perc"technique：a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy[J].World J Urol，1998，16：371-374.

[3]Kumar V，Ahlawat R，Banjeree GK，et al. Percutaneous ureterolitholapaxy： the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi[J].Arch Esp Urol，1996，49：86-91.

[4]Bssillote JB，Lee DI，Eichel L，et al.Ureteroscopes：flexible，rigid，and semirigid[J].Urol Clin North Am，2004，31：21-32.編輯/金昊天