透明質酸鈉凝膠預防人工流產術后宮腔粘連的臨床研究

詹進來，裘雅芬

(杭州師范大學附屬醫院 婦產科，浙江 杭州 310015)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是由于手術、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因而導致子宮內膜損傷以及感染引起的子宮頸管、子宮內膜和肌層粘連。宮腔粘連可導致月經紊亂，閉經、繼發不孕、再次妊娠流產等并發癥。妊娠相關的吸刮宮術是宮腔粘連的強危險因素[1]。因此如何安全、有效地預防術后宮腔粘連的發生是目前臨床實踐的焦點。我院婦科在人工流產術后應用醫用透明質酸鈉凝膠預防宮腔粘連的效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將2016年3月—2017年3月在我院婦科行人工流產術的440例患者納入本研究，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各220例。本次研究已取得患者同意，且經醫院倫理委員會通過。兩組患者的年齡、既往流產次數、術前孕囊直徑、妊娠天數等指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s)

1.2 手術方法 所有患者進行常規吸刮宮術，術畢檢查吸出物，確認有絨毛組織。觀察組用塑料導管將醫用透明質酸鈉凝膠(益術康，5mL/支，常州藥物研究所有限公司)經宮頸注入宮腔；對照組不予特殊處理。

1.3 術后處理 兩組術后均予克林霉素預防感染，鮮益母草膠囊促子宮收縮。術后留觀室觀察2小時，無明顯不適離院，并告之受試者術后注意事項和隨訪時間。

1.4 觀察指標 電話、門診隨訪觀察兩組：①術后陰道出血時間；②術后20天B超復查子宮附件了解子宮內膜厚度；③術后1～3個月月經恢復情況。

1.5 宮腔粘連評價 對于術后月經量較既往減少一半以上、閉經、B超提示子宮內膜連續性中斷或宮腔粘連帶形成者，住院行宮腔鏡檢查及治療。按照2015年中華醫學會評分標準進行宮腔粘連診斷，總分=宮腔粘連范圍+粘連性質+輸卵管開口狀態+子宮內膜厚度+月經情況+既往妊娠史+既往刮宮史各項得分；重度：19～28分，中度：9～18分；輕度：0～8分[2]。

1.6 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后陰道出血和子宮內膜情況 觀察組術后陰道出血時間短于對照組，術后20天查B超子宮雙層內膜厚度明顯厚于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者術后陰道出血時間及

2.2 患者月經恢復情況 觀察組術后月經復潮時間早于對照組，且術后月經恢復情況優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者月經恢復情況比較

2.3 患者宮腔粘連情況 觀察組6例(2.73%)發生宮腔粘連，其中輕度4例，中度3例；對照組20例(9.05%)發生宮腔粘連，其中輕度13例，中度5例，重度2例；觀察組宮腔粘連發生率低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=6.258，P=0.044)。

2.4 不良反應 兩組術后觀察及隨訪過程中均無蕁麻疹、皮膚瘙癢等不適。

3 討論

生理情況下，宮腔四壁緊貼相鄰，月經期雖然雌、孕激素撤退后出現子宮內膜功能層脫落、基底層暴露，但由于基底層內膜保持完整、連續性沒有中斷，因而不會出現粘連。IUA是子宮內膜基底層損傷后異常修復的結果，所有造成子宮內膜基底層損傷的因素均可能導致宮腔粘連的發生。常見原因有：①手術損傷是IUA發生的主要原因。吸刮宮術、子宮肌瘤剔除術、剖宮產術、子宮內膜息肉摘除術、子宮縱隔分離術等宮腔內操作造成內膜基底層受損，內膜異常愈合，導致IUA發生；②不規范的手術操作。人流手術過程中帶負壓的吸頭、刮匙反復進出宮頸管，以及過度吸刮，導致宮頸管的瘢痕修復，增加粘連發生幾率；③感染。術前合并有生殖道炎癥及術后感染，導致子宮內膜修復困難，增加術后粘連發生的概率[3-6]。

如何預防IUA的發生是目前臨床關注的熱點。臨床實踐中，預防IUA的措施主要有：術畢放置宮內節育器、Foley球囊，術畢宮腔注入透明質酸鈉凝膠、幾丁糖等生物分子材料，術后雌孕激素貫序治療等。Foley尿管水囊在宮腔內起到屏障作用，能分離子宮四壁，同時尿管可引流子宮內液體，益于子宮內膜修復；放置宮內節育器也是物理屏障作用，但由于感染、月經紊亂、節育器嵌頓、穿孔等原因，兩種方法術后治療效果不滿意。術后給予口服雌、孕激素貫序治療，模擬激素生理周期變化，利于子宮內膜修復，但存在乳房脹痛、體重增加等激素藥物副作用，且服用周期長、患者依從性問題，以及高血壓、血栓性疾病、惡性腫瘤等雌、孕激素服用禁忌癥，諸多因素導致激素治療適用范圍局限，效果不佳。同時，子宮內膜基底層嚴重受損后，高雌激素可能促進血轉化因子1(TGF-β1)等細胞因子的表達，反而加重粘連形成[7-9]。

透明質酸(hyaluronic acid)是廣泛存在于體內的多糖,是構成皮膚、玻璃體、關節滑液和軟骨組織的重要成分，降解產物具有調節炎癥反應、促進血管再生和改善創面愈合的作用；其醫用制劑(醫用透明質酸鈉凝膠)生物相容性良好，安全性高，且無過敏反應，使用方便，目前已廣泛應用于臨床多個手術學科[10]。透明質酸鈉凝膠的作用機制：①透明質酸鈉凝膠由于其物質特性，可形成高分子纖維網狀結構，作為機械保護屏障在創面生物修復過程中隔開組織表面，以防止粘連組織形成；②其降解分子能抑制炎性細胞活性，降低炎癥介質分泌，調節局部炎癥反應；③高濃度透明質酸鈉凝膠能抑制成纖維細胞的增生及粘附，而成纖維細胞的遷移增殖是粘連形成的關鍵；④能夠促進創面愈合以及黏膜的正常上皮化，達到預防粘連形成的作用[11-14]。

本研究中兩組數據結果對比，陰道出血時間短于對照組，觀察組月經恢復時間早于對照組，術后20天B超子宮雙層內膜厚于對照組，宮腔粘連發生率低于對照組，且宮腔粘連程度均輕于對照組。本研究的結果證明了透明質酸鈉凝膠預防宮腔粘連的有效性。術后對觀察組患者可能發生的不良事件和癥狀(如蕁麻疹、發熱、皮膚瘙癢等)進行詳細觀察，均未發生不良事件和并發癥，證明本實驗材料透明質酸鈉凝膠的安全性。

綜上所述，人工流產術畢應用透明質酸鈉凝膠對人工流產術后宮腔粘連的發生的預防效果滿意，且操作簡單、便捷，無不良反應，值得臨床推廣。