“雪上加霜”：再探二級醫(yī)院出路

【編者按】

自7月1日起，除兒童醫(yī)院外，江蘇全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，到今年年底前，門診全面停止靜脈輸液。對此，本刊聯(lián)合江蘇當(dāng)?shù)孛襟w走訪了一些醫(yī)療機構(gòu)特別是二級醫(yī)院。采訪過程中，不僅能看到國家對臨床醫(yī)療“限三扶一”大方針實施下的初見成效，也有對二級醫(yī)院能否走出尷尬境地的隱憂與期盼。

江蘇“限抗”：不光二級以上，基層醫(yī)院也嚴(yán)控抗生素使用

以前，經(jīng)常聽說“感冒發(fā)燒喉嚨疼？去醫(yī)院掛三次水立馬好了！”而如今，想去醫(yī)院“隨便”掛個水，肯定是不行了。

去年，江蘇省衛(wèi)計委轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（下稱《通知》），宣布從今年7月1日起，除兒童醫(yī)院外，全省二級以上醫(yī)院全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物，年底前，門診全面停止靜脈輸液。

7月1日是“限抗令”（限制抗生素）正式施行的第一天，也就是說，南京二級以上醫(yī)院不可以再在門診進行抗生素靜脈輸注了。為此，記者走訪南京多家醫(yī)院，包括三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院及基層社區(qū)醫(yī)院，看看各個醫(yī)院為了迎接今天，都做了哪些具體準(zhǔn)備，準(zhǔn)備情況又如何。

三甲醫(yī)院：從去年起，已陸續(xù)停止門診輸液

作為本次“限抗令”的一大重要對象，三甲醫(yī)院備受關(guān)注。日常生活中，不少人大病小病都喜歡往大醫(yī)院擠，掛個門診輸個液。其實這種現(xiàn)象不僅浪費了大醫(yī)院的醫(yī)療資源，更重要的是，給病人的健康也帶來了隱患。相關(guān)統(tǒng)計顯示，2010年我國平均每人輸液8瓶，門診輸液率高達60%-70%，其中八成左右患者根本無需使用抗生素類藥物。輸液太多導(dǎo)致抗生素濫用，比如幽門螺桿菌，原來敏感性較強的抗生素一次性根治率可達90%以上，如今使用同樣的藥物，根治率有時還不到一半。

此次，據(jù)江蘇省衛(wèi)計委相關(guān)人士介紹，江蘇的這個大動作在全國范圍內(nèi)，都算是率先進行的。記者采訪了鼓樓醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人，他表示，目前醫(yī)院已經(jīng)停止門診抗生素輸液，“現(xiàn)在只有急診輸液。”此外，鼓樓醫(yī)院還將停掉營養(yǎng)藥、中成藥的輸液。

不僅僅是鼓樓醫(yī)院，記者從南京其他大型三級醫(yī)院獲悉，各家醫(yī)院早前就已開始采取行動，陸續(xù)取消門診抗生素輸液。“去年4月1日開始，我們醫(yī)院宣布取消門診抗生素輸液。”中大醫(yī)院呼吸科張主任介紹，針對那些口服抗生素沒效的肺部感染患者，只有兩種途徑可進行輸液，一是達到住院標(biāo)準(zhǔn)，二是轉(zhuǎn)往急診輸液。此外，包括省中醫(yī)院、省人民醫(yī)院在內(nèi)的大醫(yī)院，也都早從去年就開始宣傳停止門診抗生素輸液，門診上若遇到急診性闌尾炎等確實需要輸液的，就轉(zhuǎn)往急診。

二級醫(yī)院：歸類分析門診處方等，杜絕“不合理治療”

位于白下路的南京紅十字醫(yī)院是一家二級醫(yī)院，記者前往該醫(yī)院采訪，從門診、急診走過時，并沒有看到類似“7月1日起門診停止抗生素輸液”的通知。“其實早從去年開始，我們門診輸液患者就在減少了。”南京紅十字醫(yī)院急診科護士長侯興麗介紹。

據(jù)了解，以前該院月均輸液量為5000人次（門診、急診輸液室在一起），而今年同期數(shù)字已降至3000人次。在侯興麗看來，一方面是“限抗令”的消息早在網(wǎng)絡(luò)、報紙等渠道開始宣傳，人們的輸液理念隨之漸漸轉(zhuǎn)變，還有一個情況就是，當(dāng)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的環(huán)境條件越來越好，一部分患者也會分流下去。

也正是如此，該院輸液室的座位也從以前的75個縮至目前的60個，“輸液室已劃出去一個小房間給注射室用了。”但侯興麗也表示，從開始真正實施“限抗令”措施后，他們也擔(dān)心，“如果門診上有患者要求輸液怎么辦？”

對此，該院醫(yī)務(wù)處表示，其實院方也已做好準(zhǔn)備。“我們已梳理好本院門診患者的病種、臨床路徑、診療方案，對既往的處置方法和門診處方進行歸類分析，堅決杜絕‘不合理治療。對濫用抗生素的行為也嚴(yán)厲處罰，并專門安排門急診醫(yī)護人員做好患者解釋工作，確保醫(yī)院醫(yī)療安全。”

在采訪過程中，該院醫(yī)務(wù)處特別介紹了“限三扶一”大環(huán)境下該院的轉(zhuǎn)型思路與舉措。據(jù)悉，南京紅十字醫(yī)院已于去年籌措并建立了康復(fù)中心，目前這個新中心已投入正常使用。

社區(qū)衛(wèi)生中心：基層衛(wèi)生服務(wù)中心也嚴(yán)控抗生素

下午，在位于許家巷的秦淮區(qū)雙塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，記者在一樓的輸液室內(nèi)僅看到有一位患者正在輸液。而這里的整體條件并不是很好，輸液室內(nèi)不大，一共約有25張座椅。

“這個事情啊，我們都知道的。”提到“限抗令”開始實施，該院醫(yī)務(wù)處的丁姓負(fù)責(zé)人表示是了解的。而目前該中心每天大概接受40人次的輸液量，“并不是很多，尤其是現(xiàn)在的季節(jié)，感冒發(fā)燒的并不多。”

“并不是說二級以上醫(yī)院門診停止抗生素輸液了，就得跑到我們基層醫(yī)院來。”這位丁姓負(fù)責(zé)人介紹，基層衛(wèi)生服務(wù)中心對抗生素的使用也是有嚴(yán)格控制的。對此，市衛(wèi)計委基婦處處長劉奇志表示，基層醫(yī)院確實和大醫(yī)院一樣，需要嚴(yán)控抗生素的使用。而且為了預(yù)防一些病患想轉(zhuǎn)移“戰(zhàn)場”，市衛(wèi)計委將對基層醫(yī)院抗生素的使用率、使用強度都會進行嚴(yán)格監(jiān)管。

此外，記者還走訪了新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)處朱姓負(fù)責(zé)人表示，目前基層醫(yī)院暫未受到影響。

社區(qū)醫(yī)院恢復(fù)病房手術(shù)室二級醫(yī)院怎么活？

社區(qū)醫(yī)院恢復(fù)病房和手術(shù)室 ，誰最擔(dān)心？ 醫(yī)改政策對二級醫(yī)院的發(fā)展越來越不利。種種跡象表明，二級醫(yī)院已經(jīng)到了生死攸關(guān)的轉(zhuǎn)型時刻。很多人在討論醫(yī)改后二級醫(yī)院的出路問題，情緒普遍悲觀。如何在政策的夾縫中尋得生機，是二級醫(yī)院的管理者和醫(yī)護朋友不得不面對的一個新的挑戰(zhàn)。

向“下”：二級醫(yī)院病源被“分流”

關(guān)閉多年的病房，正在逐步開放;塵封已久的手術(shù)室，也面臨重新啟用——南京多家社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)這樣的“新動向”。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，推進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診是新一輪醫(yī)改的重中之重，在此過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)要擔(dān)起留住病患、承接大醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人的重任，重新打開病房和手術(shù)室正是必要之舉。

“奶奶，來，量個體溫。”南京市秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士小翠（化名）將體溫計遞給82歲的單奶奶，之后又仔細(xì)詢問、記錄下老人一天的飲食等情況。受最近的陰雨天氣影響，單奶奶的老慢支又發(fā)了，“以往都要跑到第一醫(yī)院去住院，現(xiàn)在能在家門口住院，環(huán)境還這么好，真是太方便了。”單奶奶的女兒開心地告訴記者。

單奶奶入住的秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病房，不久前剛開放。

近來，類似這樣恢復(fù)病房設(shè)置的基層醫(yī)院越來越多。記者在南京市建鄴區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到，設(shè)置數(shù)十張床位的康復(fù)病區(qū)已經(jīng)完成裝修，閑置多年的手術(shù)室也煥然一新。

南京市建鄴區(qū)衛(wèi)計局基婦科科長班俊敏介紹，目前該區(qū)8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，除了個別因場地限制沒法設(shè)置病房，絕大多數(shù)已經(jīng)恢復(fù)或正在恢復(fù)病房設(shè)置，“南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房今年底將正式開放，屆時手術(shù)室同步開放”。

記者從南京市鼓樓區(qū)衛(wèi)計局獲悉，該區(qū)凡具備條件的社區(qū)醫(yī)院，目前都在逐步開放病區(qū)。而秦淮衛(wèi)計局副局長陳玲告訴記者，該區(qū)50%的社區(qū)醫(yī)院都已具備滿足百姓住院需求的條件，“不具備的都是受面積限制，因此，‘十三五期間新建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，病房設(shè)置成為標(biāo)配”。

借力大醫(yī)院資源解“缺人”難題

“至2017年底，南京市將基本建立‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新格局，全市基層醫(yī)療機構(gòu)門急診人次占總診療量比例達60%。住院人次、病床使用率明顯遞增，這對基層的醫(yī)療能力提出較高要求。”市衛(wèi)計委基婦處處長劉奇志介紹，省衛(wèi)計委去年8月出臺的相關(guān)意見提出，基層醫(yī)療機構(gòu)必須為上級醫(yī)院診斷明確、病情穩(wěn)定的術(shù)后康復(fù)患者、慢性病患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理等接續(xù)服務(wù);有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)開展一、二級手術(shù)，如闌尾炎手術(shù)、扁桃體切除、角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)等;提供正常分娩服務(wù)，具備條件的可開展剖宮產(chǎn)手術(shù)。“近年來，我市不斷加大投入，鼓勵有條件的各基層醫(yī)療機構(gòu)逐步恢復(fù)病房或手術(shù)室設(shè)置。”劉奇志說。

不過，在此過程中，各社區(qū)醫(yī)院也面臨著醫(yī)療人才不夠、服務(wù)能力不足的尷尬，因此，借力大醫(yī)院資源，開放病區(qū)或手術(shù)室成為當(dāng)下基層醫(yī)院的“主流”之舉。秦虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副院長任曉虹告訴記者，該中心上月新開放的病區(qū)是與第一醫(yī)院呼吸科合作，由對方派出高年資的專家和護士長負(fù)責(zé)病區(qū)管理。

而記者在夫子廟社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到，該院病區(qū)管理由第一醫(yī)院感染科相關(guān)專家和醫(yī)護負(fù)責(zé)。鼓樓區(qū)幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病房則是與南醫(yī)大二附院合作，二附院每天都派出專家在這里查房、巡診。

班俊敏告訴記者，南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心即將開放的手術(shù)室主要借力454醫(yī)院骨傷科專家力量，未來病區(qū)將收治以外傷為主的康復(fù)病人。濱湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已與市第一醫(yī)院、省人民醫(yī)院等展開合作。

專家：恢復(fù)應(yīng)循序漸進，基層醫(yī)生能力要跟上

江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會副會長胡曉翔認(rèn)為，隨著分級診療的推進，社區(qū)醫(yī)院作為未來常見病、多發(fā)病診療的主戰(zhàn)場，僅有門診服務(wù)功能遠遠不夠，恢復(fù)病房乃至手術(shù)室設(shè)置成為完善基層醫(yī)療功能、提升基層醫(yī)務(wù)人員能力的重要舉措，也可以滿足老百姓就近就醫(yī)的需求。

另一位業(yè)內(nèi)專家提出，恢復(fù)病房、手術(shù)室等醫(yī)療功能必須循序漸進，不能一窩蜂，必須兼顧好相關(guān)制度和人員隊伍建設(shè)，“雖然社區(qū)病房不收治急、危、重癥患者，但患有慢性病的老年人常常會發(fā)生意想不到的病情變化，對于醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)要求更高，在質(zhì)量管理上必須像大醫(yī)院一樣，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房，病歷書寫病例討論會診轉(zhuǎn)診和交接班等規(guī)章制度的落實。”

分級診療把二甲醫(yī)院推向何方？

“只能熬著。”上海某二甲醫(yī)院院長對記者表示，分級診療會把二級醫(yī)療機構(gòu)推向死路。

之前國家衛(wèi)生計生委主任李斌赴上海市調(diào)研醫(yī)改工作時稱贊，上海市的分級診療成效明顯，且多項改革工作走在全國前列。

分級診療，是指由不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同級別疾病的治療。開展分級診療工作。

國務(wù)院總理李克強在2014年政府工作報告中強調(diào)，要“健全分級診療體系”;2015年政府工作報告又稱，要“完善分級診療體系”。

事實上，在分診醫(yī)療的改革中，包括上述這家醫(yī)院在內(nèi)，不少二級醫(yī)院的日子都不好過。

根據(jù)分診醫(yī)療改革中各級醫(yī)療機構(gòu)診療的具體定位，對比三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，而社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。

上述院長對記者稱，這些包括高血壓、糖尿病、慢阻肺、消化疾病、骨性關(guān)節(jié)病等慢性病患者從二級醫(yī)院流向社區(qū)醫(yī)院，會直接影響醫(yī)院的收入。與此同時，為了打破多年來“以藥養(yǎng)醫(yī)”運行機制，醫(yī)改也推出了“藥品零加成”等政策。作為曾經(jīng)藥占比近50%的某二甲醫(yī)院來說，這也直接降低了醫(yī)院創(chuàng)收。

一位不愿具名的醫(yī)療業(yè)內(nèi)部人士對記者表示，分級診療是醫(yī)改的唯一途徑。據(jù)北京市衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，去年全市醫(yī)療機構(gòu)診療人次達2.19億，外來就醫(yī)流動人口平均每天達70萬，北京也被人們稱為“全國看病中心”。然而在三甲醫(yī)院就診的病人中，大約30%的病人并不是疑難重癥，而是應(yīng)該在基層醫(yī)院就能治療。這也是分級診療的目的。

對于本來就屬于“雞肋”存在的二級醫(yī)療機構(gòu)被市場淘汰也屬于正常。對于它們來說，該人士認(rèn)為：轉(zhuǎn)型才是其當(dāng)務(wù)之急。

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩對記者表示，在分級診療改革中，二級醫(yī)療機構(gòu)的位置比較尷尬，它們需要向上或下游進行轉(zhuǎn)型，比如轉(zhuǎn)型為以全科醫(yī)療服務(wù)為主的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或者是轉(zhuǎn)為專科機構(gòu)，關(guān)鍵是二級醫(yī)療機構(gòu)得找準(zhǔn)自身的定位，才能夠化解在改革中的尷尬身份。對比國際通行的醫(yī)療機構(gòu)機制，二級醫(yī)療機構(gòu)的存在是中國特色，因其歷史的原因。

上述二甲醫(yī)院院長對記者表示，為了適應(yīng)分級診療改革，該二甲醫(yī)院自從去年以來一直在尋求轉(zhuǎn)型，比如逐漸擴大外科科室規(guī)模，適當(dāng)減少內(nèi)科門診等規(guī)模。這些改革不僅推薦緩慢，而且也并不如意。對于未來的出路，該院長表示并沒有更好的辦法，只能繼續(xù)熬著。

并非“狼來了”：大批二級醫(yī)院或?qū)⑵D難度日

眾所周知，我國大多數(shù)縣醫(yī)院都是二級醫(yī)院。據(jù)了解，無論是在過去的“強基層”時代，還是接下來的分級診療改革時代，縣級醫(yī)院都是最大的受益者。

首先，醫(yī)保的全覆蓋讓縣級醫(yī)院有了充足的病患，其次大批政府撥款讓縣醫(yī)院硬件設(shè)備、大樓煥然一新。可以說除了缺優(yōu)秀的醫(yī)療人才啥都不缺。

接下來幾年改革無外乎兩大趨勢：搞分級診療和推三明醫(yī)改。

分級診療講的是大病不出縣，縣醫(yī)院的硬件軟件又將迎來一輪加強潮。現(xiàn)在連超級大醫(yī)院都高看縣醫(yī)院幾眼，紛紛想和縣醫(yī)院“攀親”搞醫(yī)聯(lián)體，派專家支持。原因在于未來縣醫(yī)院將成為分級診療轉(zhuǎn)診體系中的中樞，把握住患者資源。

再說三明醫(yī)改，主張政府履行辦醫(yī)責(zé)任，就是政府必須出錢的意思。據(jù)了解，三明醫(yī)改幾年下來，多家縣級醫(yī)院煥然一新，因為當(dāng)?shù)卣畮缀醢鼣埩酸t(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。可見迎接縣醫(yī)院的將是春天，而不是死期。

有業(yè)內(nèi)人士斷言：地級以上城市二級醫(yī)院或?qū)⒌勾竺梗?/p>

哪些二級醫(yī)院要倒霉呢？實際上講的是地級及以上城市的一些“夾心層”二級醫(yī)院。以三明市為例，據(jù)了解，三明市第五醫(yī)院作為一家二級醫(yī)院可謂“慘到家”，要錢沒錢，要患者沒患者，醫(yī)生收入和縣級醫(yī)院相差甚遠。為啥呢？患者要么直接去了像三明市第一醫(yī)院這樣的三甲醫(yī)院，要么直接去政府大力扶持的縣醫(yī)院，誰會去這樣的“夾心層”醫(yī)院？

更夸張的是，根據(jù)三明醫(yī)改精神，取消了掛號費，改收診查費，直接提到了主任醫(yī)師48元，副主任醫(yī)師38元，主治醫(yī)生28元，住院醫(yī)師18元的水平，一位三明市五院的副主任醫(yī)師就抱怨，診查費提這么高，同是副主任醫(yī)師收費僅比三明市第一醫(yī)院少一兩塊錢，患者更不來了！

這樣的情況僅僅三明獨有嗎？隨著藥品零加成改革的推進，全國將掀起取消掛號費提高診金等技術(shù)勞務(wù)性收費，屆時城市二級醫(yī)院的診金將大幅提高至大醫(yī)院統(tǒng)一水平，患者還會來嗎？

還有當(dāng)然就是藥品下沉。用北京市原醫(yī)改辦主任韓曉芳的話說，給基層配足了藥，大醫(yī)院門診可以直接少近三分之一。隨著分級診療的推進，基層用藥情況將得到大幅改善，屆時慢性病患者在三級醫(yī)院診斷治療后，在社區(qū)就可以了，誰還會去夾在中間的二級醫(yī)院？

上海市區(qū)一位二級醫(yī)院院長就曾對該院內(nèi)科主任表示，現(xiàn)在應(yīng)該有危機感了，很可能二級醫(yī)院不再需要這么多內(nèi)科醫(yī)生了。

早轉(zhuǎn)型是唯一出路！

據(jù)悉，從國家到地方政府，事實上近年來一直在鼓勵城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型做康復(fù)養(yǎng)老，但由于康復(fù)在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格體系下不賺錢，不到“刀架到脖子上”，院長們很難下決心。

但識時務(wù)的二級醫(yī)院已經(jīng)動起來積極尋求出路了。以上海市楊浦區(qū)老年醫(yī)院為例，以前是一家標(biāo)準(zhǔn)的綜合性二級醫(yī)院，后因經(jīng)營艱難，尋求轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，如今已經(jīng)成功更名為上海市第一康復(fù)醫(yī)院。其康復(fù)特色在康復(fù)資源稀缺的上海市越來越搶手。

還能有第二個“第一”嗎？開玩笑地說，轉(zhuǎn)型晚了，不僅難以及時掉頭，連醫(yī)院名字上也不再占優(yōu)勢了。

夾縫求生：關(guān)于二級醫(yī)院的出路問題

二級醫(yī)院如何在夾縫中尋得生機，是一個急需解決的大問題。實際上，市場中任何時候都有機會，只要認(rèn)真研究市場的特性，出路肯定是可以找到的。

最近很多人在討論醫(yī)改后二級醫(yī)院的出路問題，情緒普遍悲觀，認(rèn)為日子將越來越苦，最終甚至不得不出局。

醫(yī)院是給人看病的，二級醫(yī)院的醫(yī)生也是看病的醫(yī)生，二級醫(yī)院同樣有病房有設(shè)備，為什么這樣的醫(yī)院就無病人問津呢？二級醫(yī)院的處境始終是一個非常尷尬的問題，由很多的因素決定。

第一個原因是民眾的消費習(xí)慣。人患了大病，一般要到大醫(yī)院就診，不會相信三級以下醫(yī)院的治病水平;而如果患的是小病，則寧愿在社區(qū)或者一般的門診解決問題，更不會勞駕二級醫(yī)院的醫(yī)生。由此會使兩端醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生都很忙碌，唯獨中間的這部分醫(yī)生閑著找不到事情做。無事可做就只能喝西北風(fēng)，最終等待出局。

第二個原因是二級醫(yī)院自身的建設(shè)問題。醫(yī)院要想讓病人前來就診，最重要的一條是有自己的特色，要有其他醫(yī)院沒有的獨門絕技，但看病這樣的工作需要經(jīng)驗積累，也就是必須有病人，病人多了經(jīng)驗就多，治療水平自然就會很高。可惜二級醫(yī)院普遍缺乏病人，結(jié)果形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致其技術(shù)普遍拿不出手。沒有好的技術(shù)，病人就更不會前去就診。

現(xiàn)在的二級醫(yī)院普遍都是公立醫(yī)院，在如今這個看病難的困境中，這部分資源一直被嚴(yán)重浪費。對于一項理智的醫(yī)改政策來說，充分調(diào)動這部分資源是解決看病難的有效方法。如今叫得最響的醫(yī)改政策是分級診療，這項政策本來是希望各級醫(yī)院都有事可做，到了后來卻被三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體給“攪了局”。

如今，各地幾乎都成了三甲醫(yī)院的勢力范圍，病人從最低端的醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)系到三甲醫(yī)院，這使得二甲醫(yī)院被人徹底遺忘，成了真正的雞肋。這大概是人們普遍對二級醫(yī)院表示憂心的原因。

分級診療政策的制訂者不可能忽略二級醫(yī)院的存在，但由于沒有對三甲醫(yī)院的擴張做出特別有效的約束，這使得本來就沒有競爭力的二級醫(yī)院徹底完敗，根本不可能與大醫(yī)院抗衡。這應(yīng)該是目前二級醫(yī)院困境的最重要原因。那么，二級醫(yī)院到底該怎樣活下去呢？

其實出路還是有的，以下幾條路子可以作為參考。

其一，向線上發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品一個重要的功能，就是為醫(yī)生提供一個塑造品牌的機會，很多不出名的醫(yī)生正是通過這樣的方法獲得了很高的知名度，最終籠絡(luò)到很多的病人。這種經(jīng)驗是可以借鑒的。

在現(xiàn)實的競爭中，二級醫(yī)院爭不過三甲醫(yī)院，那是因為自己的醫(yī)生不出名，但網(wǎng)絡(luò)會給二級醫(yī)院的醫(yī)生提供更大的平臺和空間，而這部分醫(yī)生恰好比大醫(yī)院的醫(yī)生更有時間和精力參與互聯(lián)網(wǎng)的工作，這將使他們更容易獲得成功。

其二，與線上產(chǎn)品合作。到目前為止，線上產(chǎn)品已有一個共識，那就是落地，即尋求線下醫(yī)療實體進行合作。這種的落地機構(gòu)不可能是三甲醫(yī)院，因為那樣的醫(yī)院普遍不屑于玩這樣的游戲。這種機構(gòu)也不可能是社區(qū)醫(yī)院和診所，那樣的機構(gòu)沒有辦法提供基本的醫(yī)療條件。當(dāng)然也更不可能為民營醫(yī)院，民營醫(yī)院的口碑普遍存在問題。而對于二甲醫(yī)院來說，則是線上產(chǎn)品最理想的落腳點。這遲早會成為一種共識。所以只要二級醫(yī)院有這樣的想法和欲望，可以輕易找到這樣的合作產(chǎn)品。

其三，與醫(yī)生集團合作。醫(yī)生集團是醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的一種媒介，它連接著頂級的醫(yī)生和病人病人兩端。但醫(yī)生集團普遍有一個困難，那就是執(zhí)業(yè)地點的問題。大醫(yī)院不會與這樣的機構(gòu)合作，小醫(yī)院沒有執(zhí)業(yè)的條件，二級醫(yī)院恰好成了醫(yī)生集團最理想的執(zhí)業(yè)地點，所以只要二級醫(yī)院愿意，肯定會有大量這樣的醫(yī)生集團愿意與他們合作。

其四，做自己的品牌。三甲醫(yī)院是靠綜合的實力出名的，二級醫(yī)院不可能有遍地開花的實力，但可以集中全院的力量做自己的品牌，這樣的可能性還是有的。當(dāng)然，這是對院長最大的考驗，如果遇到一個即沒有魄力也沒有遠見更沒有胸懷的院長的話，就只好讓全院員工跟著自己喝西北風(fēng)了。好在這樣的院長應(yīng)該并不多見，否則饑寒交迫的二甲醫(yī)院的醫(yī)生護士們必然是不會答應(yīng)的。二級醫(yī)院地位尷尬，資源有限，要想生存必然困難重重。不過，這并不等于沒有任何生機。只要認(rèn)真研究政策，把握市場機遇，也許會絕處逢生，比三甲醫(yī)院活得都滋潤。

整理源自：中國醫(yī)院院長、中國診所聯(lián)盟、健康界、南京日報、

東方衛(wèi)報、看醫(yī)界