癌性腹水治療之血水辨析

魚瀟寧 楊亦奇 由鳳鳴

摘要：運用張仲景“血不利則為水”理論，闡述癌性腹水的形成機制，明確治療癌性腹水時血與水的辨證關系，探討在臨床中如何把握見水治血、見血治水以及血水并治，以期能為癌性腹水的中醫治療提供更多的啟發。

關鍵詞：癌性腹水；血與水；辨證關系

中圖分類號：R22文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0014-03

癌性腹水，也叫惡性腹腔積液，是指惡性腫瘤發展至腹腔所引起的腹膜腔積液異常潴留，是部分患者的主要臨床癥狀或體征，也是中晚期癌癥常見的并發癥之一[1]。癌性腹水往往是血性的，內含大量紅白細胞。從中醫學角度來看。腹水的基本病理變化總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。本文試從“血不利則為水”探討癌性腹水治療中血與水的關系，以期為癌性腹水的臨床治療提供辨證思路。

1從血與水的辨證關系探討癌性腹水的病因病機

癌性腹水可歸結為中醫學“臌脹”之范疇。究其發病原因，多系腫瘤病久正虛、氣血水液運行受阻，水積于胸腹而形成，或因正虛邪毒乘虛而入日久而成，又因腫瘤消耗傷精敗血，損及元氣，氣血雙虧，或手術放療、化療后，大傷氣陰，正氣不足，脾虛氣虛水濕不化而致。病理因素不外乎氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日益脹大成臌，故喻嘉言曾概括為“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀。”氣、血、水三者既各有側重，又常相互為因，錯雜同病[2]。

水與瘀血二者，皆是陰邪，為源同而形異，由陽氣不暢所致。癌癥患者因水飲停聚，氣化不行，脈道不利，可致瘀血諸證；心陽不足，腎水寒凝，水濕不得布散上達也可致瘀血形成。或因癌癥患者經放化療后，陰津暗耗，血養不足，或津虧不足以載血運行，致血行不暢而發為瘀。此皆為“水不利則為血”之形成。癌癥患者瘀血日久，必阻滯人身氣之周流運行，肝之疏泄及肺之通調水道功能失常，則會導致氣機不暢、水濕之邪積聚；若使心腎不得相交，水火不得相濟，上炎之火熾盛而下焦之水泛濫；或因脈絡瘀阻，不能運化津液使各臟氣正常發揮其生理功能，且逼迫脈內之津液滲出脈外導致水液潴留而致水分病變。此為“血不利則為水”之形成。由此可知，在癌性腹水的形成過程中，應是“血不利則為水”與“水不利則為血”兩種病理機制并而存之。

2“血不利則為水”理論淺釋及延發

2.1理論淵源及釋義“血不利則為水”首見于張仲景的《金匱要略﹒水氣病脈證并治第十四》，原文曰：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通。經為血，血不利則為水，名曰血分”，“問曰：病有血分、水分，何也？師曰：經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下”[3]。此論原指婦女因血瘀經閉所致水腫的病機，仲景從血水的關系將血不通利作為水氣病的病理機制提出，并認為血不通利則水停不行的水氣病難治，因此治療上不能單從水論治，而應考慮先治血病后治水病，這種觀點對后世治療水腫病具有重要的影響[4]，并為后代醫家關于水腫痰飲及多種疾病中活血化水法的應用奠定了理論基礎。

仲景所提之“血不利”應是多種瘀血狀態的統稱，主要包括脈中凝滯之血、離經之血及阻經之衃血。“血不利則為水”中的“水”是指因血不通利而使津液輸布失常、代謝障礙所致病理狀態，如血行不暢，水溢脈外而致的臟腑組織黏膜的充血水腫；水液溢于肌膚，有形可征的水腫；血脈滲入體腔內的積液，如胸水、腹水、心包積液等。

2.2生理及病理關聯血與津液在生理條件下相互生成、相互轉化；在病理上相互為因，相互影響。如《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《景岳全書》曰：“水即身中之血氣”。津液與血，來源相同，功能相似。由以上《內經》的論述中，可知津血同源、血水一體。所不同者，津液之精微者入于脈內即為血，行于脈外即為水。津血同源，津液的病變常常累及血脈，水分病變反過來又可阻滯氣機及血脈，加重瘀血，二者互為因果，交互為患。

3從血水關系辨證治療癌性腹水

徐靈胎在《醫砭·腫脹》說：“氣、血、水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結而水隨者。”明確指出可由先病水而致血病，亦可先由血結而致水病，此論為后來的血與水辨證論治指點了方向，但具體的施治原則及血與水的病理延伸卻未提及[5]。本文試從古代醫家所創一些蘊含血與水辨證論治關系的方劑加以分析，對癌性腹水治療中見血治水、見水治血及血水同治三種治法應用的可行性進行探討。

3.1水病及血，治血當治水癌性腹水患者因氣、血、水淤積腹中，郁而化熱，熱迫血行，或因陰津虧損，血脈空虛，脈絡瘀損，致嘔血、便血；或因瘤體破裂，或癌栓阻塞血管出現血性腹水，皆屬病水而致血證者，切勿見血止血，當審證求因，辨證論治。正如唐學海在《學醫隨筆》中有言：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。張仲景在《金匱要略﹒婦人妊娠病脈證并治》中有用桂枝茯苓丸治婦人癥病者，“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”瘀血內阻，血不歸經，自當化瘀消癥，瘀去血方止，然而仲景配方之時，不僅用可溫通經脈、活血祛瘀之桂枝、桃仁、丹皮、芍藥，另加用健脾利水之茯苓，以消水病之因。本方具有緩消散結、活血化瘀、滲濕利水之效，方中茯苓一味一方面健脾和中，另一方面兼顧血與水的關系。治療血分病之方運用茯苓這一水分藥，仲景便是想要告訴我們的水不利則為血，治血不忘治水這一辨治思路。[6]

3.2血病及水，治水當治血水氣病的血分證，多見于婦人，然不止于婦人，癌癥患者多氣滯血瘀，因血不利而致腹水者，為血分。血瘀、血虛都導致水氣病，治法當從仲景治血法中求之。若瘀血阻滯水液輸布，使水化生津液及津液入脈化血受阻而致血瘀水停，則用活血化瘀行水法。正如唐容川所說：“需知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”《金匾要略·水氣病》的當歸芍藥散瘀水同治，用于血瘀水停。若因陰血不足，血虛無以載氣，陰虧無以生陽，引起氣化不行而導致的水氣病，可用滋陰養血行水法。如《金匾要略·水氣病》言：“陰陽相得，其氣乃行。”仲景治水，重視陽氣而不忽視陰血。如用豬苓湯養陰行水，當歸芍藥散養血行水。[7]而治療惡性腹水時，活血化瘀法的使用與“水能病血，血能病水”及血瘀可加重腹水之機理有關。合理使用活血化瘀法，不僅可以改善臟腑的氣化功能，有利于排出臟腑中的水濕毒邪，還可改善體內津液的運行和代謝。最終使惡性腹水形成過程中的血瘀、水停、臟腑失調之間的惡性循環得以改善，進一步提高患者生存質量[8]。

3.3血水同病，血水當同治《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中有關于血水同病的論述：“婦人少腹滿如敦狀.小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也。大黃甘遂湯主之。”方中大黃、阿膠均為血分藥，然功用有別，前者活血祛瘀而祛邪，后者養血調經乃扶正，二藥相合是治血之意，但本病病機為“水與血結”，故仲景又加用甘遂以逐水。此乃血水同治之法，揭示了血水同病病機的特殊性，也為后世血水同病的治療提供可資借鑒的經驗[5]。

又如仲景治小便不利所用蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯。小便不利系淋病所致，所用諸藥，除滑石、白術、茯苓外，白魚——《神農本草經》載治小便不利，能行血消瘀利尿，戎鹽擅利水清瘀熱，亂發能止血消瘀利尿，此皆為血分藥，仲景此用當意為小便不利可于行氣利水與活血化瘀法中求之。蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯三方并主一證，進一步反映出仲景血與水辨證觀中血水同治的配伍規律，或者說是瘀血與水證的關系。活血散瘀藥與滲利水濕藥同用，用來治療血水互結有良好的治療效果[5]。

4討論

綜上可知，癌性腹水這一腫瘤的常見并發癥，是“血不利則為水”及“水不利則為血”兩種病理機制共同存在的病理狀態。故在癌性腹水的中醫治療過程中，應治病求本辨證施治。若因津液虧虛，或水飲結聚氣化不行，而致血行不暢成出血之證，當治血不忘治水；若因脈中陰血虧虛，或血中火熱熾盛、煎熬津液，或寒凝血停、不得輸布，由此而致腹水之證，當治水不忘治血；若水與血結，凝血不散，水濕停聚，病機錯雜，當血水同治。血水相關是中醫學基礎理論之一，在癌性腹水的治療中研究并掌握這一理論，對于探索水病及其某些疾病的本質，指導臨床辯證論治，有其重要的指導意義和實用價值。

參考文獻：

[1]張詩軍.朱成全.腫瘤中醫生物養生治療學[M].廣州：廣東科技出版社，2013：237.

[2]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：280.

[3]黃仰模.金匱要略講義[M].北京：人民衛生出版社，2003.

[4]邢玉瑞.中醫方法全書[M].陜西科學技術出版社，1997：113.

[5]白朝偉.血與水辨證觀之源與流[J].河南中醫，2006，26（10）：8-10.

[6]戴桂滿，李渡華，史定文，等.中醫學說與臨床[M].北京：中醫古籍出版社，1992：90.

[7]何祥裕.試從治氣治血去水談張仲景治水氣病.中西醫結合治療常見病研討會論文集[C].2007：2.

[8]徐珩，李平，張梅，等.從“血不利則為水”探討惡性腹水的形成機制[J].山東中醫學院學報，2012，（2）：100～102.