住院醫師規范化培訓中注重臨床思維能力的教學實踐探討

胡蓉 沈建強 李向林

摘 要：為彌補我國傳統醫學教育模式的不足，目前在有條件的地區實行“5+3”的教育培養模式，即5年臨床醫學本科教育+ 3年住院醫師規范化培訓，這種教育模式把研究生招生與住院醫師招錄，研究生培養與住院醫師規范化培訓，專業學位授予標準與臨床醫師準入制度相結合。這就要求臨床教師在教學中重視提高住培醫師基本技能的同時，注重提高臨床思維能力。

關鍵詞：住院醫師 培訓 臨床 思維能力

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）03（a）-0106-03

該科承擔著影像專業規培生婦產超聲診斷臨床教學工作，針對該科服務對象既有患病婦女，又有健康婦女，而健康婦女處于特殊生理狀態時又隨時都有可能出現病理狀態有別于內科、外科等臨床各科的特點，我們始終強調掌握婦產科臨床思維特點的重要性和必要性，注重規培生的臨床思維能力訓練，通過幾年的教學實踐，收到良好的教學效果，現總結如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

為2012年7月—2015年6月在新疆醫科大學第一附屬醫院婦產超聲科接受規范化培訓的46名影像專業的住培醫師，按時間不同將其分為傳統教學組和臨床思維訓練教學組，兩組人員年齡分別為（26.92±1.08）歲和（26.90±1.19）歲，男性16名，女性30名，均為研究生學歷，觀察時間為3個月。

1.2 教學方法

將2012年7月—2013年12月在該科輪轉的20名住培醫師歸為傳統教學組，將2014年1月—2015年6月在該科輪轉的26名住培醫師歸為臨床思維訓練教學組；傳統教學組采用傳統帶教方法，住培醫師入科后進行入科宣教和入科考試，由科秘書統一排班，在科室7個診室輪轉，然后隨機由不同帶教老師在工作中邊操作邊講解，在帶教老師的指導下進行上機操作和夜間值班，按時參加每周一次的科室業務學習，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。臨床思維訓練教學組接受入科宣教和入科考試后，有科秘書安排固定的帶教老師，在日常的診療過程中結合該科疾病特征進行臨床思維訓練，每周進行一次典型案例的PPT交流匯報，練習婦產超聲診斷思維方法，出科前參加出科理論考試和實踐技能操作考核。

1.3 培訓后理論考試

培訓結束后進行理論考試（滿分100分）和操作技能考核（滿分100分）。理論考試兩組均從計算機題庫中隨機選題進行，技能操作考核要求獨立上機操作并書寫規范報告單20份，現場再由考核老師復查患者，評估學生的操作及測量手法規范，報告單描述規范，診斷客觀合理，漏誤診情況，整個診療過程要包括詢問病史和必要的鑒別診斷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析及檢驗。計量資料以（）表示，兩組間均數比較采用t 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過對兩組規培醫師理論考試和實踐技能操作考核成績比較，臨床思維訓練教學組的成績均優于傳統教學組，差別有統計學意義（見表1）。

3 討論

住院醫師規范化培訓是醫學生成長為合格臨床醫師的必由之路，對保證臨床醫師專業水準和醫療服務質量具有極為重要的作用。為適應醫學教育改革的需要，住院醫師規范化培訓相關臨床教學的研究就顯得十分必要。我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題，而規培生的臨床教學可以起到有效的銜接作用，使醫學生正真轉變成臨床醫師，以適應現代醫療的需要。在規培生的臨床教學中教會學生在面對疾病時應該如何考慮，如何處理，強調臨床思維能力的重要性，注重臨床思維的訓練，是實現基礎-臨床的銜接和轉變，行之有效的途徑。

臨床思維一般是指醫師在臨床醫療實踐中對各種疾病的具體認識，并按照這一認識指導醫療活動的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫師掌握科學的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。那么我們在規培生的婦產超聲臨床教學中如何認識臨床思維能力及如何訓練臨床思維能力呢？

3.1 培養規培生臨床思維能力的必要性

超聲檢查在婦產科臨床得到廣泛應用具有其他影像手段無法替代的參考價值，如何出具一份無限接近患者盆腔真實情況的超聲報告單，是作為一個婦產超聲診斷醫師職業生涯一直需要修煉的能力，培養超聲診斷醫師的臨床思維能力是達到這一愿景的有效方法途徑。為什么有些超聲醫師手中的探頭可以掃查出病灶，而有些醫師做不到，這雖然與各自掌握的基本操作技巧有關，但更為重要的是臨床思維能力運用的差別。這也就是為什么我們在婦產超聲診斷臨床教學中不斷地告訴學生，只有想到這個患者有可能是什么疾病或者什么病理過程，你接下來的超聲掃查才是有意識的，或者說是主動的、有目的去發現一些影像，幫助你證實或排除最初的假設，有利于做出更合理的超聲診斷。

3.2 婦產超聲診斷臨床思維訓練

（1）詢問病史很重要。包括患者的癥狀體征，月經史，生育史，前次超聲檢查結果以及其他影像手段檢查結果，相關實驗室檢查結果，前期接受治療的療效情況。例如婦科各種疾病常見癥狀主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經、外陰瘙癢和不育，那么一個育齡期婦女出現停經后陰道不規則流血，無論伴或不伴腹痛，婦產超聲醫師均需考慮到異位妊娠的可能性，有意識地探查宮腔和雙側附件區是否存在妊娠囊情況，這在早期診斷異位妊娠十分必要。當然，女性盆腔除了生殖系統外，還有消化系統和泌尿系統，了解這些系統常見病的臨床癥狀也有利于婦產超聲的鑒別診斷。

（2）充分認識影像的不同是基于病理改變的不同，但是同時也存在著完全不同的病理組成卻有著相似的超聲影像。這就是在婦產超聲診斷中存在著豐富的同圖不同病、同病不同圖的影像特點。以畸胎瘤為例，由于瘤組織包含毛發、脂肪、骨骼等成分的多少不同而呈現多種影像特征：“瀑布征、面團征、脂液分層征、星花征”等；而對于有便秘病史的患者，糞塊的回聲與畸胎瘤的“星花征”影像十分相似。

（3） 充分認識婦產科疾病具有明顯的動態性。這一特點在婦產超聲的臨床診斷中極為突出。這是因為卵巢、子宮腔內膜均受雌激素水平的調節，隨月經周期發生周期性的變化，例如子宮內膜在月經增生早期呈“三線型”，而在月經的分泌期呈“強回聲型”。同樣這種動態變化在產科則更為突出，這是由于胎兒及其附屬物隨孕程和產程的進展發生變化。

（4）重視超聲診斷結果的跟蹤隨訪。對醫學影像生來說經常閱讀臨床病案資料包括術中所見和術后病理結果，對提高疾病的超聲影像認識和出具更加客觀準確的超聲報告來說，是一個行之有效的方法。對于誤診漏診及罕見病例，要通過閱讀文獻和專業書籍重新系統學習理論知識，包括該病的解剖胚胎學、發病機理、流行病學、病理分型、臨床癥狀及治療、超聲典型影像特征及其他影像學手段特征、疾病預后轉歸、最新學術研究動態。最好能將上述內容做成PPT與其他同學一起交流學習，一起分析漏誤診原因。

（5）超聲診斷線索或超聲分析思維方法的傳授。關于這一點的提高是一個長期不斷努力的過程，而且需要扎實全面的理論知識功底，才可以做到，不同的疾病略有不同。雖然對于規培生來說，由于時間短、上手操作的機會少、理論知識尚不完善、經驗欠缺等因素，一開始全面掌握婦產超聲所有疾病的診斷策略很難，但是先從臨床常見病、尤其是夜間急腹癥的超聲分析思維方法學習開始，是很有必要的。簡單舉例：探查到患者左附件區低回聲病灶，第一步要做的是進一步判斷病灶的來源即解剖定位：左側卵巢、左側輸卵管、子宮左側壁、還有少見情況如來源于韌帶、后腹膜、其他系統（消化道、泌尿道）等，問題解決以后；第二步鑒別診斷包括判斷物理性質：假如上面的病灶是來源于子宮左側壁肌層，那么你需要一一考慮都有哪些可能性：子宮肌瘤、子宮腺肌癥（腺肌瘤型）、子宮肌層內膜異位囊腫、子宮畸形、滋養細胞病變等子宮肌層病變。這一步需要調動所有的知識信息儲備包括不同疾病或病理改變的超聲影像特征、相關理論知識、包括前期的詢問病史，通過仔細觀察病灶內部及周邊回聲，判斷物理性質：囊性、實性、混合性，并進一步判斷可能的疾病是什么。這個例子是給大家展示了思維過程即超聲分析思維方法，只有思維過程合理、正確，診斷才會準確無誤。做到以上兩步一份客觀的診斷報告就基本呈現了，至于良惡性及病理性質的判斷需要慎重和更多的經驗積累。

3.3 臨床思維訓練的有效性

兩組規培生理論及實踐操作考試成績差異有統計學意義。表1顯示，接受臨床思維訓練的規培生無論是理論知識的掌握還是出具診斷報告的能力均高于傳統教學組；在實踐操作中，運用科學的診斷思維策略，臨床思維訓練組的規培生出具的報告更客觀合理，減少了漏誤診，運用臨床思維的方法指導超聲檢查提高了病變的檢出率。

許多同學希望通過住院醫師規范化培訓能夠有效、全面地鞏固和豐富自己臨床理論知識，提升自己臨床操作技能，這就對我們臨床教學的帶教老師提出了更高的要求。該文只從注重培訓超聲診斷規培生臨床思維能力這一點展開論述，當然其他關于系統地掌握婦產科超聲診斷疾病相關的專業理論知識，及超聲儀器的使用和基本操作手法也很重要，在該文中并未多加贅述。

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