警惕老年結(jié)核性胸膜炎

魏開敏

病例

一位老年患者，73歲，因低熱伴右側(cè)胸痛一周入院。該老年患者一周前不明原因地出現(xiàn)午后低熱和右側(cè)胸痛，伴有夜間盜汗和乏力。患者自測體溫37.3℃～37.6℃。右側(cè)胸痛為隱痛或刺痛，咳嗽及深呼吸時加重，無放射，與身體活動無明顯關(guān)系。曾去附近診所看病，口服抗菌素和止痛藥，療效不佳。雖然在3天前該老年患者的胸痛有所減輕，但胸悶程度加重，并在活動時有明顯氣短和心慌癥狀，來院就診并要求住院治療。自患病以來飲食和二便基本正常，睡眠較差，體重?zé)o明顯變化。

既往史：5年前查出糖尿病，堅持口服降糖藥，近半個月來未測血糖。否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史。

入院后查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。一般情況尚可。無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，無鞏膜黃染。頸軟，甲狀腺（-），氣管稍左偏，無頸靜脈怒張。右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱至消失。心界向左側(cè)移位，右心界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。下肢無浮腫。

實驗室檢查：血Hb110g/L，WBC4.5X109/ L，N53%，PLT210X109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（-），尿糖（++）痰菌檢查（+）。

胸部X線檢查：右側(cè)中下肺野呈一致性密度增高，上緣為外高內(nèi)低的弧線狀，右肺門及右心緣顯示不清，右側(cè)肋間隙增寬，縱膈向健側(cè)略移位，右側(cè)膈肌顯示不清。

臨床診斷：1.結(jié)核性胸膜炎；2.糖尿病。

治療方案：1.常規(guī)給予抗結(jié)核化療。前兩個月給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺或乙胺丁醇組成聯(lián)合方案進(jìn)行強化治療；病情控制穩(wěn)定后調(diào)整為利福平和異煙肼，鞏固治療6～10個月，總療程8～12個月。2.在繼續(xù)口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，輔以胰島素強化治療，以盡快血糖控制達(dá)標(biāo)。3.抽取胸腔積液，同時給予糖皮質(zhì)激素胸腔注射，以防止胸膜粘連。

討論

隨著人口老齡化，老年結(jié)核性胸膜炎呈逐年增長趨勢。與兒童和青少年結(jié)核性胸膜炎所不同的是，老年結(jié)核性胸膜炎并非全是由外源性結(jié)核桿菌入侵胸膜所致，通常是以內(nèi)源性感染為主。也就是說，老年結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病主要與老年人免疫功能低下有關(guān)，故而易造成肺內(nèi)已局限化或鈣化的結(jié)核病灶“復(fù)燃”而發(fā)病。另外，受到糖尿病、營養(yǎng)不良及某些慢性消耗性疾病的影響，機(jī)體免疫力進(jìn)一步削弱，也是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的重要因素。如果為靠近胸膜結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌擴(kuò)散，侵犯胸膜，就會引發(fā)結(jié)核性胸膜炎。

近年來的有關(guān)臨床統(tǒng)計資料表明，在住院治療的結(jié)核性胸膜炎病例中，老年人數(shù)已超過了同一時期住院的兒童和青少年人數(shù)。反映結(jié)核性胸膜炎正在向老年人方向轉(zhuǎn)移，加強老年結(jié)核性胸膜炎的防治迫在眉睫。

老年結(jié)核性胸膜炎大多合并慢性疾病，尤以糖尿病為多見。因為糖尿病不僅可由于糖脂代謝紊亂而引起機(jī)體免疫力下降，還可因組織細(xì)胞內(nèi)糖含量高而利于結(jié)核菌的繁殖，增加感染機(jī)會。所以，在考慮老年結(jié)核性胸膜炎的診斷時，也要關(guān)注糖尿病，注意測定血糖和尿糖，以便早發(fā)現(xiàn)，早處理。

老年結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)大多不夠典型，起病比較隱匿和較為緩慢。常見的結(jié)核中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等往往缺如或不夠明顯。許多時候是以非特異性呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)咳嗽、氣急、胸痛、胸悶、呼吸困難，以及乏力、食欲減退等癥狀，易被誤診。所以，當(dāng)有糖尿病史、嚴(yán)重營養(yǎng)不良及免疫功能低下的老年人不明原因出現(xiàn)咳嗽、胸痛，伴有乏力、食欲差及低熱等癥狀時，應(yīng)當(dāng)想到肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎的可能。醫(yī)生要仔細(xì)檢查肺部及胸膜病變，并在血常規(guī)、血沉、血糖、尿糖和痰菌檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合胸部X線、B超及胸腔穿刺的結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以明確診斷，避免誤診。

老年結(jié)核性胸膜炎的治療要將抗結(jié)核化療、加強營養(yǎng)支持和提高免疫力結(jié)合起來，同時兼治伴隨的糖尿病及慢性消耗性疾病。如果胸腔積液量大，影響到了呼吸，還要注意抽取胸水并酌情給予糖皮質(zhì)激素，以防止胸膜粘連。總之，老年結(jié)核性胸膜炎需要多管齊下，才能促進(jìn)病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，提高治愈率和減少嚴(yán)重并發(fā)癥。 編輯：修遠(yuǎn) xdyszzsb@sina.com