葉建州教授從濕瘀論治結節性癢疹

張鵬飛 叢琳 葉建州

摘要：結節性癢疹為臨床常見的瘙癢性皮膚病，葉建州教授常從濕瘀辨治該病，臨床取得較好療效，本文依據跟師臨床經驗，從因濕致瘀，濕瘀同病來討論結節性癢疹的診治，以供參考。

關鍵詞：結節性癢疹；濕；瘀

中圖分類號：R758.3文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）05-0011-02

結節性癢疹又稱疣狀固定性蕁麻疹或結節性苔蘚，為疣狀結節損害，多分布于四肢小腿伸側，常見于成年婦女，其病因病機尚未闡明，部分患者見于蚊蟲、臭蟲或其它蟲類叮咬后發病。與胃腸機能紊亂及內分泌障礙也有一定關系，有人認為本病是局限性神經皮炎的變型—不典型的結節性神經性皮炎[1]。本病中醫稱之為“頑濕結聚”，本病亦屬于中醫的“馬疥，癢風”范疇，《諸病源候論·疥候》：“馬疥者，皮肉隱嶙，起作根樵，搔之不知痛”。趙炳南[2]認為本病的發生主要是體內蘊濕兼感外界風毒或昆蟲咬傷，毒汁內浸為患，濕邪風毒凝聚，經絡阻隔，氣血凝滯形成結節而作癢。結合本人跟師臨床經驗，從因濕致瘀，濕瘀同病來討論結節性癢疹的診治，以供參考。

1因濕致瘀，濕瘀同病是導致結節性癢疹的重要病因病機

因濕致瘀的病因病機與濕邪的致病特性有關，濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機，且具有重濁黏滯及趨下易襲陰位的特性。濕乃津液所生，隨氣升降，氣血調和則津液流行而不聚，內外感傷，則壅滯為患，根據中醫氣血、津液相關理論，濕和瘀可以相互轉化，在濕瘀關系上可以總結為“因濕可以致瘀，因瘀可以致濕，濕瘀相關”。因濕致瘀的主要途經歸結為以下四條：①濕邪停聚，阻滯經絡，經絡氣血運行失暢，遂致局部血滯成瘀。②濕濁停阻脈外，氣機升降失常，氣血運行失調，氣滯則血瘀。③濕邪為患，常導致脾胃及其它臟腑功能失調，氣血功能障礙而致瘀血。④濕易與六淫外邪相兼為患，影響氣血及臟腑功能，導致血瘀的發生[3]。濕為重濁黏滯之邪，濕性趨下，故病位好發于下肢小腿，濕性黏膩故本病起病隱緩，病程較長，反復發作，纏綿難愈。結節為大小不一、境界清楚的實質性損害，質較硬，深在皮下或高出皮面多由氣血凝滯所致，故因濕致瘀，濕瘀同病是導致結節性癢疹的重要病因病機。

2因濕致瘀，濕瘀同病所致結節性癢疹的辨證要點

因濕致瘀，濕瘀同病始終貫穿結節性癢疹的慢性進展過程中，但因濕致瘀的主要病理環節是“濕”，“瘀”則是濕的演變，濕證患者早期未必出現瘀血外象，只有當濕濁郁阻到一定程度才會出現瘀血外象，進而形成濕瘀互患的特征。因而不同階段所表現出來的側重點各不相同。疾病初期濕邪為患較甚，患者表現出濕邪的致病特征比較明顯。臨床表現如下：可見皮膚散在紅斑，丘疹，結節，雙下肢為重，皮損色鮮亮，可伴有滲出、抓痕及血痂，瘙癢劇烈，苔膩，脈滑。隨著病情進一步發展濕邪久聚成痰，阻遏氣血運行，形成痰濕瘀結聚，因而這時瘀的征象已較前顯現。臨床表現如下：可見皮膚散在丘疹，結節，皮損色暗，可伴有抓痕及血痂及皮膚色素沉著，瘙癢劇烈，舌質及舌下脈絡可有青紫瘀血征象，苔膩，脈弦滑或澀。病情進一步發展，此時濕瘀膠結日久，必使氣血運行受阻，《靈樞·百病始生篇》所載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成疾”表現為濕瘀互結的癥候。臨床表現如下：病程日久，可見皮膚散在丘疹，結節，皮損色暗，伴苔蘚樣變，可有抓痕、皮膚色素成著，瘙癢劇烈，舌質及舌下脈絡有淤血征象，苔膩，脈弦滑或澀。

3因濕致瘀，濕瘀同病治療特點

理濕祛瘀法應貫穿于結節性癢疹治療的始終，但應根據疾病處于上述不同的階段采用不同的治法，疾病初期濕邪較甚時采用理濕之法同時稍佐理氣活血之品，以體現治未病的思想。理濕之法則根據具體的致病特點或健脾祛濕、或清熱燥濕、或清泄濕熱、或溫化寒濕、或祛風除濕等等。

疾病進一步發展表現為痰濕瘀并重時，應認識到濕和瘀同為病理產物，又是致病因素，兩邪往往交織難分，相兼不離，即所謂的“濕瘀交裹，互為因果。”在認識上津血同源為生理，濕瘀交裹為病理，因此在理濕的基礎上進一步加重理氣活血軟堅之品。隨著病情進一步發展，濕瘀膠結日久，必使氣血運行受阻，表現為濕瘀互結證。因久病必虛因此在理濕活血解毒散結的基礎上加以補虛之品以期達到祛邪而不傷正的目的。

4典型病列

李某，男，40歲。半年前無明顯誘因雙下肢小腿伸側及背部起皮疹，瘙癢劇烈，其間到多家醫院診治，診斷為結節性癢疹，治療具體不詳，治療半年病情未見好轉。2014年08月25日到云南省中醫院皮膚科葉建州主任醫師處。查全身皮膚散在紅斑，丘疹，結節，雙下肢為重，皮損色暗，可見抓痕及血痂，瘙癢劇烈，飲食尚可，眠差，大便難解，口苦，口干，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷為結節性癢疹，肝膽濕熱夾瘀證。治療以清熱利濕，化瘀止癢。方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，黃芩15 g，車前子30 g，通草15 g，苦參15 g，土茯苓30 g，白茅根20 g，蘆根20 g，重樓15 g，郁金15 g，雞血藤30，威靈仙15 g，九里光15 g，昆明山海棠15 g，蜈蚣2條。予3劑，每劑2日，1日2次，冷水煎服，每次服200 mL。同時予每晚口服依巴斯汀1片止癢對癥治療。復診時皮疹顏色未見明顯改變，但瘙癢明顯減輕，睡眠改善，大便已較前通暢，舌質紅苔黃膩情況亦較前好轉，囑患者繼續服用上方3劑。三診患者舌紅苔膩情況以及瘙癢和睡眠等情況已經明顯好轉，皮疹較前稍平，在前方的基礎上加三棱15 g，莪術15 g服用7劑，煎煮方法同前。并配合服用血府逐瘀湯膠囊以加強活血化瘀之功。四診后皮疹基本消退，瘙癢癥狀消失，為鞏固治療囑患者繼續服用血府逐瘀膠囊兩周，隨訪患者無復發。

本例患者證型為肝膽濕熱夾瘀型，患者病程較長，皮疹色暗，故在清熱利濕的龍膽瀉肝湯的基礎上加用重樓、郁金、雞血藤、威靈仙等活血化瘀之品，以期濕瘀并治。葉建州教授認為濕瘀同病時當先化濕然后再酌情加重活血化瘀之品，濕邪阻滯影響脾胃運化功能，若面面俱到則不能夠功效力專，所以在濕邪祛除適當的時候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果。所以在三診四診的基礎上加服血府逐瘀膠囊以增強活血化瘀之力。

參考文獻：

[1]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇鳳凰科技出版社，2009：1293.

[2]北京中醫醫院.趙炳南臨床經驗集[M].北京：人民衛生出版社，1975：197.

[3]金明華，羅致強.因濕致瘀在嶺南心血管疾病防治中的應用[J].中醫雜志，2009（03）：265-267.