視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的OCT特點(diǎn)分析

田潔　張波　徐蒞華

【摘要】 目的：分析視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）繼發(fā)黃斑水腫（ME）患者的Cirrus HD-OCT特點(diǎn)。方法：選擇2014年3月-2015年8月在本院經(jīng)眼底熒光血管造影（FFA）或眼底照相確診為RVO繼發(fā)ME的患者20例20只眼作為RVO組，選擇年齡匹配的健康人20例20只眼作為對(duì)照組，回顧性分析其Cirrus HD-OCT黃斑容積512×128掃描結(jié)果。結(jié)果：Cirrus HD-OCT結(jié)果顯示RVO組ME部位視網(wǎng)膜增厚且層間反射降低。1例（5%）外核層（ONL）/外叢狀層（OPL）局限性囊泡改變；5例（25%）黃斑區(qū)神經(jīng)上皮增厚，ONL/OPL有液性暗腔；其余14例（70%）均有不同程度混合性水腫，即位于內(nèi)核層（INL）的囊樣水腫，位于ONL/OPL的彌漫性水腫。12例（60%）神經(jīng)上皮脫離。6例（30%）視網(wǎng)膜內(nèi)外光感受器的連接部（IS/OS）及外界膜（ELM）完整，余患者均不完整。RVO組9個(gè)分區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度、總?cè)莘e及總平均厚度均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Cirrus HD-OCT能斷層顯示RVO患者繼發(fā)ME的形態(tài)及微細(xì)病變所在的視網(wǎng)膜層次；能非侵入性地分9個(gè)區(qū)域測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度，是診斷與治療RVO繼發(fā)ME的必備工具之一。

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜靜脈阻塞； 黃斑水腫； OCT

【Abstract】 Objective：To study the characters of the optical coherence tomography of macular edema in patients with retinal vein occlusion.Method：20 eyes of 20 patients who were diagnosed with macular edema secondary to RVO by FFA or fundus photography in our hospital from March 2014 to August 2015 were selected as the RVO group.20 eyes of 20 age-matched healthy persons were selected as the control group.The characters of Cirrus HD-OCT 512×128 scans in both groups were analyzed.Result：The results of Cirrus HD-OCT showed that the edema areas of the retina thickened and the reflectivity reduced in the RVO group.Limitations of vesicle changes was found in ONL/OPL in 1 case（5%）.The thickened neurosensory of macular region and liquidity dark chamber in ONL/OPL were found in 5 cases（25%）.The mixed edema of different extent was found in the left 14 cases（70%），including cystoid edema in the INL and diffuse edema in the ONL/OPL.The detachment of the neurosensory exited in 12 cases（60%）.IS/OS and ELM were integritied in 6 cases（30%），while the left were not.The average thickness of the retina of the nine partitions，the total volume and total average thickness in the RVO group were higher than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Cirrus HD-OCT can show cross sections of macular edema secondary to RVO and retinal layers in which minor changes existed.It can measure the average thicknesses of the retina in nine subfield of macular invasively.It is one of the necessary tools for diagnosing and remedying macular edema secondary to RVO.

【Key words】 Retinal vein occlusion； Macular edema； Optical coherence tomography

First-authors address：Dalian Municipal Friendship Hospital，Dalian 116001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.012

黃斑水腫（macular edema，ME）是視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）患者視力下降的主要原因之一[1]。光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）可以準(zhǔn)確地測(cè)量視網(wǎng)膜厚度，明確診斷ME，而且新一代頻域OCT可更清晰地顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的微細(xì)改變[2]。本文應(yīng)用Cirrus HD-OCT對(duì)20例RVO繼發(fā)ME患者和20例健康人進(jìn)行檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月-2015年8月在本院住院的經(jīng)眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）或眼底照相確診為RVO繼發(fā)ME的患者20例20只眼為RVO組，其中視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）10例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）8例，半側(cè)性視網(wǎng)膜阻塞（hemiretinal vein occlusion，HRVO）2例；非缺血型3例，缺血型17例；右眼11例，左眼9例；男10例，女10例；年齡49～84歲，平均（61±7）歲；矯正視力為指數(shù)/眼前～1.0。非缺血型患者給予血栓通等藥物治療，缺血型患者分次給予視網(wǎng)膜激光光凝治療。選擇年齡匹配的健康人20人20只眼作為對(duì)照組，平均年齡（59±6）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.308，P=0.199）。

1.2 方法 主要檢查儀器為Zeiss-Cirrus HD-OCT 4000，采用黃斑容積512×128掃描，生成圓形圖的中心子區(qū)厚度、整個(gè)6 mm×6 mm的正方形掃描區(qū)內(nèi)界膜-視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelium，RPE）的總?cè)莘e和總平均厚度等數(shù)據(jù)。此圓形圖由直徑為1（中心子區(qū)）、3（中間區(qū)）和6 mm（外層區(qū)）的三個(gè)同心圓組成，并且分為上象限、鼻象限、下象限和顳象限（圖1）。每個(gè)分區(qū)每個(gè)象限均測(cè)出視網(wǎng)膜厚度平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)結(jié)果 Cirrus HD-OCT結(jié)果顯示RVO組ME部位視網(wǎng)膜增厚且層間反射降低。1例（5%）外核層（outer nuclear layer，ONL）/外叢狀層（outer plexiform layer，OPL）有局限性囊泡改變；5例（25%）黃斑區(qū)神經(jīng)上皮增厚，ONL/OPL有液性暗腔，中心凹結(jié)構(gòu)尚可辨認(rèn)；其余14例（70%）均有不同程度混合性水腫，即位于內(nèi)核層（inner nuclear layer，INL）的囊樣水腫，表現(xiàn)為低反射囊泡，其間有組織柱分隔；位于ONL/OPL的彌漫性水腫表現(xiàn)為視網(wǎng)膜組織增厚，反射降低（圖2A）。12例（60%）神經(jīng)上皮脫離，表現(xiàn)為神經(jīng)上皮與RPE分離，其間有低反射液性空腔（圖2B）。6例（30%）視網(wǎng)膜內(nèi)外光感受器的連接部（inner and outer segments of the photoreceptors，IS/OS）及外界膜（external limiting membrane，ELM）完整，其余患者IS/OS及ELM均不完整。

2.2 兩組視網(wǎng)膜厚度比較 RVO組中心子區(qū)厚度、總?cè)莘e、總平均厚度均高于對(duì)照組，中間區(qū)及外層區(qū)上象限、下象限、鼻象限、顳象限視網(wǎng)膜平均厚度均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

RVO的特點(diǎn)是視網(wǎng)膜受累靜脈擴(kuò)張迂曲，沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜有出血、水腫和滲出。ME是RVO最常見的并發(fā)癥。ME多數(shù)情況下為細(xì)胞外水腫，也存在細(xì)胞內(nèi)水腫[3]。FFA可見中心凹旁毛細(xì)血管滲漏形成典型的花瓣樣外觀。如果滲漏源很小，滲漏慢，且很快播散到細(xì)胞內(nèi)液體腔，則FFA未能顯示ME，而3D-OCT可以較敏感地探測(cè)到[4]。Jittpoonkuson等[5]發(fā)現(xiàn)18.52%的RVO患者的ME被FFA漏診。此外，OCT可以非侵入性地快速的提供黃斑中心凹形態(tài)和厚度的客觀記錄，從而取代FFA在視網(wǎng)膜厚度變化隨訪中起重要作用[6]。本研究主要檢查儀器為Zeiss-Cirrus HD-OCT 4000，采用頻域光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)獲取和分析眼的三維X線斷層照片，每秒A掃描次數(shù)為27 000次，軸向分辨率為5 μm；有更清晰的視網(wǎng)膜分層，可以明確微細(xì)病變所在的視網(wǎng)膜層次。

本研究Cirrus HD-OCT結(jié)果顯示RVO組ME部位視網(wǎng)膜增厚且層間反射降低，表現(xiàn)為ONL/OPL局限性囊泡改變；黃斑區(qū)神經(jīng)上皮增厚，ONL/OPL有液性暗腔；混合性水腫；神經(jīng)上皮脫離等形式。薛康等[7]檢查了92只眼，其中彌漫性水腫占13.0%，囊樣水腫占22.8%，混合性水腫占64.1%；水腫位于OPL/ONL占100%，位于INL占74.2%，位于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層占25.0%，漿液性視網(wǎng)膜脫離占40.2%，與本研究結(jié)果有差異。Brar等[8]發(fā)現(xiàn)RVO繼發(fā)ME患者OCT上有囊腔形成，但與視力無關(guān)。FFA所示的彌漫性水腫在OCT上也有微囊腔形成，且與OCT上視網(wǎng)膜增厚或扭曲有關(guān)。本研究顯示，RVO組中心子區(qū)厚度（507±215）μm，而梁婧等[9]測(cè)量23例RVO繼發(fā)ME患者的黃斑中心凹平均厚度為（595.32±172.56）μm，金昱等[10]測(cè)量結(jié)果為（447.00±116.67）μm，與本研究結(jié)果有差異。Hatef等[11]用Cirrus SD-OCT測(cè)量30例RVO繼發(fā)ME患者9個(gè)分區(qū)視網(wǎng)膜厚度與本研究結(jié)果有差異。相關(guān)研究與本研究有差異，推測(cè)與所收集患者的ME程度變化較大或者所用OCT的類型不同有關(guān)。盡管如此，各研究RVO繼發(fā)ME患者中心子區(qū)厚度均明顯增加，這與CRVO患者視力預(yù)后差相關(guān)，與BRVO患者不相關(guān)[12]。Adelman等[13]研究證實(shí)RVO繼發(fā)ME患者的治療方法中，某些患者玻璃體切除聯(lián)合ILM剝除術(shù)可以提高視力，而玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是最有效的非手術(shù)療法，玻璃體內(nèi)注射地塞米松植入物或曲安奈德只能有限地提高視力。本研究發(fā)現(xiàn)，6例（30%）患者IS/OS及ELM完整，余患者均不完整，有因視網(wǎng)膜出血遮擋而致IS/OS及ELM中斷的現(xiàn)象存在。IS/OS或ELM不完整是RVO患者治療前后視力差的征象[14-15]。

綜上所述，Cirrus HD-OCT能斷層顯示RVO繼發(fā)ME的形態(tài)及微細(xì)病變所在的視網(wǎng)膜層次；能非侵入性地分9個(gè)區(qū)域測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度，是診斷與治療RVO繼發(fā)ME的必備工具之一。

參考文獻(xiàn)

[1] Johnson M W.Etiology and treatment of macular edema[J].Am J Ophthalmol，2009，147（1）：11-21.

[2] Badaró E，Novais E，Prodocimo L M，et al.Spectral-domain optical coherence tomography for macular edema[J].Scientific World Journal，2014，2014（1）：191 847.

[3] Augustin A，Loewenstein A，Kuppermann B D.Macular edema.General pathophysiology[J].Dev Ophthalmol，2010，47（1）：10-26.

[4] Ouyang Y，Keane P A，Sadda S R，et al.Detection of cystoid macular edema with three-dimensional optical coherence tomography versus fluorescein angiography[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（10）：5213-5218.

[5] Jittpoonkuson T，Garcia P M，Rosen R B.Correlation between fluorescein angiography and spectral-domain optical coherence tomography in the diagnosis of cystoid macular edema[J].Br J Ophthalmol，2010，94（9）：1197-1200.

[6] Kozak I，Morrison V L，Clark T M，et al.Discrepancy between fluorescein angiography and optical coherence tomography in detection of macular disease[J].Retina，2008，28（4）：538-544.

[7]薛康，姜春暉，徐格致，等.視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的光相干斷層掃描觀察[J].中華眼底病雜志，2011，27（2）：127-131.

[8] Brar M，Yuson R，Kozak I，et al.Correlation between morphological features on spectral domain optical coherence tomography and angiographic leakage patterns in macular edema[J].Retina，2010，30（3）：383-389.

[9]梁婧，李芙蓉，袁容娣.玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2015，23（2）：138-140.

[10]金昱，石安娜，劉淼.玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗（Ranibizumab）治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫[J].眼科新進(jìn)展，2014，34（9）：855-857.

[11] Hatef E，Khwaja A，Rentiya Z，et al.Comparison of time domain and spectral domain optical coherence tomography in measurement of macular thickness in macular edema secondary to diabetic retinopathy and retinal vein occlusion[J].J Ophthalmol，2012，2012（8476）：354 783.

[12] Hoeh A E，Ruppenstein M，Ach T，et al.OCT patterns of macular edema and response to bevacizumab therapy in retinal vein occlusion[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2010，248（11）：1567-1572.

[13] Adelman R A，Parnes A J，Bopp S，et al.Strategy for the management of macular edema in retinal vein occlusion：the European VitreoRetinal Society macular edema study[J].Biomed Res Int，2015，2015（1）：870 987.

[14]馮超，肖璇，楊安懷.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞黃斑水腫患者中心凹光感受器狀態(tài)與視力的相關(guān)性[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，31（4）：520-523.

[15] Kang H M，Chung E J，Kim Y M，et al.Spectral-domain optical coherence tomography （SD-OCT） patterns and response to intravitreal bevacizumab therapy in macular edema associated with branch retinal vein occlusion[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251（2）：501-508.

（收稿日期：2015-10-26） （本文編輯：王利）