喉罩在心血管內科介入手術麻醉中的應用效果探討

蘇孟勤　鐘巍　任蘇恩

【摘要】 目的：分析在心血管內科介入手術過程中給予喉罩麻醉的臨床效果。方法：選取本院2013年1月-2015年6月期間收治的心血管內科介入手術患兒52例作為研究對象，按照不同麻醉方法分為試驗組和對照組，每組各26例，其中試驗組行喉罩麻醉，對照組行氣管插管麻醉。分別觀察兩組患兒的血流動力學指標，比較拔管時間及清醒時間和蘇醒期不良反應發(fā)生情況。結果：試驗組患兒在麻醉后的不同時刻（T2、T3、T4時刻）的心率（HR）與平均動脈壓（MAP）均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組的拔管時間與清醒時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗組蘇醒期出現躁動、咽痛、喉痙攣等不良反應的發(fā)生率為11.5%，明顯低于對照組的38.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：心血管內科疾病患者在行介入手術中，采用喉罩麻醉具有良好的效果。與傳統(tǒng)氣管插管相比，其具有穩(wěn)定血流動力學、縮短清醒時間、降低蘇醒期不良反應發(fā)生率等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 心血管內科； 介入手術； 喉罩； 麻醉效果； 血流動力學

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of laryngeal mask in the anesthesia of interventional surgery of cardiovascular internal medicine.Method：52 children with interventional surgery in cardiovascular internal medicine were selected in our hospital from January 2013 to June 2015，and they were divided into the experimental group and the control group according to the different anesthesia methods，26 cases in each group.The experimental group was given laryngeal mask anesthesia，the control group was given tracheal intubation.The hemodynamic indexes， extubation time，waking time and adverse reactions in recovery phase between the two groups were observed and compared.Result：The heart rate（HR），the mean arterial pressure（MAP） of the experimental group at different time after anesthesia（at T2，T3，T4 time） were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The extubation time and waking time of the experimental group were significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence of adverse reactions（restlessness，sore throat，laryngeal spasm） in the experimental group was 11.5%，which was significantly lower than 38.5% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In cardiovascular internal medicine disease patients with interventional operation，using a laryngeal mask for anesthesia has a good effect.Compared with endotracheal intubation，it has the advantages of stabilize hemodynamics，shorten the waking time and reduce the incidence of adverse reactions in the recovery phase，is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Cardiovascular internal medicine； Interventional surgery； Laryngeal mask； Anesthesia effect； Hemodynamic

First-authors address：The Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.013

心血管內科手術患者的麻醉，對肌肉松弛程度沒有特殊要求，但需要患者處于良好的麻醉狀態(tài)，且術后能夠在短時間內清醒，這就對麻醉醫(yī)師的工作提出了挑戰(zhàn)[1]。喉罩作為一種通氣形式，介于氣管插管和面罩之間，由于具有操作簡單、不良反應少、患者耐受性高等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應用[2]。本研究選取本院收治的心臟內科疾病手術患兒進行分析，以期探討喉罩麻醉的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2015年6月收治的心血管內科介入手術患兒52例作為研究對象，按照不同麻醉方法將其分為試驗組和對照組，每組26例。納入標準：（1）根據《各類心血管疾病診斷要點》[3]，患兒經臨床檢查、影像學檢查后確診；（2）患兒資料完整、符合手術指征；（3）本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患者或家屬均簽署書面知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重肝、腦、腎功能不全者；（2）認知障礙，不能配合本研究進行；（3）具有藥物禁忌證。試驗組中，男13例（50.0%），女13例（50.0%）；年齡8個

月～9歲，平均（5.8±1.4）歲；體重6.0～25.4 kg，平均（16.1±2.7）kg；疾病類型：室間隔缺損8例，房間隔缺損7例，動脈導管未閉9例，其他2例；ASA分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例；對照組中，男15例（57.7%），女11例（42.3%），年齡6個月～10歲，平均（6.2±1.1）歲；體重6.1～27.0 kg，平均（16.5±3.1）kg；疾病類型：室間隔缺損10例，房間隔缺損6例，動脈導管未閉7例，其他3例；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級11例，Ⅲ級1例。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型、ASA分級等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前操作 所有患兒術前禁食6 h、禁飲4 h，建立靜脈通道。進入手術室后于術前30 min肌注阿托品，劑量按照0.02 mg/kg計算，心電監(jiān)護，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度等指標，并做準確記錄。

1.2.2 麻醉操作 患兒進行麻醉誘導分別應用氯胺酮、咪達唑侖、丙泊酚，劑量分別為1 mg/kg、0.1 mg/kg、1 mg/kg，使用面罩進行通氣支持。當患兒意識消失后，試驗組置入喉罩，將氣囊充氣后和患兒的呼吸回路相連接，保留自主呼吸。對照組注射順式阿曲庫銨（0.1 mg/kg），然后實施氣管插管，和呼吸回路相連接，控制患兒的呼吸情況。在手術過程中，兩組患兒持續(xù)泵入丙泊酚（1 mg/kg），并吸入七氟醚維持麻醉，濃度控制在1.5%左右。

1.2.3 移除操作 試驗組患兒封堵完成后，將靜脈導管拔除停止用藥，進行壓迫止血時可以將喉罩拔除。對照組患兒在封堵操作前5 min停藥，患兒恢復自主呼吸后，拔除氣管插管。然后將患兒送入復蘇室，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，待完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標 （1）觀察并監(jiān)測患兒圍麻醉期（T1～T4期，其中T1：麻醉前，T2：置入喉罩或插管后，T3：拔除喉罩或拔管后，T4：清醒后）HR、MAP、SpO2等血流動力學指標的變化情況；（2）記錄并比較患兒的拔管時間和清醒時間[4]；（3）觀察并記錄患兒蘇醒期間的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍麻醉期血流動力學比較 兩組T1時刻各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），試驗組在T2、T3、T4時刻的HR明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.212，P=0.031；t=4.537，P=0.001；t=2.057，P=0.044），且MAP均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=9.556，P=0.001；t=3.032，P=0.004；t=4.123，P=0.001），而兩組各時刻SpO2比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組拔管時間和清醒時間比較 試驗組患兒的拔管時間、清醒時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

2.3 兩組蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較 試驗組患兒共出現躁動、咽痛、喉痙攣不良反應3例，總發(fā)生率為11.5%；對照組共出現不良反應10例，總發(fā)生率為38.5%。試驗組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

新生兒在先天性因素的影響下，心臟內科疾病的發(fā)生率較高，其發(fā)生率在0.4%～1%之間[5]，主要是心臟、血管異常發(fā)育導致解剖結構改變，或者本應自動關閉的通道沒有正常閉合。該疾病病種多，臨床癥狀表現差異大，輕度患兒可能終身沒有明顯癥狀，重癥患兒出生后就可能出現缺氧、休克、夭折現象[6]。因此，大多數患兒都需要采用手術矯正治療方案。目前臨床上以介入手術為主，具有創(chuàng)傷小、恢復快、預后良好的優(yōu)點，且得到患兒和家長的認可。由于患兒在疾病的影響下，血流動力學發(fā)生改變，循環(huán)功能障礙的發(fā)生風險大，導致手術和麻醉耐受程度低[7]。另外，在臨床操作中，動靜脈穿刺、導管建立帶來的疼痛與造影檢查、機械刺激引起的患兒咳嗽、惡心、呼吸急促，這些都會為手術治療帶來不利影響，因此在臨床上對麻醉提出了較高的要求：一方面，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果強，能夠穩(wěn)定患兒的呼吸及循環(huán)功能；另一方面，麻醉操作簡單易行，能夠在短時間內實現麻醉或清醒的效果，減少不良反應的發(fā)生[8]。

一般情況下，靜脈麻醉容易引起呼吸道梗阻，且手術中不容易發(fā)現，增加了手術風險。采用氣管插管麻醉，有利于對患者的呼吸道進行控制，手術過程中可以避免出現誤吸、反流等現象[9]。但是，考慮到患兒年齡小，呼吸道發(fā)育不完善，具有特殊的解剖特點，在插管操作上存在難度[10]。王曉亮等[11]的研究中報道，患兒黏膜組織嬌嫩，插管后容易發(fā)生聲門水腫，增強了心血管反應。在這種情況下，需要采取深麻醉措施或加用肌松藥，結果延遲了蘇醒時間，增加了不良反應的發(fā)生，且對動靜脈穿刺的止血造成困難。相比之下，喉罩通氣能夠保留患者的自主呼吸，不需要使用肌松藥，手術完成后即可拔除，清醒時間短，而且不會造成嗆咳、聲門水腫等反應。相關研究中指出，在淺麻醉狀態(tài)下，喉罩的耐受性更高，不僅氣管痙攣發(fā)生率低，而且能夠保持良好的通氣[12]。當然，該方案的缺陷是要確保喉罩對喉口處于完全封閉的狀態(tài)，否則可能會發(fā)生誤吸、反流。

根據臨床實踐并結合本次手術操作，可以得出以下幾點體會：第一，加強術前訪視。考慮到患兒術后容易發(fā)生肺部感染，要求在術前進行心肺功能檢測，將其調整到穩(wěn)定狀態(tài)。另一方面，要求護理人員加強和患兒、家長之間的交流，有利于增強信任感和治療信心，疏導不良情緒或心理，促使手術操流程順利進行。調查發(fā)現，頭大、頸短、上呼吸道狹窄患兒，呼吸道阻塞的發(fā)生風險大，而且對缺氧的耐受程度低，可能與這些患兒呼吸道分泌物多、肺部氧氣儲存量少有關[13]。第二，注重麻醉藥物的選擇。氯胺酮在麻醉藥物中比較特殊，因為在麻醉作用的同時，還能夠產生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效，因其器官毒副作用小的特性尤其適用于小兒[14]。但如果藥物劑量高、注射速度快，也會引起呼吸抑制、喉痙攣、術后發(fā)生胃腸道反應、精神異常等癥狀。七氟醚的特點是誘導時間短，達到麻醉和清醒狀態(tài)較快，而且容易控制麻醉深度，不良反應發(fā)生少。因此在術中吸入七氟醚維持麻醉有利于手術的進行。第三，提高手術質量。在心血管內科手術過程中，手術成功的保證是麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師的密切配合，嚴格遵循手術流程。術中患者如果發(fā)生心律失常，要及時對癥處理，必要時可以暫停手術以減輕刺激；對患者進行造影劑注射、封堵器侵入等操作時，要保證麻醉深度。另外，維持患者血流動力學的穩(wěn)定性，是保證手術成功的關鍵，最好可以對患者進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，以便掌握各項指標的變化情況，尤其是存在心力衰竭、肺動脈高壓、心律失常等癥狀的患者或病情危重患者。

本次研究結果顯示：在血流動力學指標上，患兒置入喉罩后、拔除喉罩后、清醒后的心率、血壓水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明患兒的生命體征趨于更加穩(wěn)定的狀態(tài)。26例試驗組患兒平均拔管時間為（1.5±0.8）min，清醒時間為（14.6±2.5）min，均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在蘇醒期間，試驗組出現躁動、咽痛、喉痙攣各1例，總發(fā)生率為11.5%，明顯低于對照組的38.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與汪麗娜等[15]的研究結果基本一致，表明喉罩麻醉安全性更高。

綜上所述，心血管內科疾病患者行介入手術中，采用喉罩麻醉具有良好的效果。與氣管插管相比，喉罩麻醉能夠穩(wěn)定血流動力學、縮短清醒時間、降低不良反應發(fā)生率，值得在臨床上優(yōu)先選用。

參考文獻

[1] Chen P J，Yuan C H，Ji L.Application of laryngeal mask airway in interventional occlusion of congenital heart disease in children[J].Traffic Medicine，2011，19（5）：506-507，509.

[2]陳孟，何歡.25例喉罩在兒科心血管內科介入手術麻醉中應用的效果研究[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（2）：90.

[3]黃春蘋.喉罩的臨床應用進展（綜述）[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012，15（3）：29-32.

[4]彭毅梅.30例喉罩在心血管內科介入手術麻醉中的效果分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（22）：441-442.

[5] Pei Y H，Dong J.Laryngeal mask airway stenosis under remifentanil anesthesia[J].Chinese Journal of Laparoscopic Surgery，2014，31（5）：361-363.

[6]呂雄英，周志華.SLIPA喉罩在神經介入手術麻醉中的應用[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（4）：566-567.

[7]薛曉東，楊改生，夏舒萌，等.瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注聯(lián)合喉罩通氣在小兒先天性心臟病介入手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（10）：961-963.

[8] Du X H，Wang X.OPLER with sevoflurane laryngeal mask airway in general anesthesia in interventional operation[J].Journal of Medicine Forum，2011，30（19）：111-114.

[9]繆新宇，陳宇.喉罩通氣在小兒心臟介入手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：895-896.

[10]賴可可，黃毅婷.喉罩通氣下七氟醚全憑吸入麻醉在小兒先天性心臟病介入手術中的應用[J].河北醫(yī)藥，2011，33（22）：3424-3425.

[11]王曉亮，趙倩，徐麗.喉罩在小兒先天性心臟病介入治療麻醉中的應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，25（18）：5286-5289.

[12]王瑛，王蕾，劉良田，等.喉罩與氣管插管在顱內動脈瘤介入手術全麻中的對比觀察[J].內蒙古醫(yī)學院學報，2010，32（1）：49-51.

[13] Zhang Y，Feng X D.Comparison of the effects of laryngeal mask airway and endotracheal intubation under general anesthesia on hemodynamics[J].Practical Journal of Medicine，2013，12（9）：804.

[14] Jiang M，Wei Z X，Yan H J， et al.Effect of I-gel laryngeal mask airway anesthesia on stress response in patients with interventional procedures[J].Chinese Modern Drug Application，2014，8（1）：29-30.

[15]汪麗娜，張溪英，朱詩利，等.喉罩在小兒心血管內科介入手術麻醉中的應用[J].中國介入心臟病學雜志，2012，20（6）：331-333.

（收稿日期：2015-09-02） （本文編輯：歐麗）