創傷護理程序在兒科中重度創傷患者搶救中的應用

王安樂

【摘要】 目的：評價采用創傷護理程序在降低搶救時間、提高患兒生存質量、降低患兒死亡率方面的優勢。方法：將本院收治的中重度創傷患兒156例隨機分為觀察組和對照組，每組78例。觀察組采用本院兒科8步法中重度創傷護理程序進行護理，對照組采用常規護理程序進行護理。對兩組患兒的受傷至接診時間、有效搶救時間、搶救成功率、死亡率、住院時間、生存質量評分及護理滿意度進行評價。結果：兩組患兒的受傷至接診時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。采用兒科8步法中重度創傷護理程序的觀察組患兒的有效搶救時間、住院時間均明顯短于對照組，搶救成功率92.5%明顯高于對照組的75.8%，死亡率7.5%明顯低于對照組的25.2%，生存質量評分、護理滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。結論：在兒科中重度創傷患者搶救過程中，采用該創傷護理程序能夠及時、準確地采取救護措施，縮短救治時間，以搶占搶救的“黃金時間”，盡快使患者的生命體征平穩，對于提高中重度創傷患兒的生存質量、提高搶救成功率和降低病死率具有重要意義。

【關鍵詞】 創傷護理程序； 中重度創傷； 兒科

【Abstract】 Objective：To evaluate the trauma care program in the advantages of reducing the save time，improving the quality of children survival，reducing children mortality.Method：156 children with moderate and severe trauma admitted to our hospital were randomly divided into the observation group and the control group，78 cases in each group.The observation group underwent 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，and the control group underwent conventional nursing process.The injury to reception time，effective rescue time，rescue success rate，mortality，length of stay，quality of life score and nursing satisfaction between the two groups were evaluated.Result：There was no statistically significant difference in the injury to reception time between the two groups（P>0.05）.After using 8 footwork moderate and severe trauma care program of pediatric in our hospital，the effective rescue time and length of stay in the observation group were significantly shorter than the control group，the rescue success rate of the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 75.8% of the control group，and the mortality of the observation group was 7.5%，which was significantly lower than 25.2% of the control group，the quality of life score and nursing satisfaction in the observation group were significantly higher than the control group，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：In the rescue process of moderate and severe trauma in pediatric，the trauma nursing procedures can be used in a timely and accurate manner，shorten the treatment time.And it is easier to preempt the rescue of the “golden time”，to make the patients vital signs smoothly as soon as possible.So this method has important significance to improve the moderate and severe trauma to the patients life quality and the success rate of rescue，reduce the mortality.

【Key words】 Trauma care program； Moderate and severe trauma； Pediatric

First-authors address：Childrens Hospital of Fudan University，Shanghai 201314，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.05.029

創傷在日常生活中時有發生，而作為弱勢群體的兒童發生創傷的幾率更高。每年成千上萬的兒童因為交通或生活造成的中重度創傷性損傷而接受住院治療。中重度創傷后的6～8 h是第二死亡高峰[1]，被稱為搶救的“黃金時間”，患兒的生存率取決于入院前的搶救和護理，如果患兒不能被及時有效地實施救治，錯過搶救的“黃金時間”，很可能會導致病情迅速惡化危及患者生命。因此一個系統、準確、快速、有效的創傷護理程序對于提高搶救成功率是至關重要的。本文描述了本院兒科8步法中重度創傷護理程序在兒科中重度創傷中的應用實例，為兒科護士在中重度創傷患者搶救方面的工作提供了方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的中重度創傷患兒156例，其中男91例，女65例，年齡4～12歲，來診時間為傷后15 min～6 h；其中交通事故傷136例，墜落傷12例，機器軋傷8例。將所有患兒隨機分為觀察組和對照組，每組各78例。兩組病例均符合中重度創傷標準[2]（Injury Severity Score，簡稱ISS；ISS≥16分），患者的年齡、性別、來診時間及病情嚴重程度等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入院后，對照組按照急診常規護理程序實施護理[3]，即：生命體征監測，遵醫囑開放靜脈通道，遵醫囑處置或術前準備，入手術室、入院以及各項護理記錄。觀察組采用自行設計的中重度創傷護理程序實施護理，該程序為中重度創傷護理程序8步法，流程為外觀傷情評估，保持呼吸暢通，監測生命體征，開通靜脈通道，做好轉運途中的監護及處理，協助醫師處置或術前準備，入手術室、入院，各項護理記錄，其具體內容如下。

1.2.1 外觀傷情評估 接診后首先按照創傷護理ABCDE法則（A氣道；B呼吸；C循環；D神經損傷程度評估；E全身檢查）進行檢查。患兒能否說話，呼吸是否通暢，循環是否正常，運用Glasgow意識程度評分或AVPU系統評估法迅速做出神經功能評估[4]。脫去患者全身衣服，充分查找可能的損傷部位，但要注意保暖，防止患兒體溫過低，制動前需特別注意有無頸部或脊椎損傷。同時靈活使用視、聽、嗅、味、觸等感覺，望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧，以及交談等方式采集到患兒的資料，迅速對患兒的傷情以及嚴重性進行正確評估，妥善地安排好各部位的處理，對患兒的主要受傷部位和重要臟器功能及可能發生的病變做出果斷的預判，確保對患兒生命威脅最大的創傷得到優先處理。在評價患者的病情時要有全局觀念，整個初步檢查過程應不超過2～5 min[5]。這就要求護士要有專業的急診知識、敏捷的思維、對患兒病情觀察的預見性和對患兒外觀預測指標特殊的敏感性。

1.2.2 保持呼吸暢通 由于嬰幼兒及頭、鼻道和舌體相對較大，多經鼻呼吸，下頜角過大，喉頭偏高，會厭相對較大并呈“U”型，環狀軟骨是喉部最狹窄的部位，從而限制了氣管內導管的直徑，尤其新生兒，氣管只有約4 cm長，只能容納直徑約為2.5或3.0 mm的氣管內導管（成人氣管約12 cm長）[6]，如需要氣管插管，對10歲以下的患兒應避免使用帶套囊的導管，減少聲門下腫脹和黏膜潰瘍發生的機會。嬰幼兒經口氣管插管較經鼻氣管容易。

1.2.3 監測生命體征 一般情況下中重度創傷患兒傷情復雜，病情多變，進展迅速，并發癥多。中重度創傷患兒容易發生不同程度的休克，而休克是導致該類患兒死亡的主要原因，所以護士需隨時嚴密細致地監測患兒的體溫、呼吸、脈搏、血壓、尿量、神志等[7]。一般每30分鐘測量患兒生命體征1次，始終保持收縮壓在10.7～12.0 kPa，這樣能降低出血量，提高患兒早期存活率；同時檢測凝血功能，警惕DIC發生[8]。搶救可使用復溫輸液裝置對重度創傷患者保暖。

1.2.4 開通靜脈通道 中重度創傷多伴有大量失血，因此開通靜脈通道至關重要[9]。護士在建立靜脈通道的過程中，應選擇合適的靜脈留置針，嬰幼兒和青少年因其生理發育特點，其搶救過程中的開通靜脈通道方式略不同于成年人[10]。首先應以置入兩個內徑較大的套管迅速建立靜脈通道為原則，首先穿刺周圍靜脈，盡量避免深靜脈置管。最佳的置管位置是位于踝關節的大隱靜脈和位于腹股溝的股靜脈。避開穿刺骨骺生長區選擇脛骨結節下脛骨的前中平面作為骨內輸液通道進行液體輸入相對較安全也較有效。輸液的目的是嬰幼兒的尿量維持在1～2 mL/（kg·h）或者青少年的尿量維持在0.5～1 mL/（kg·min）。

外傷出血造成血小板和凝血因子大量消耗，容易發生創傷性凝血功能障礙，低溫和酸中毒又能抑制凝血和纖溶酶原激活，多個因素相互作用加重了創傷癥狀[11]，因此需及時大量補血，輸注20 mL/kg的全血或10 mL/kg的濃縮紅細胞，也可在患兒血色素和血型配型結果未出時以代血漿應急。搶救過程應注意保護患兒外露臟器，出血處加壓止血包扎，然后進行傷肢固定，并視患兒狀況給氧。

小兒體溫過低是一個中重度創傷搶救的主要問題[12]。小兒經頭散熱的比例要遠遠高于正常人。所以注意保溫在兒科液體輸入時也很重要，查體時，也應特別注意保暖。

1.2.5 做好轉運途中的監護及處理 在護送患者住院或急診手術途中，需要配備搶救藥物和器械，確保途中止血包扎，氧氣供給和注射用藥。急診科護士需熟練掌握各種創傷的搬運技巧，防止由于搬運不當引起的繼發性傷害，并在轉運過程中做好轉運生命體征監測，急診科護士還需熟練掌握各種創傷的發展，對患兒的病情有一定的預見性，一旦發現病情惡化及時報告醫生共同處理。同時還需做好搶救記錄和交接班工作。

兒科創傷患者由于其身體承受能力和心理承受能力較弱，在突然受到意外傷害時，往往焦慮、緊張、驚恐、哭鬧，有些患兒會出現情緒失控、抵觸治療的情況，這時候兒科急診護士在搶救過程中應該對患兒實施良好的心理護理、生活照顧以及適當的心理疏導。護士應用從容鎮靜的態度、熟練的技術、整潔的儀表、穩重的姿態等非語言手段，給患兒以信任和安全感，以誠懇的態度、溫和的語氣安慰患兒，樹立患兒戰勝疾病的信心，消除或減少患兒的不良生理因素，使患兒積極配合治療。同時應關心患兒家屬，主動與其交流，說明患兒的病情、發展、預后以及可能出現的后果，力爭減輕家屬的心理負擔，取得理解和支持，提高急救護理效應，改善護患關系。

1.2.6 協助醫師處置或術前準備 中重度創傷護理程序要求護士精通業務，熟練技術操作，積極協助醫師進行搶救。遵照醫囑對急診患兒進行處置：如破傷風抗毒素預防注射、各種皮試、導尿、心電圖、X線、B超、CT等[13]；并及時向醫師提供有效的監護數據，同時做好采血、檢查、記錄、交叉配血、備血等各項術前準備工作。

1.2.7 入手術室、入院 中重度創傷的急救水平，主要在于急救的反應速度和質量，因此爭分奪秒地將患者送入手術室或辦理住院手續，以盡快地讓患者在最短的時間內獲得救治，爭取在“黃金小時”內使患者的生命體征平穩也是提高搶救成功率和降低病死率的關鍵[14]。

1.2.8 各項護理記錄 各種記錄：護理記錄單、體溫單、護理記錄等的填寫要規范、及時、準確，避免偽造涂改，以防不必要的醫療糾紛。

1.3 觀察指標 兩組患兒以來診至術前或入院前的搶救時間、患兒生存質量評分、住院時間、搶救成功率、死亡率及護理滿意度作為評價指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受傷至接診時間、有效搶救時間、搶救成功率和死亡率比較 兩組患兒的受傷至接診時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的有效搶救時間明顯短于對照組，搶救成功率92.5%明顯高于對照組的75.8%，死亡率7.5%明顯低于對照組的25.2%，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患兒住院時間、生存質量評分及護理滿意度比較 觀察組的住院時間明顯短于對照組，生存質量評分、護理滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

隨著現代社會飛速發展，中重度創傷患兒的發生率迅速增高，特別是在伴有大出血或者休克時，有些嚴重危及生命，搶救的醫護人員稍微延誤可能就會造成患兒死亡，因此及時、準確、快速、有效地采取救護措施是挽救患兒生命和保證后繼治療的重要基礎和關鍵。快速、準確、高效的創傷護理程序不僅體現在流程的科學性上，也要求護士有較高的專業素養[14]，業務精通，現代化醫療器械操作技術熟練，能夠全面熟練地掌握創傷專科理論和技能，有獨到的急救意識和觀察力，并且能夠了解兒科患者的特點[15]，快速敏捷地做出搶救反應。同時要求急診科各班護士需分工明確：一班護士負責確保患兒呼吸道暢通，準確搶救藥物和器械，檢測患者生命體征，做好各項護理記錄，并對患兒進行心理護理干預；另一班護士負責開通患兒靜脈通道，協助醫師進行各項處置，變被動為主動進一步加快搶救節奏；各相關科室協調工作，密切配合，縮短輔助檢查時間是提高患兒搶救成功率的保障。

本研究中，觀察組在中重度創傷患兒的搶救過程中采用了創傷護理程序8步法，在實施生命體征監測之前，先進行了外觀傷情評估和保持呼吸暢通，通過對患兒外觀傷情進行評估，結合采集到的患兒資料，得到準確的傷情判斷及嚴重性評估情況。護理人員根據正確傷情等的判斷，合理對各創傷部位進行針對性護理，節省了搶救時間。本研究中，通過系統的中重度創傷護理程序8步法護理的觀察組患兒的搶救時間明顯短于對照組（P<0.01）。在上述護理的同時，保障患兒的呼吸暢通也非常重要。由于創傷的損傷特性，同時保障靜脈通道的開放、維持循環以及患兒體溫維持，對于改善患兒生命體征也是至關重要。同樣重要護理人員正確及時的評估傷情，把握主要創傷部位、影響生命的重要臟器功能以及可能病變或誘發其他并發癥，確保優先處理嚴重危險患兒生命的創傷，從而大大縮短了有效搶救時間，提高了患兒搶救成功率，為搶救患兒的生命贏得了寶貴時機。本研究中，觀察組的有效搶救時間明顯短于對照組，搶救成功率明顯高于對照組（P<0.01）。迅速、準確、高效地實施創傷急救處理，有助于患兒身體機能的恢復，提高了患兒的生存質量，縮短了住院時間，改善了護患關系，對于護理工作的順利進行具有巨大的促進作用。本研究中，觀察組患兒的生存質量評分和對急救護理的滿意度均顯著提高（P<0.01）。說明本院的創傷護理程序能夠縮短患兒住院時間，提高患兒生存質量，改善護患關系。

綜上所述，本院的創傷護理程序通過快速、準確、高效的實施搶救，使急救護理工作規范化，大大縮短了中重度創傷兒童的救治時間及住院治療時間。同時該創傷護理程序的實施還大大提高了護士的急救意識，搶救過程動作更迅速敏捷、觀察能力更強、急救技能更高，而且提高了中重度創傷兒童的搶救成功率和生活質量，改善了患兒及其家屬對護理工作者的態度，對于護患關系的改善也具有重要意義。

參考文獻

[1]孫愛芝.急診嚴重創傷患者應用高級創傷護理的探討[J].中外醫療，2014，33（35）：171-175.

[2]余翎.ISS與CRAMS創傷評分法在急診多發傷中的應用[J].現代實用醫學，2004，16（2）：99-101.

[3]沈淑芬，陳冰玉，湯萍.兒科病房護理人員分層管理中績效模式的構建與成效[J].中國醫學創新，2014，11（34）：108-111.

[4]陸小瓊，郭亮，譚素貞.人文關懷在護理管理中的應用[J].中外醫學研究，2013，11（5）：73.

[5]張莉.整體護理在嚴重創傷患者急救中的應用價值[J].吉林醫學，2014，35（21）：4816.

[6] Ramasubbu B，McNamara R，Deiratany S，et al.An evaluation of the accuracy and necessity of fracture clinic referrals in a busy pediatric emergency department[J].Pediatr Emerg Care，2015，20（4）：521-523.

[7] Mattsson J，Forsner M，Castrén M，et al.Caring for children in pediatric intensive care units：an observation study focusing on nurses concerns[J].Nurs Ethics，2013，20（5）：528-538.

[8] Conner N E，Uddin N.Predictors of intention to refer to pediatric palliative or hospice care[J].Am J Hosp Palliat Care，2015，26（6）：210-224.

[9]尹紅，李娜，馬玉容.集束化護理在CABG圍術期呼吸道管理中的應用[J].中國醫學創新，2015，12（15）：16-19.

[10] Moyer D L，Carpenter J M，Landon M A，et al.Nonaccidental trauma：guidance for nurses in the pediatric intensive care unit[J].Crit Care Nurs Clin North Am，2015，27（2）：167-181.

[11]李桃梅，王元鳳，董佳麗.兒科優質護理服務實施策略[J].中外醫學研究，2011，9（31）：77-78.

[12]魏寶英.預見性護理對ICU患者氣管插管期間并發癥的影響[J].護理實踐與研究，2012，9（20）：24-25.

[13]杜佩紅，魏薇萍，王飛燕，等.鏈式流程護理管理在急診嚴重創傷患者中的實用性分析[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（8）：32-34.

[14] Kassam-Adams N，Rzucidlo S，Campbell M，et al.Nurses views and current practice of trauma-informed pediatric nursing care[J].J Pediatr Nurs，2015，30（3）：478-484.

[15]周樂紅，周凡.對呼吸衰竭患兒進行重癥監護護理的臨床效果[J].實用中西醫結合臨床，2014，14（12）：78-79.

（收稿日期：2015-08-05） （本文編輯：歐麗）