空殼衛(wèi)生院與醫(yī)療馬太效應(yīng)

家庭醫(yī)生被認(rèn)為是醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的內(nèi)容之一，然而目前來說，業(yè)內(nèi)外都對(duì)家庭醫(yī)生并不看好，甚至有人說，家庭醫(yī)生會(huì)成為美麗的泡沫。

未來是“泡沫”的癥結(jié)

四川自貢市自流井區(qū)漆樹鄉(xiāng)村民黃平騎摩托車摔傷右額及面部，當(dāng)即趕到最近的漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院求醫(yī)。然而，衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員告訴他“處理不了”。無奈之下，他只得用手捂住正在流血的傷口，打車趕至6公里外的另一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院求醫(yī)。當(dāng)?shù)卮迕駛円苫螅阂粋€(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，為啥連這種簡單的外傷也治不了？當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，自兩年前該院外科醫(yī)生離開后，漆樹鄉(xiāng)衛(wèi)生院就再無外科醫(yī)生。該市衛(wèi)計(jì)委也試圖為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招醫(yī)生，但報(bào)名者屈指可數(shù)。

媒體曾多次報(bào)道過某些地區(qū)出現(xiàn)“空殼衛(wèi)生院”的新聞，醫(yī)院建得很漂亮，但是沒有醫(yī)生，沒有病人。為啥沒人來，或者說來了為啥留不住？當(dāng)?shù)啬赤l(xiāng)鎮(zhèn)院長認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院薪酬待遇比其他市級(jí)醫(yī)院、民營醫(yī)院低，一些年輕、有能力、有文憑的醫(yī)生，他們會(huì)通過報(bào)考、應(yīng)聘等方式離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

這些年來，公立大醫(yī)院在擴(kuò)張建分院，像雪球一樣越滾越大，需要更多的醫(yī)生。民營醫(yī)院不甘示弱，像雨后春筍一樣涌現(xiàn)，需要醫(yī)生。不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著健康產(chǎn)業(yè)成為熱門產(chǎn)業(yè)，各種健康管理中心體檢機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了更多醫(yī)生的崗位。不得不說，這是一個(gè)醫(yī)生流動(dòng)的時(shí)代，醫(yī)生有了更多向上流動(dòng)的機(jī)會(huì)，這在以前是不敢想的。

問題在于，如果醫(yī)生們永遠(yuǎn)只是向上流動(dòng)，向下走的醫(yī)生幾乎沒有，這將意味著什么？國家衛(wèi)計(jì)委近日提出，力爭到2020年，讓每個(gè)家庭有一名合格的家庭醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)在最大的問題是，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大量的全科醫(yī)生，醫(yī)生從哪里來？如果繼續(xù)像現(xiàn)在這樣下去，醫(yī)療馬太效應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，夢(mèng)想如何照進(jìn)現(xiàn)實(shí)？

醫(yī)生為何要離開基層？表面上看是薪酬待遇，但問題更出在執(zhí)業(yè)行醫(yī)環(huán)境上。要知道，醫(yī)生們到大城市就業(yè)，也要遭遇高房價(jià)和更激烈的職場(chǎng)競爭。但這一切與基層死水一潭的管理相比，它至少是更公平的，而且有更多向上發(fā)展的機(jī)會(huì)。而在基層，最令人頭痛的問題是管理的低效。基層醫(yī)院，你干多干少一個(gè)樣，有人不干活或者干活更少甚至是不讓你干活，你就像一顆螺絲一樣，只能任勞任怨無條件服從。在這樣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，很多大學(xué)畢業(yè)生的感受是，從第一天起就望見了自己10年后的樣子，一切只是為了混日子打發(fā)時(shí)間。你就愿意這樣和一幫“無趣”的人慢慢熬完你寶貴的一生嗎？好吧，你想在基層個(gè)體行醫(yī)，改變生活狀態(tài)，那么接下來，衛(wèi)生執(zhí)法人員的各種苛捐雜稅、陰陽怪氣的檢查和種種敲詐就來了，讓人頭痛。

醫(yī)改需要更多向下流動(dòng)的醫(yī)生，否則，每戶一家庭醫(yī)生將只是一個(gè)美麗的泡沫。現(xiàn)在，距離實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)只剩4年時(shí)間，這短短時(shí)間連培養(yǎng)一個(gè)合格全科醫(yī)生都不夠。所以，沒有這種流動(dòng)的改變與革命，分級(jí)診療改革將陷入巧婦難為無米之炊的局面。目前，公立醫(yī)院改革還處于試點(diǎn)階段。接下來，將進(jìn)入深水區(qū)，面對(duì)利益格局的重新分布和各種利益集團(tuán)的博弈，這不僅僅是錢、權(quán)、利益的博弈，醫(yī)改改到一定時(shí)候也就是要改政府。這是衛(wèi)生部前部長陳竺離任之前發(fā)自肺腑的一個(gè)感慨。

美國家庭醫(yī)生的三條準(zhǔn)則

在西方一些發(fā)達(dá)國家，分級(jí)診療體系成熟完善，首診醫(yī)生在進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診時(shí)規(guī)范有序，是我國剛起步的家庭醫(yī)生可供借鑒的“他山之石”。

熟悉自己的患者

理查德·羅伯茨博士曾任美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)主席。他表示，自己在威斯康辛州麥迪遜市一家診所執(zhí)業(yè)期間，由于擔(dān)任一些家庭數(shù)代人的家庭醫(yī)生，所以對(duì)所服務(wù)家庭各成員的健康狀況非常熟悉，對(duì)患者的具體病情很有洞見。他說，“熟悉患者比了解疾病更為重要。”

羅伯茨表示，初級(jí)保健醫(yī)生應(yīng)該對(duì)給自己的患者看好病有信心。他說，“我在有必要時(shí)才進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但是我們大概能為90%到95%的上門患者做好診治。如果你轉(zhuǎn)診的患者超過5%到10%，那么很可能你轉(zhuǎn)診比例過高。”

美國醫(yī)生聯(lián)合體（Cooperative of American Physicians）公司副主席安·懷特海德則警告，不轉(zhuǎn)診有時(shí)會(huì)導(dǎo)致被起訴的風(fēng)險(xiǎn)。

記錄下你的行為依據(jù)

懷特海德表示，將患者轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生幾乎不存在責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。除非知道要轉(zhuǎn)往的專科醫(yī)生并不適合，初級(jí)保健醫(yī)生只對(duì)他們直接提供或監(jiān)督的醫(yī)療保健服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。她還補(bǔ)充說，甚至將患者轉(zhuǎn)給“錯(cuò)誤”的專科醫(yī)生也不存在什么風(fēng)險(xiǎn)。她說，“這全部取決于醫(yī)生的檢查和病歷上所記錄的轉(zhuǎn)診原因”，如果鑒別診斷顯示轉(zhuǎn)診是合理的，那么初級(jí)保健醫(yī)生就是做了正確的事情。

羅伯茨說他通常遵循“三次原則”：如果不能在三次出診中診斷出患者的問題所在，他就會(huì)尋求幫助，要么是找同一診所的同事幫助，要么是轉(zhuǎn)診。羅伯茨醫(yī)生所認(rèn)為的理由是，大約40%的病癥在初始階段無法歸類，而隨著時(shí)間推移，病癥會(huì)變得清晰可辨，也正是在這一時(shí)間段內(nèi)患者會(huì)去看專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生也更容易進(jìn)行診斷。不過，羅伯茨也強(qiáng)調(diào)說，專科醫(yī)生也并非總能給出準(zhǔn)確解答。

做好轉(zhuǎn)診的后續(xù)跟蹤

肯尼斯·T·赫茲是醫(yī)療集團(tuán)管理協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人，他說將患者轉(zhuǎn)給哪個(gè)醫(yī)生也非常重要。通常，初級(jí)保健醫(yī)生會(huì)將患者轉(zhuǎn)往同一網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生，或者有業(yè)務(wù)聯(lián)系的醫(yī)生。如果專科醫(yī)生對(duì)你的患者的診療比較糟糕，或者事后并未給你回復(fù)，則應(yīng)停止向其進(jìn)行轉(zhuǎn)診。如果該專科醫(yī)生注意到你不再向其轉(zhuǎn)診并詢問原因，肯尼斯建議如實(shí)告知具體原因。

既然初級(jí)保健醫(yī)生有責(zé)任確保從專科醫(yī)生處得到回復(fù)，肯尼斯建議通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤。羅伯茨提醒，初級(jí)保健醫(yī)生要知道，轉(zhuǎn)診患者究竟有沒有看到專科醫(yī)生？是你推薦的專科醫(yī)生還是執(zhí)業(yè)護(hù)士為患者進(jìn)行的診療？如果推薦的專科醫(yī)生沒有親自診治患者，她建議要進(jìn)行理論。