胸大肌肌皮瓣在頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復中的應用

張國民，高松，伍小琴，吳文斌，蘇美玲，馬賀

[解放軍175醫院（廈門大學附屬東南醫院）耳鼻咽喉科，福建漳州363000]

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胸大肌肌皮瓣在頭頸部惡性腫瘤術后缺損修復中的應用

張國民，高松，伍小琴，吳文斌，蘇美玲，馬賀

[解放軍175醫院（廈門大學附屬東南醫院）耳鼻咽喉科，福建漳州363000]

摘要：目的探討運用胸大肌肌皮瓣修復頭頸部惡性腫瘤切除術后缺損的效果及優點。方法回顧分析該院2007年1月-2014年12月頭頸部惡性腫瘤切除術后，以帶蒂胸大肌肌皮瓣修復缺損的16例患者的臨床資料。均為男性，年齡40～69歲。結果16例患者中肌皮瓣成活15例，壞死1例。結論胸大肌肌皮瓣具有血供良好、抗感染力強、成活率高、并發癥少、易于推廣等優點，非常適用于修復頭頸部腫瘤術后較大面積缺損。

關鍵詞：頭頸部惡性腫瘤；胸大肌肌皮瓣；修復外科手術

頭頸部惡性腫瘤大多采用以手術為主的綜合治療。對于晚期患者，根治性手術常需擴大切除，切除術后常遺留大面積缺損，術后缺損的即刻修復可以提供良好的整形，以肌皮瓣修復創面對恢復形態和功能、提高生存質量具有十分重要的意義[1]，為以前認為不能手術的患者提供手術機會。解放軍175醫院耳鼻咽喉科近10年來運用胸大肌肌皮瓣修復晚期頭頸部腫瘤切除術后較大面積缺損，療效滿意，積累一些經驗，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1一般情況選取2007～2013年于本科住院手術的晚期頭頸部惡性腫瘤患者。運用胸大肌肌皮瓣修復術后較大面積缺損16例，均為男性，年齡40～69歲，平均52.6歲。

1.1.2臨床分類下咽癌7例，其中4例T3N2M0（T：腫瘤大小；N：頸淋巴結轉移；M：遠處轉移），3例T4N0M0；6例術中以肌皮瓣修復下咽腔（見圖1），1例為術后巨大咽瘺換藥經久不愈（見圖2）。喉癌3例，其中聲門上型2例，T4N2M01例；1例T2N1M0患者聲門上喉切除及放射治療后因長期進食嗆咳，多次并發肺部感染、呼吸衰竭，再次行殘喉切除術后出現氣管造瘺口上方感染，創面缺損；1例聲門喉癌型先后行喉部分切除、喉全切除術后仍復發并累及頸前軟組織。口咽癌4例（見圖3），2例T4N2M0，2例T4N2M0；左頸部中分化鱗狀細胞癌侵及甲狀腺、浸潤至氣管內1例；腮腺鱗癌侵及面部、耳廓皮膚1例。切取皮瓣最大9 cm×14 cm，最小約3 cm×5 cm，皮瓣供區均直接縫合。

1.2手術

1.2.1分類頭頸部腫瘤擴大切除及頸淋巴結清掃14例，同期制作胸大肌肌皮瓣，其中皮面朝內修復喉咽腔7例、口咽腔4例、氣管1例，皮面朝外修復頸部、頜面部軟組織各1例；頭頸部腫瘤術后咽瘺、頸前感染2例，創面先行擴創，制作肌皮瓣，皮面朝外修復頸前軟組織缺損。

1.2.2皮瓣設計胸肩峰動脈體表投影：從一側肩峰至劍突做一直線，再經同側鎖骨中點作一垂線與之相交，從鎖骨中線到兩線的交點再沿連線走向胸壁內下方為其體表投影。鎖骨中點下緣向下沿胸肩峰動脈的體表投影用油性記號筆標記于胸壁，按腫瘤切除后缺損的大小和形狀，畫出島狀肌皮瓣。血管設計在乳房內下方并避開乳暈和乳頭，盡量繞過乳腺組織[2]。以鎖骨中點以下2 cm處為旋轉點，此點至皮瓣最遠端距離應稍大于至口內缺損區最遠距離。皮瓣向下不超過劍突水平，皮瓣面積應適當大于實際缺損面積約10%，避免縫合后張力過大，影響皮瓣創面愈合。

1.2.3手術方法切開皮瓣周緣，皮瓣上緣僅切開皮膚及皮下組織，將胸大肌下緣連同皮瓣一起翻起。皮瓣上方皮膚切開，顯露胸大肌外側緣，在胸大肌與胸小肌之間分離，在胸大肌內側面可見血管束，按照血管走行，全層切斷肌肉，小心游離血管束，沿肌蒂向上分離至鎖骨下緣。于胸與頸部術區之間制作皮下隧道，肌皮瓣通過胸頸鎖骨上皮下隧道轉移至創面缺損處，與周圍組織斷緣對位縫合。胸部切口周圍組織游離后直接縫合，關閉創面。

2　結果

術后肌皮瓣成活15例，壞死1例。1例右腮腺鱗癌侵及面部皮膚術后出現肌皮瓣壞死，2期行右腮腺區、頸部清創、游離植皮術（取右大腿皮），創面愈合良好；2例術后胸壁皮下積液，經穿刺抽液、加壓包扎后消失；1例肌皮瓣遠端出現小部分壞死，經積極換藥后2周左右愈合；1例口咽部傷口部分裂開，經換藥處理2期縫合近10 d后愈合；1例因氣管內肌皮瓣組織臃腫，3個月后行氣管鎳鈦記憶合金支架植入術，順利拔除氣管套管。

隨訪1～8年，成活胸大肌肌皮瓣色澤、外形良好，頸部外形基本對稱，咽腔無明顯臃腫，吞咽活動基本正常，保留喉功能者發音滿意。

圖1　胸大肌肌皮瓣修復下咽癌切除術后缺損

圖2　胸大肌肌皮瓣修復喉癌術后巨大咽瘺

圖3　胸大肌肌皮瓣修復口咽癌切除術后組織缺損

3　討論

手術是頭頸部癌根治性治療的重要環節，晚期頭頸部腫瘤根治術后往往造成巨大缺損，對患者的語言和吞咽等功能會造成極大的影響。缺損能否給予有效的整復，影響手術術式的選擇，影響手術的徹底性。修復手段的進步，擴大腫瘤的切除范圍，促進手術切除的徹底性[3]，修復技術是完整切除腫瘤的保證。同時創面修復能保護頸部至顱底血管等重要結構，重建或恢復頭頸器官的部分功能，盡可能地恢復患者外觀容貌，提高患者的生存質量。重建方法以簡單、熟練者為佳。選瓣寧近勿遠，寧同種勿異種，寧帶蒂勿游離。頭頸部重建的常用組織瓣有：胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣、下斜方肌皮瓣、前臂游離皮瓣、游離股外側皮瓣、游離腹直肌皮瓣、頦下皮瓣等。而胸大肌肌皮瓣目前被認為是修復頭頸腫瘤術后缺損的理想方法[4-5]。

本組16例患者均采用胸大肌肌皮瓣修復，僅1例皮瓣壞死，2次清創時發現肌皮瓣營養血管內有血栓形成，考慮可能原因為術中對營養血管的保護不力、肌皮瓣過度牽拉、蒂根部臃腫、蒂內血管受壓致肌皮瓣血循環障礙，受區位置高遠，加之患者患有糖尿病，營養不良而導致皮瓣壞死。其余15例均取得理想效果，不但修復外觀，而且恢復吞咽、呼吸等功能。

胸大肌肌皮瓣自1979年由Ariyan[6]介紹，現今成為頭頸部修復的萬能瓣，既可修復術后皮膚軟組織缺損，又可修補咽腔黏膜缺損，同時能覆蓋保護頸部重要血管，消除死腔。有其獨特優點：①血供豐富，抗感染能力強，壞死率低，易于成活；②可轉移皮膚面積大，同時能提供大量的肌肉修復缺損；③肌蒂長，皮瓣可延伸至肋緣下，可修復頭頸部多種類型的復合缺損，滿足頭頸部大多數修復要求；④術中不需要改變患者體位，供區創面可直接拉攏縫合，不需要植皮；⑤操作簡單，不需要吻合血管，易于推廣；⑥并發癥發生率低。但也有一定的缺點，如皮瓣較臃腫、遠端血運差；女性患者由于乳房的影響致皮瓣范圍受限并且顯得肥厚；胸大肌切除后上肢功能可能受到一定影響；不易發現早期復發癌等。

胸大肌肌皮瓣在頭頸部創面修復中占有重要地位。然而，手術仍有一定的并發癥發生率，最嚴重為肌皮瓣全部壞死并感染[7]。因此，獲得豐富的血供是保證胸大肌肌皮瓣成活的關鍵[8]。為盡量避免并發癥發生，需注意：①皮瓣設計須準確定位胸肌支的最下入肌點[9]，術前血管彩色B超對胸肩峰動脈的定位具有一定的臨床意義，可以避免因變異造成的手術誤傷或缺如所造成的手術失敗[10]；②術中切忌動作粗暴，以免造成血管損傷；③翻肌皮瓣時應直達鎖骨處，明視胸肩峰動脈搏動，確保血管束與肌皮瓣組織相連；④血管蒂要有足夠的長度，保證蒂部在鎖骨處上行，無張力性反折；⑤帶運動神經的轉移胸大肌瓣可能減輕肌瓣的萎縮，應盡量保存肌瓣的運動神經支配[11]；⑥在肌血管蒂向上翻起時自旋轉≤180°，肌皮瓣受區縫合時不宜過密、過緊，患側頸外動脈應避免在術中損傷、結扎，以免影響血供[12]；⑦充分估計缺損部位的組織數量、大小，移植皮瓣應略大于缺損部位，避免張力過大；⑧術前調整患者營養狀態，控制好血糖，術后注意預防感染，負壓引流，限制頭頸轉動，避免血管受壓。

近20年來，隨著顯微外科的發展，各種游離組織瓣在頭頸部腫瘤術后缺損的修復中起著越來越重要的作用，但胸大肌肌皮瓣在修復頭頸部組織和器官缺損中依然有不可替代的作用[13]。尤其是對于放化療失敗后的晚期頭頸腫瘤挽救性手術中，以胸大肌肌皮瓣覆蓋喉全切除創面，仍然是防止咽瘺和頸動脈大出血等并發癥的首選方法[14]。由于其具有取材方便，不需要顯微外科技術和應用廣泛等特點，仍然是國內基層醫院修復頭頸部缺損的主要方法[15]。因此，術者宜結合自身技術熟練程度及患者病情選取合適的修復方式，方能獲得最為理想的效果。

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（張蕾編輯）

收稿日期：2016-01-05

文章編號：1005-8982（2016）08-0139-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.031

中圖分類號：R739.91

文獻標識碼：B