論《金匱要略》辨證方法的多樣性

劉鑫源　王昀　趙進喜

100029　北京中醫藥大學[劉鑫源(本科生)、王昀(博士研究生)]；北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室(趙進喜)

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·理論探討·

論《金匱要略》辨證方法的多樣性

劉鑫源王昀趙進喜

100029北京中醫藥大學[劉鑫源(本科生)、王昀(博士研究生)]；北京中醫藥大學東直門醫院中醫內科教研室(趙進喜)

【摘要】張仲景所著《金匱要略》蘊含了豐富多樣的辨證方法，然而一般只提到臟腑經絡辨證，實際上，在《金匱要略》中，亦有三陰三陽辨證、八綱辨證、辨體質—辨病—辨證三位一體辨病模式、部位辨證、分階段—分層次—分期辨證、病因辨證、氣血津液辨證等多種辨證方法。

【關鍵詞】金匱要略；辨證方法；臨床思維；多樣性

辨證是在中醫學理論的指導下，對病人的疾病、癥狀、體質等進行分析、綜合，對病人當前的病因病性與病位等作出判斷，并概括出病證的診斷過程。從古至今，在對疾病認識不斷深刻的過程中，為了能更好的描述、診治疾病，適應不同疾病的特點，醫家們發明了很多辨證方法，諸如：臟腑經絡辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、病因辨證等等。建國以來，中醫學先輩們曾試圖建立一套新的辨證體系，融合既往各種辨證方法而能廣泛應用于各類疾病的辨證論治，結果發現：中醫證候系統往往是動態的、多變的、復雜的，辨證也不可能是一種有多種具體證候與臨床表現之間單純的線性聯系。建立一套規范化的證候系統無法適應臨床的復雜性，完善一套“無懈可擊”的辨證方法體系反而可能失掉辨證論治的圓機活法以及中醫特色[1]。由此可以看出，多種辨證方法體系的出現不是僅僅因為歷代醫家因其所處時代、文化背景、思維方式不同而產生的，更是醫學發展到更高層次的必然結果。被后人尊稱為“醫圣”的張仲景在其著作《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)中記載了多種疾病的因機證治，也留給后人一個豐富而多樣的辨證論治體系，充分體現了其序言中所述的：勤求古訓，博采眾方。在其辨證論治體系中，包括了臟腑經絡辨證這一核心辨證方法，同時也有三陰三陽辨證、八綱辨證、部位辨證、體質辨證、病因辨證、分階段—分層次—分期辨證、氣血津液辨證、疾病辨證、辨方證等主要辨證方法。關于臟腑經絡辨證歷代醫家已經有詳盡的論述，就不再贅述，茲就其他辨證方法進行論述。

1病因辨證

《金匱》特別重視病因辨證。中醫學的病因包括了外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等內因、外因、不內外因，病因辨證的方式大概可分為兩種，一是辨疾病發生的直接原因，即可找到明確病源的病；二是根據病人病體受病后的反應及客觀表現來推測病因，即審癥求因。

辨直接原因如《臟腑經絡先后病脈證并治》云：“清邪居上，濁邪居下……食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。”明確提出了不同病邪致病部位和臨床特點不同，即所謂“五邪中人，各有法度”。又如《血痹虛勞病脈證并治》“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”。仲景認為，血痹的成因是養尊處優之人終日精米精面，膏粱厚味，雖然形體肥胖，但骨骼體質虛弱，如果再因為疲勞汗出，勞汗被風，營衛俱虛而受風邪，血脈為痹，營不和則不仁，衛不和則不用，則可成血痹之證。

審癥求因如《中風歷節病脈證并治》所謂“夫風之為病，為半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然”，論述了中風是以偏側肢體運動障礙為主要癥狀的疾病。病因辨證還可見于其他各篇章中，論述了諸如肺痿、奔豚、瘀血為病、腸癰等疾病的病因。

2體質辨證

在中醫現代臨床過程中，不少醫家推崇“辨體質—辨病—辨證三位一體診療模式”，認為這種診療模式才是合理、客觀、全面、實用、科學的。當代國醫大師王琦即非常重視體質辨證，認為“體病相關”“體質可調”[2]。趙進喜教授[3]也非常重視體質辨證，提出“辨體質—辨病—辨證三位一體”診療模式，將其應用于糖尿病臨床實踐中，取得了良好的效果。以兩位教授為代表的當代眾多醫家均將辨體質放在辨證論治的首位，足見辨體質確實非常關鍵。仲景《金匱》也非常重視體質與發病的關系，從以下三個體質辨證的例子中可見。

《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇云“衄家不可發汗，發汗必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”。亡血家和衄家，指素有各種出血病的病人，營血已虛，即使兼有他病也不能發汗治療，以免陰虛陽浮而變生諸癥。《痙濕暍病脈證并治》云：“瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙。”瘡家，多指素有瘡毒或瘡膿久潰的病人，每多津血耗傷，營衛虛易感風邪，進而風燥，苦誤汗重亡陰血，易成痙病。《血痹虛勞病脈證并治》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲。”失精家，素有失精的病人，多因夢中失精或房事不節而來，易得陰陽兩虛的虛勞證，頭眩、發脫、少腹急迫、外陰寒冷等。

除此之外，論中還強調“男子”與“婦人”體質有別，“平人”與“強人”強弱不同，并突出了“亡血家”“失精家”“汗家”“濕家”“瘡家”“嘔家”“中寒家”“尊榮人”“瘦人”等病人體質各有特點，認為不同體質的人群，對疾病因素的易患性不同，發病證候的傾向性不同，治療方法處方用藥各不相同，甚至服藥方法也因體質不同而有別。

3八綱辨證

八綱辨證成熟于宋代，在《金匱》時代，尚未有八綱辨證之名，然而若往細處考究，《金匱》中也是處處強調陰陽表里虛實寒熱分治。如《臟腑經絡先后病脈證并治》中有：“病人脈浮者在前，其病在表；脈浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。”是論病有表里，指出寸脈浮，提示病在表，尺脈浮，提示病在里，可以表現為腰痛背強不能行走，兼見短氣疲乏等。又曰：“厥陽獨行，何謂也？師曰：此為有陽無陰，則為厥陽。”是論病分陰陽，指出陽盛陰虛則病，有陽無陰，則為厥陽，可致發病甚至可以致死。“吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。”是論證有虛實，認為呼吸氣促，可由于中焦邪氣壅實，也可由于肺腎之虛，虛實不同，治各有別。《五臟風寒積聚病篇》：“大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血；有熱者，必痔。”是論大小腸有寒熱兩證，可表現為水糞雜下如鴨便、大便黏穢、后重便血、痔瘡的不同。除了以上列舉條文，《金匱》中還有很多論及八綱之處，足見其包含了八綱辨證的科學內涵。

4分階段、分層次、分期辨證

《金匱》還有一類重要的辨證方法，就是分階段、分層次、分期辨證，這一辨證方法至今廣泛應用于臨床。《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》論肺癰曰：“風中于衛，呼氣不入……血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。”客觀論述了肺癰發生發展的全過程及其病機轉變。所謂傷衛、傷營、傷皮毛、傷血脈，是分階段、分層次的典型條文，后世溫病學“衛氣營血辨證”與之一脈相承。《中風歷節病脈證并治》：“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”根據病邪深淺部位層次不同提出了中風“中絡”“中經”“中腑”“中臟”的四種層次，也是分階段、分層次辨證的代表。當代著名中醫學家呂仁和教授[4]臨床善于治療糖尿病、腎病等內分泌疾病，非常強調分層次—分階段—分期辨證，提出了糖尿病分期分型辨證標準，已被作為行業標準在全國推廣，實際上呂老的這一醫學主張既是受到了《黃帝內經》“脾癉”“消渴”“消癉”等理論的啟發，也是受到了《金匱》分層次—分階段—分期辨證思路的啟發。

5氣血津液辨證

氣血津液辨證是在了解致病因之后，辨明人體的氣血津液發生的改變。《金匱》氣血津液辨證思想體現在以下三個方面。

“氣”的方面，主要見于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》《奔豚氣病脈證并治》《胸痹心痛短氣病脈證并治》《腹滿寒疝素食病脈證并治》等篇章，舉例言之，如“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉……往來寒熱，奔豚湯主之”，論述了奔豚氣逆為病，上沖咽喉，發作欲死，并用平調肝胃、平沖降逆的奔豚湯進行治療。

“津液”方面，在《痙濕暍病脈證并治》中有濕痹、風濕、寒濕等濕邪為患的病證，在《痰飲咳嗽病脈證并治》列舉了痰飲、懸飲、溢飲、支飲等多種飲邪為患的病證，在《水氣病脈證并治》篇主要論述了風水、皮水、正水、石水、黃汗等水液輸布障礙而導致的水腫病。以上皆屬于“津液方面”。

6部位辨證

所謂部位辨證是指通過對人體體表、臟腑之上、中、下部位的劃分，歸納生理病理特點，分析疾病發生發展規律，進而進行辨證論治的一種中醫辨證方法。《五臟風寒積聚病脈證并治第十一》中“諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口……脈兩出，積在中央”一段則為仲景在總結《素問·脈要精微論》與《難經·十八難》脈法的基礎上，結合臨床敘述了診測積病發病部位的方法，并提出“各以其部處之”的辨部位論治的治療思想。《五臟風寒積聚病脈證并治第十一》中有“熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”之論，雖同受熱邪，但由于受病上、中、下三焦部位的不同而產生了不同的癥狀。上焦肺熱，失于清肅，氣逆為咳，熱傷氣陰發為肺痿；中焦熱盛，耗傷脾胃津液，為硬為燥為滿悶皆屬堅類；下焦熱灼，傷及腎與膀胱之陰絡則尿血，熱結氣分膀胱氣化不利則為癃閉。為后世三焦辨證辨別上焦表熱證、中焦里熱證、下焦里虛證的證候性質奠定了基礎。《金匱》將部位辨證思想貫穿于臟腑、證候、病機、病勢、預后、診法、治法等各個方面，上承《內》《難》之旨，下啟葉桂、吳鞠通等后世醫家之思，為三焦辨證體系的創立與完善奠定了基礎。部位辨證思想是中醫辨證論治體系中的重要內容，對闡釋病因病機、指導疾病診治和預后均有重要意義[5]。

7三陰三陽辨證

三陰三陽是以陰陽學說為指導，進一步分為三陰三陽，將人體劃分為三陰三陽六大系統，分別將人體的生理功能總結為六個方面，就如同五臟系統一樣，也是客觀存在的，《傷寒論》主要就是運用三陰三陽辨證，《金匱》中也有應用。實際上，這一辨證方法包含了辨病、辨證、辨體質在內，與前述體質辨證不同的是，這里的體質辨證是基于三陰三陽六系統而辨體質，而非前述“亡血家”“中寒家”等。

《消渴小便不利淋病脈證并治》開篇即論“厥陰之為病，消渴……食則吐，下之不肯止”。趙進喜教授[6]提出：厥陰為人體三陰三陽六大系統之一，生理情況下主控制情緒、潛藏陽氣、平衡氣機，有關于肝腎脾胃等臟。病理情況下，情緒失控、肝陽上亢、肝氣橫逆，則為厥陰系統病變。而厥陰消渴，陰虛胃熱，肝氣橫逆，克伐脾土，故見口渴飲水不解，氣上撞心，心中痛熱，知饑而不能進食，進食則吐，也是典型的三陰三陽系統辨證。《痙濕暍病脈證并治》所謂“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發熱汗出而不惡寒，名曰柔痙……太陽病，其證備，身體強，幾幾然……太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸。”分別論述了太陽衛陽亢實和衛陽不足體質之人感受風邪導致剛痙和柔痙的不同表現。太陽系統是人體抵御外協，調和營衛生理功能的概括，根據不同個體體質強弱有別，肌腠疏密程度不同，太陽系統又有充實、虛弱、亢盛之分。《水氣病脈證并治》也指出“太陽病，脈浮而緊……汗出即愈，此為風水”，認為太陽衛陽亢實之人，感受外邪，可以引起風水為病。以上具體應用的都是典型的三陰三陽辨證方法。

8總結

仲景《金匱》不僅有完備的理法方藥體系，更有豐富的辨證方法體系，這些辨證方法不但沒有被時間湮沒，反而隨著歷史的演進愈發熠熠生輝，不僅為后世辨證論治樹立了典范，更由此濫觴啟發了后世醫家創立了八綱辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證、體質辨證等實用而先進的辨證方法，為中醫學辨證論治理論體系的豐富做出了巨大貢獻。

參考文獻

[1]張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫藥大學學報,2005,28(1):1-3.

[2]李東. 王琦教授基于“辨體論治”的三辨診療模式臨床應用探析[J] . 中華中醫藥雜志 ，2012，27(9):2332-2334.

[3]趙進喜，丁英鈞，王穎輝，等.辨體質、辨病、辨證“三位一體”診療模式與糖尿病臨床實踐[J].中華中醫藥雜志，2009,24(8)：994-998.

[4]呂仁和，趙進喜，王世東. 糖尿病及其并發癥的臨床研究[J].新中醫，2001,33(3):3-5.

[5]龐博，王穎輝，趙進喜. 淺析《金匱要略》部位辨證思想[J].北京中醫藥，2009，28(7):515-517.

[6]趙進喜,王富龍.《傷寒論》與中醫現代臨床[M].北京：人民軍醫出版社,2006.

(本文編輯： 蒲曉田)

Variety of syndrome differentiation strategies of Jin Gui Yao Lue

LIUXin-yuan，WANGYun，ZHAOJin-xi.

BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China

【Abstract】Jin Gui Yao Lue (Synopsis Golden Chamber) written by ZHANG Zhong-jing, consists of the comprehensive schemes of the principles, methods, formulas and medicinals, as well as syndrome differentiation strategies. However, when referring to Jin Gui Yao Lue (Synopsis Golden Chamber), the practitioners always think of the visceral-meridian syndrome differentiation. Actually, there are other various syndrome differentiation strategies, such as syndrome differentiations of the six meridians, the eight principal, constitution-disease-pattern, the location of disease, the different levels or stages, the cause of disease, and the qi, blood, body-fluid. These syndrome differentiation strategies not only set a typical model for later ages but also enlighten later generations to found the more advanced and practical strategies, including triple-jiao syndrome differentiation, wei-qi-ying-xue (defence-qi-nutrient-blood) syndrome differentiation, constitution syndrome differentiation and so on. Moreover, they make significant contributions to complete the system of syndrome differentiation in traditional Chinese medicine.

【Key words】Jin Gui Yao Lue;Syndrome differentiation strategies;Clinical thinking;Variety

(收稿日期：2015-10-13)

Corresponding author：ZHAO Jin-xi， E-mail： zhaojinximd@126.com

【中圖分類號】R222.3

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.013

作者簡介:劉鑫源(1994- ),2012級在讀本碩博連讀生。研究方向：中醫治療腎病、內分泌代謝病。E-mail：1057613298@qq.com通訊作者： 趙進喜(1965- )，博士，主任醫師，教授，博士生導師。研究方向：中醫治療腎病、內分泌代謝病。E-mail：zhaojinximd@126.com