重慶地區消化內科醫師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》知曉情況調查

秦 謙，黃 娟，王 濤，文 峰，顏綦先，崔紅利，樊麗琳，陳東風，魏艷玲

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科，重慶 400042

重慶地區消化內科醫師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》知曉情況調查

秦 謙，黃 娟，王 濤，文 峰，顏綦先，崔紅利，樊麗琳，陳東風，魏艷玲

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科，重慶 400042

目的 了解重慶地區消化內科臨床醫師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》(簡稱《廣州共識》)的了解掌握情況。方法 2015年4月-2015年5月，對重慶市54家醫院的327名消化內科臨床醫師進行問卷調查。結果 327名臨床醫師中，基本了解《廣州共識》的有244名(74.6%)，其中對住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師的分析中，住院醫師對《廣州共識》知曉程度較差(P=0.000)。臨床醫師對《廣州共識》中關于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)診斷與治療相關知識掌握明顯不足，與潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis, UC)相比，臨床醫師對克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診斷治療知識了解更加不足(P=0.000)。接受調查的臨床醫師中，62.4%的醫師對糞菌移植(fecal microbiota transplant,FMT)這項技術基本了解，其中95.1%的醫師贊同將其用于IBD患者的治療。結論 重慶地區消化內科醫師對《廣州共識》掌握尚顯不足，對此進行系統、全面、持續、有針對性的《廣州共識》學習培訓十分必要。臨床醫師對FMT用于IBD的治療表現出濃厚的興趣。

炎癥性腸??；問卷調查；消化內科醫師；重慶地區

近十余年來，我國炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)患病率逐年增加，資料顯示1991年-2000年報道的IBD病例數是前10年(1981年-1990年)的3.8倍，IBD已成為消化系統常見疾病[1]。隨著對本病認識的逐步深入，中華醫學會消化病學分會曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見。近年來IBD的研究進展很快，臨床診治水平有了很大提高。2012年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組借鑒國外最新共識，結合我國實際情況，對2007年版共識意見進行了修訂，形成《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年· 廣州)》[2](以下簡稱《廣州共識》)。2012版共識充分反映了IBD診療新進展，內容更加全面、深入，是臨床醫師的實用性指南。因此，如何加深臨床醫師對《廣州共識》的理解和認識，提高IBD的診療水平，意義重大，任務艱巨。本研究通過對重慶地區消化內科醫師IBD相關知識的調查，了解其在《廣州共識》的理解和應用方面存在的不足，為制定相關培訓計劃奠定基礎，從而提高重慶地區消化內科臨床醫師的IBD診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年4月-2015年5月，對重慶市及周邊區縣21家三級醫療機構和33家二級醫療機構的消化內科醫師進行問卷調查。共發放問卷410份，實際收回391份，回收率為95.4%。其中64份為無效問卷(填寫資料不全)而被剔除，對剩余327份問卷進行統計分析。

1.2 研究方法 采用問卷調查的方式，了解受調查醫師對《廣州共識》中IBD相關知識的掌握情況。問卷由本課題組設計，內容包括被調查者一般資料和對《廣州共識》相關知識知曉情況兩部分，后者包括IBD流行病學、診斷、治療、隨訪及對糞菌移植(fecal microbiota transplant, FMT)的態度等5個方面內容，題型設計為單項和多項選擇題。調查人員現場發放問卷并當場收回，或寄至相關醫院消化內科由主任組織填寫后寄回。收回的調查問卷經核實真實性、有效性后進行數據處理與統計分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行處理分析。計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。在統計臨床醫師對《廣州共識》的了解程度時，對選項進行賦值(1=非常了解；2=比較了解；3=基本了解；4=不太了解；5=從未聽說)，轉化為計量資料后采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 被調查者的基本信息 327名醫師中男170人(52.0%)，女157人(48.0%)；年齡22～61歲，平均年齡(33.8±7.9)歲；高級專業技術職稱55人(16.8%)，中級122人(37.3%)，初級150人(45.9%)。被調查醫師一般資料如表1所示。

2.2 消化內科醫師對《廣州共識》的知曉程度及相關知識掌握情況 327名醫師回答“非常了解”97人(29.7%)，“比較了解”23人(7.0%)，“基本了解”124人(37.9%)，“不太了解”75人(22.9%)，“從未聽說”8人(2.4%)。臨床醫師對調查問卷中IBD流行病學知識掌握較好，而對IBD診斷和治療相關知識掌握不夠(見表2)。

表1 參加問卷調查醫師的一般情況 [例數(%)]

表2 327名臨床醫師對IBD相關知識掌握情況

2.3 不同職稱醫師對《廣州共識》的了解程度比較 研究發現，不同職稱醫師對《廣州共識》了解程度有區別，差異有統計學意義(F=13.659，P=0.000)。進一步分析發現，與主治醫師、副主任醫師和主任醫師相比，住院醫師對《廣州共識》的掌握更為不足，差異有統計學意義(P值分別為0.001、0.000、0.001)。副主任醫師比主治醫師的掌握情況要好(P=0.001)，而主任醫師與副主任醫師對《廣州共識》的掌握情況相比，差異無統計學意義(P=0.054)(見表3)。

表3 不同職稱醫師對《廣州共識》了解程度

注：＊住院醫師和主治醫師比較；□住院醫師和副主任醫師比較；Δ住院醫師和主任醫師比較。

2.4 臨床醫師對IBD診斷與治療知識的掌握情況

2.4.1 臨床醫師對IBD病情評估方面掌握情況：調查臨床醫師采用Mayo和CDAI評價標準對IBD嚴重程度評估情況，發現僅有36名(11.0%)醫師采用Mayo和CDAI評分對IBD患者病情嚴重性進行評估；229名(70.0%)醫師對這兩項評分標準有所了解但未采用；而其余62名醫師(19.0%)表示從未聽說過此評分標準，其中40名(64.5%)為住院醫師。同時我們調查發現僅有228名(69.7%)臨床醫師表示基本了解WHO關于CD的6個診斷要點。

2.4.2 臨床醫師對CD和UC診斷與治療掌握情況的差異：比較臨床醫師對CD和UC相關知識的掌握情況，發現臨床醫師對CD診斷和治療相關知識的掌握更加不足(P=0.000)，主要表現在不完全了解CD全消化道受累的特點，不太清楚CD“升階梯”治療的內涵和治療藥物的合理選擇(見表4)。受調查醫師在UC診斷相關輔助檢查的選擇上，有96.6%表示會選擇腸鏡檢查，其次是組織病理學檢查(78.3%)、大便病原學檢測(39.4%)、超聲檢查(23.2%)、鋇灌腸檢查(21.1%)、CT腸道成像(CTE)(20.5%)和MR腸道成像(MRE)(7.0%)。在CD檢查選擇上，90.2%的醫師選擇腸鏡檢查，其次是組織病理學檢查(61.5%)、全消化道鋇餐(54.4%)、上消化道內鏡(49.5%)。CTE、MRE和小腸鏡檢查不足10%，而超聲檢查、鋇灌腸檢查更低，不足5%。

2.4.3 臨床醫師對IBD的診斷與鑒別診斷掌握情況：在臨床醫師對IBD診斷相關知識掌握程度方面，我們發現臨床醫師對CD患者腸鏡活檢多部位取材掌握情況最差，只有29名(8.9%)臨床醫師認為應在5個不同部位進行黏膜取材活檢，多數(162例，49.5%)會考慮在3個不同部位進行黏膜取材活檢。在IBD的鑒別診斷上，90.2%的受調查醫師認為CD和UC應相互鑒別，74.6%的醫師認為UC診斷應排除感染性和其他非感染性結腸炎，51.4%的醫師認為應在排除結核病的前提下才能診斷CD，而IBD與其他少見腸道疾病如缺血性腸炎、嗜酸性粒細胞性腸炎、放射性腸炎、NASID腸病、腸道淋巴瘤等的鑒別診斷認識程度不足35%。除此之外，我們還關注了臨床醫師對疑診CD患者腸鏡以外檢查(胃鏡及小腸鏡)的重視程度，調查發現僅有83例(25.4%)醫師認為CD患者應進行除腸鏡外的消化內鏡檢查，這與2012年東亞國家IBD診斷與治療調查結果中的數據(33.0%)接近[3]。

表4 臨床醫師對《廣州共識》中關于UC和CD診斷治療掌握情況

2.4.4 臨床醫師對IBD階梯治療的掌握情況及對IBD各類治療藥物的了解使用情況： 針對臨床醫師對《廣州共識》中有關IBD治療方面知識應用情況調查發現，關于CD患者“階梯治療”，僅有81名(24.8%)醫師認為CD患者不應該嚴格按照“升階梯”原則進行治療，還有88名(26.9%)醫師對此不確定。對中度活動性CD治療的藥物選擇上，僅有75例(22.9%)醫師正確將激素作為治療的首選，而超過半數(221例,67.6%)的醫師將美沙拉嗪作為治療首選。臨床醫師對UC的治療掌握情況要明顯好于CD，但對緩解期UC患者維持治療藥物的選擇上認識仍有不足。我們還重點關注了臨床醫師對IBD各類治療藥物的了解和使用情況，發現臨床醫師對氨基水楊酸類藥物最為了解(90.8%)，使用率為68.2%，78.6%的臨床醫師對激素了解，使用率為51.1%，但僅有36.1%的臨床醫師了解生物制劑，使用率為19.3%，臨床醫師對免疫抑制劑了解最少(11.6%)，使用率也最低(5.2%)(見圖1)。

圖1 臨床醫師對IBD各類治療藥物了解使用情況

2.4.5 對FMT的了解程度及FMT用于IBD治療的態度調查情況：327名消化內科醫師中204名(62.4%)醫師基本了解FMT這項技術，其中194名(95.1%)醫師贊同根據適應證將其用于IBD患者的治療(見圖2)。

圖2 臨床醫師對FMT用于IBD治療的態度

3 討論

IBD在北美和歐洲發病率分別為19.2/10萬人和24.3/10萬人[4]。近30年來亞洲IBD的發病率也呈逐步上升趨勢，一項以醫院為基礎的50年(1950年-2002年)系統文獻分析推算，我國CD發病率為0.28/10萬人[5]，而中山醫院回顧2011年-2012年就診患者發現廣東地區CD發病率達1.09/10萬人[6]?？梢娢覈鳬BD發病率與西方國家相比仍然較低，但近十多年來該病就診人數明顯增加，IBD已經成為我國消化系統常見病之一，得到臨床醫師的廣泛關注[7]。我國曾先后在1978年、1993年、2000年、2007年和2012年制定了IBD診治共識意見。與以往相比，《廣州共識》融合了國內外最近的研究成果，內容更加全面、深入，具有很強的實用性及可操作性，更能有效地指導臨床實踐。

我們對重慶市消化內科臨床醫師的調查發現，臨床醫師對《廣州共識》的知曉程度并不令人滿意，且有少數基層醫院消化科臨床醫師表示從未聽說過《廣州共識》。與主治以上醫師相比，住院醫師對《廣州共識》的知悉程度明顯不足，提示一線臨床醫師與上級醫師之間的交流學習應該進一步加強。調查問卷以《廣州共識》的基本內容作為知識點考察臨床醫師對IBD診治方面知識的掌握情況發現，臨床醫師在IBD的診治上還存在較多的盲點，其中對CD診治的認識更為不足。主要表現在臨床醫師對IBD患者病情活動度和嚴重程度的評估方法與標準掌握不夠，不能嚴格按照《廣州共識》中的標準認真對每一位患者進行準確評估，而準確評估病情是對IBD患者進行合理階梯治療的基礎。調查發現臨床醫師對常用于IBD治療的氨基水楊酸類、激素類、免疫抑制劑和生物制劑類藥物了解及使用情況差異很大，大多數臨床醫師對氨基水楊酸制劑的了解程度最好，應用最多，而對免疫抑制劑最不了解，僅有17人(5.2%)有使用經驗，這與浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院IBD治療中心曹倩教授免疫抑制劑(硫唑嘌呤)的使用率(22.8%)[8]相差甚遠。由于對免疫抑制劑的副作用了解不夠，加之臨床藥物濃度監測困難，更多的臨床醫師為避免嚴重藥物不良反應，未適時合理選用免疫抑制劑對IBD患者進行治療。調查還發現大部分臨床醫師對CD患者“階梯治療”的認識存在偏差，將美沙拉嗪作為中度活動性CD治療的首選。在IBD診斷輔助檢查的選擇上，腸鏡得到絕大多數臨床醫師的重視，傳統的小腸鋇劑造影仍然是常用一線評價CD患者小腸病變的檢查。盡管西方國家IBD診療指南推薦通過MR和CT小腸成像或鋇劑造影用于CD的診斷[9]，但MR和CT小腸成像檢查在中國CD患者中的使用仍然非常少，這與昂貴的檢查費用和較為復雜的檢查方法有很大關系。另外，臨床醫師對CD患者腸鏡多部位取材標準不清楚，其中絕大部分醫師認為在3個不同部位取材就可以滿足診斷需要，而這在IBD的診斷中是明顯不夠的。CD可累及全消化道任何一個部位[10]，但僅有25.4%的臨床醫師認為所有疑診CD患者結腸鏡未發現明顯異常后應行小腸和上消化道檢查，這意味著在日常的診療過程中可能有一部分CD患者被漏診。

由于IBD的診斷沒有絕對的金標準，其診斷主要建立在患者病史，臨床癥狀、體征，內鏡結果，病理結果，影像結果和排除診斷的基礎上。其中組織病理結果對IBD的診斷十分重要，而調查發現臨床醫師對此掌握明顯不足，所以臨床科室應加強同其他輔助科室特別是病理科的聯系，臨床醫師也要多與內鏡醫師進行溝通交流，確保在進行內鏡檢查時能夠正確把握活檢部位掌握取材標準，爭取為病理醫師提供最佳的取材標本以提高病變檢出率。

隨著人們對腸道微生態在疾病和健康中作用理解的深入，FMT已被用于IBD和其他消化系統疾病的治療中。我們同時關注了臨床醫師對FMT的了解程度和所持態度，有62.4%的臨床醫師對FMT基本了解，其中絕大多數對FMT用于IBD患者的治療持支持態度，但存有保留意見。由于人們對FMT治療的作用機制和潛在危險因素認識還不是很清楚[11-12]，在未來FMT用于IBD治療的臨床實踐中還應不斷探索FMT的作用機制，提高FMT的安全性，推動其標準化治療流程。

針對問卷調查中反映的問題，為提高臨床醫師IBD診斷及治療水平，我們認為應通過各種渠道對臨床醫師進行系統、全面、持續、有針對性的培訓和指導，加強其對《廣州共識》的理解和運用。在培訓對象上，應強調各層次醫師參與，并側重臨床住院醫師的培訓；在培訓內容的設置上，應注重知識面的廣度，并突出IBD診斷、鑒別診斷和治療，具體應包括IBD基礎知識、臨床表現、診療指南、治療方案和研究進展等。培訓方式可多樣化，如主辦IBD會議、開設專題學習班、建立多學科醫師參加的IBD疑難病例討論會和專項教學查房等。有條件的醫療機構，還可以建立腸病組，健全和落實IBD診治臨床路徑，確保每一位患者從入院到出院都能接受到標準化的診斷和治療，進一步提高IBD的臨床治療效果。

綜上所述，重慶市消化內科臨床醫師對《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》認識和掌握程度還不夠，《廣州共識》在臨床工作中的運用上還存在較明顯的不足，應更加深入地促進共識的普及學習，強化系統培訓，促進多學科診治理念的提升，推動IBD診治標準化進程，從而提高臨床醫師對IBD的診治能力，更好地為患者服務。

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(責任編輯：陳香宇)

Investigation on application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease (Guangzhou, 2012) in gastroenterologic doctors in Chongqing district

QIN Qian, HUANG Juan, WANG Tao, WEN Feng, YAN Qixian, CUI Hongli, FAN Lilin, CHEN Dongfeng, WEI Yanling

Department of Gastroenterology, Daping Hospital & Research Institute of Surgery, Third Military Medical University, Chongqing 400042, China

Objective To investigate the application status of Consensus on Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease(Guangzhou, 2012)(abbreviated form: Guangzhou Consensus) in gastroenterologic doctors in Chongqing.Methods A questionnaire survey was carried out among 327 gastroenterologic doctors from 54 hospitals in Chongqing from Apr. to May. in 2015 to understand the application status of Guangzhou Consensus. The data were analyzed.Results Of all, 244 doctors (74.6%) had a general understanding of the Guangzhou Consensus, for which the resident physicians had a relative poor understanding (P=0.000), and the physicians had obvious insufficient understanding on diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease (IBD). The physicians knew less about the diagnosis and therapy of Crohn’s disease (CD) in comparison with ulcerative colitis (UC,P=0.000).About 62.4% of the doctors basically mastered the knowledge on fecal microbiota transplant (FMT) and 95.1% of them agreed with application of FMT in clinical treatment of IBD.Conclusion Insufficient understanding and application of Guangzhou Consensus in gastroenterologic doctors in Chongqing indicate that systematic， comprehensive， sustained and targeted training on Guangzhou Consensus is quite essential. It is acceptable for use of FMT in treatment of IBD.

Inflammatory bowel disease; Questionnaire; Gastroenterologic doctors; Chongqing

院所臨床科研基金(2014YLC05)

秦謙，碩士研究生,研究方向：炎癥性腸病的發病機制。E-mail：suoliren@126.com

魏艷玲，博士，講師，研究方向：炎癥性腸病的發病機制、糞菌移植相關臨床、科研。E-mail：lingzi016@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.019

R574.62

A

1006-5709(2016)05-0557-05

2015-08-26