糖尿病足的治療與護理新進展

杜曉偉

近年來，我國糖尿病的發(fā)病率在逐年上升，糖尿病足（diabeticfoot，DF）的并發(fā)率也明顯升高，給社會、家庭和個人帶來了嚴重的負擔。DF是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，有很強的致殘性和致死性，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，與普通人群相比，糖尿病患者下肢截肢的機會要高出15倍～40倍，截肢率高達40%。在老年人中的危險性更高。但如果積極處理，大多數(shù)截肢是可防可治的。因此提高對本病的認識和治療極為重。

1 糖尿病足的定義

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是指糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。

2 糖尿病足的發(fā)生機理

2.1 病理生理

2.1.1 糖尿病患者足底壓力的變化

動態(tài)足底壓力異常增高與糖尿病足底潰瘍的發(fā)生明顯相關，足底壓力增高作為足潰瘍的預測因子，具有很高的特異性。

2.1.2 血管病變

大血管病變，大血管病變是指大，中動脈病變而言，主要發(fā)生于腹主動脈、心腦和肢體主干動脈。對由于血管病變所引起的糖尿病性肢體缺血癥，臨床上多稱為糖尿病動脈閉塞癥[1]。

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

糖尿病患者由于大血管病變和微血管病變，營養(yǎng)神經(jīng)的血管出現(xiàn)功能和器質(zhì)性改變，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和缺血性神經(jīng)炎[2]。

2.1.4 感染

感染不是糖尿病足的主要原因，卻是促使其加重的一個重要因素。糖尿病患者由于肌體免疫力低下，白細胞的游走性和吞噬能力降低，使其易于發(fā)生感染且難以控制。缺血的肢體更易于發(fā)生感染，且多為革蘭陰性菌感染，感染后使血液中促凝物質(zhì)增加，局部氧耗增加，使局部缺血加重而發(fā)生壞疽。

2.2 糖尿病的分級

根據(jù)病變的程度分為0～5級[3]，0級：皮膚完整無開放性病灶，僅有肢端供血不足，皮膚發(fā)冷呈暗紅色，伴有麻木、刺痛，感覺遲鈍或消失，并有足畸形。1級：皮膚有開放性淺病灶，但未累及深部，如水泡、血泡、腫脹、雞眼或胼胝及其他損傷所致的皮膚淺表潰瘍；2級：感染皮損病灶已侵犯深部肌肉，膿性滲出物較多，但無肌腱、韌帶破壞。常表現(xiàn)為蜂窩組織炎，多發(fā)性膿性灶或竇道形成，感染順肌間隙擴展，形成足部貫通性潰瘍；3級：肌腱韌帶受損，蜂窩組織炎相互融合形成大膿腔，膿性物及壞死組織增多，但無明顯骨質(zhì)破壞；4級：嚴重感染導致骨質(zhì)破壞、缺損、骨髓炎、骨關節(jié)破壞，部分肢端出現(xiàn)濕性或干性壞疽；5級：足大部或全部感染或缺血，致嚴重的濕性或干性壞死，肢端變黑、尸干，常波及踝關節(jié)，一般需截肢。

2.3 糖尿病的分型

根據(jù)足部病變的性質(zhì)，可分為濕性、干性、混合性三種類型[3]。濕性壞疽約占3/4。干性壞疽較少，約占1/20，混合性壞疽約占1/6。干濕性壞疽發(fā)生在同一足或不同足，往往先有部分干性壞疽，發(fā)展感染擴散為干濕性。

3 糖尿病足的治療

3.1 一般治療

3.1.1 嚴格控制血糖、血脂和血壓，如果飲食控制和服降糖藥能達到滿意的效果，就不一定用胰島素治療，盡可能使血糖接近或達到正常，如效果不佳，可靜脈使用胰島素。積極糾正低蛋白癥、水腫等不利因素。

3.1.2 支持對癥治療

糖尿病足潰瘍患者最好的治療是臥床休息，包括限制活動，減少體重負荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流。若不能臥床休息，患者需要選擇合適的鞋具。

3.1.3 去除水腫

只要有水腫，所有的潰瘍均不易愈合，這與潰瘍的原因無關。可采用利尿劑或ACE-I 治療。

3.2 手術治療

3.2.1 血管重建和截肢

清創(chuàng)、引流、抗炎等治療是外科的基本處理方法，可收到一定的療效。對于血管病變嚴重者，在保守治療的基礎上，應考慮血管重建術。血管重建手術可行血管內(nèi)支架植入、血管成形及血管搭橋術，以降低因血管阻塞導致肢端壞疽的截肢率，若積極治療仍發(fā)生壞疽則應行截肢術。主要是用于下肢動脈閉塞和組織缺血，可明顯改善下肢的血供，但手術治療創(chuàng)傷大，不適用于老年體弱患者。糖尿病伴肢體缺血，肢體發(fā)生壞疽時，有時必須行截肢手術，以保全患者的生命。截肢部位要精確估計、局部循環(huán)應作出選擇，確保良好的循環(huán)高度。

足底壓力增高的糖尿病足高危患者，局部注射液體硅可減輕足部壓力。應用一種自體血小板凝膠（包括血小板膜、活化的因子和纖維基質(zhì)結(jié)構(gòu)）治療難治性糖尿病足底表面損傷，明顯縮小傷口面積，提高治愈率。一項多中心、隨機對照的臨床研究表明[4]，糖尿病足部潰瘍治療中，透明質(zhì)酸為基礎的皮膚和表皮自體移植效果較好。

3.2.2 糖尿病足神經(jīng)性潰瘍外科治療

外科治療糖尿病足神經(jīng)性潰瘍的總目標是治愈傷口和重建功能，治療目的不僅是保留生命。因此，如何最大程度減少潰瘍形成和足部畸形、減輕疼痛、避免截肢及改善足外觀在糖尿病足神經(jīng)性潰瘍外科治療中，重建足部病變區(qū)功能難度較大。因為糖尿病并發(fā)的外周神經(jīng)病變難以治愈，且在矯正足部畸形前，任何急性感染都可能轉(zhuǎn)變成慢性感染或擴散到足的其他部位，形成新的創(chuàng)面。

4 糖尿病足的護理

4.1 血糖的控制

血糖保持正常范圍內(nèi)才能從根本上預防糖尿病足，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素的劑量，同時控制飲食[5]，遵循有效、平穩(wěn)地控制血糖的原則[6]，使血糖長期保持在空腹血糖6-8mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L，糖化血紅蛋白6%左右，從根本上預防DF[7]。

4.2 解除對足部的壓力

解除體重對足部的負荷是促進潰瘍愈合的重要因素。對于不能整天臥床的病人，使用一種稱為全接觸型石膏鞋，被認為是治療神經(jīng)性潰瘍的金標準。其它的如治療性矯形鞋、減壓鞋、夾板等對減輕足部壓力也有一定的幫助。

4.3 合理使用抗生素

患者入院后應對創(chuàng)口分泌物做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。感染的初期往往需要全身用藥，早期、足量、高效聯(lián)合應用抗生素控制感染是治療本病的關鍵。

4.4 不同足潰瘍選用不同的護理方法

中藥、生長因子、特殊敷料的使用可促進傷口愈合。研究表明高壓氧艙治療和胰島素濕敷對慢性潰瘍有一定療效。多孔半透膜敷料與生理鹽水紗布比較，更能促進傷口愈合，縮短治療時間并能縮小潰瘍面積。而不透氣敷料可能引起嚴重感染，使用時應謹慎。外敷換藥或生長因子有助于減少創(chuàng)口愈合時間、減少感染發(fā)生率和截肢率，提高生活質(zhì)量。

血糖的控制：血糖保持正常范圍內(nèi)才能從根本上預防DF。

4.5 足部護理

是DF護理工作中最重要的一部分。正確而有效的足部護理不但可以促進疾病的康復，縮短病程，還可以預防DF病的復發(fā)[8]。注意保持足部清潔干燥，每晚用39-40℃溫水泡腳15～20min，用柔軟毛巾拭干，尤其注意把腳趾間拭干；皮膚干燥者可涂用中性油膏，不用堿性肥皂洗腳。告訴患者不要自行修剪胼胝，修剪趾甲應在泡腳后趾甲較軟時修剪，視力不好或動作不便者請他人修剪[9]；每天檢查足部皮膚、溫度、感覺是否改變。冬天禁用熱水袋、電爐取暖，防止因周圍神經(jīng)感覺遲鈍而燙傷。鞋襪應寬松、舒適、透氣，夏天室內(nèi)盡量不要穿以免血液循環(huán)不暢，不利于足部疾病的恢復，穿鞋要舒適柔軟、大小合適的布鞋，鞋尖要寬[10]；告訴患者出現(xiàn)下肢麻木或刺痛、膚色改變、腫脹、水泡、外傷、潰瘍等應立即到醫(yī)院就診。

5 糖尿病足的預防

5.1 每天檢查足部情況。每天睡前用溫水（38℃左右）及軟皂洗腳，水溫不能太高，以免燙傷皮膚，泡腳時間也不宜過長，不要超過10分鐘，檢查雙足是否有水皰、傷口、劃痕等，仔細擦干，同時仔細觀察皮膚的顏色、溫度、濕度，檢查有沒有水腫、皮損、疼痛程度及血管搏動、感覺、運動、反射情況以及水泡、皮裂、磨傷、雞眼、胼胝、足癬、甲溝炎等，若發(fā)現(xiàn)應及時處理及治療。

5.2 不要隨意修剪雞眼或結(jié)痂，趾甲不要剪得太短，以免發(fā)生嵌甲。

5.3 冬天應注意足部保暖，穿棉襪、棉鞋，切記不要使用熱水袋、電熱取暖器或直接烤火取暖，以免燙傷。

5.4 購買新鞋時，以寬松、舒適為宜。比足略寬、透氣且有一定硬度的方頭軟皮皮鞋、運動鞋最理想，不要穿高跟、尖頭、硬皮及塑料鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。另外，還應經(jīng)常檢查鞋內(nèi)是否存在異物，以免弄傷雙足。

5.5 襪子以棉質(zhì)為佳，襪子尖部不要過緊，不穿松緊口襪子，不要穿有補丁或破口的襪子，不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪，以防雙足所受壓力不均，影響血液循環(huán)。

5.6 保持皮膚滋潤。病人每天要涂抹羊脂油類潤滑劑滋潤雙腳，并輕柔而充分按摩皮膚。病人如果是汗腳，出汗過多也容易引起真菌感染，建議他們在洗腳時用醫(yī)用酒精擦拭腳趾縫，還可以在洗腳水中加少量醋，因為酸性環(huán)境不利于真菌生長。

5.7 控制體重、血糖、血壓和血脂。積極治療糖尿病，嚴格控制高血糖；合理分配飲食，嚴格控制高血脂及各種導致早期動脈粥樣硬化的因素。

5.8 避免肢端皮膚受損。即使輕微損傷也可導致嚴重壞疽。不貼有損皮膚的膠布，嚴禁使用強烈的消毒藥，不要隨意修剪雞眼或結(jié)痂，趾甲不要剪得太短，以免發(fā)生嵌甲。去除死皮時以柔軟的刷子或細致的浮石，海綿輕輕的擦洗。避免燙傷、勿用熱水泡腳或用其他的足部保暖裝置。

5.9 輕輕按摩足部及小腿可改善局部血液循環(huán)。

5.10 絕對禁止吸煙、喝酒，對防止血管和神經(jīng)病變有益。

6 小結(jié)

1999年WHO將糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成/或深部組織的破壞稱為糖尿病足。糖尿病足的治療及護理是一項十分關鍵和艱巨的工作，所以醫(yī)護人員不僅需要豐富的臨床知識和經(jīng)驗，還得要有耐心、信心，希望通過我們的綜合性治療和精心護理，縮短住院天數(shù)，降低糖尿病足的致殘率，使患者的生活質(zhì)量提高。

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[責任編輯：楊玉潔]