“聚焦·醫養結合”探析（下）家庭醫生何時進家

李紅梅 李剛 劉嘉偉

家庭病床供不應求

一些患有慢性病的老年人，身體狀況已達到出院標準了，卻不肯出院，原因在于社區缺乏必要的康復手段和醫療條件。

2014年10月，北京玉淵潭社區衛生服務中心八里莊老年養護院正式成立，開始接收老人入住。首批設立了養老床位120張，不到一周時間，全部預訂出去。

王炳賢阿姨將老伴嚴吉鶴送到養護院里，成為首批入住的3位老人之一。“這里環境很好，專門配備的職業護工比醫院里可好多了。最主要的是離家近，我沒事兒就兩頭跑。”她說。

在廣州市番禺區番奧社區，王慧珍老人正在給有中風后遺癥的老伴陳仟林測血壓、血糖、心率，與其他家用醫療設備不同的是，王慧珍家里的這些設備與有線電視機頂盒連接，監測數據通過網絡實時傳遞到社區醫療中心“為民星海居家養老服務平臺”上，社區醫生在第一時間即可掌握老人的各項生理指標，一旦發現指標異常，馬上反饋處置意見，社區醫生可以處置的，馬上上門處置；社區醫生不能處置的，將信息傳給上級醫院。王慧珍介紹，這套智能化家庭護理設備幫了他們家大忙，每當老伴監測指標發生波動，社區醫療中心都能及時警示并給出處置意見，這對她3次中風的老伴來說是一個保障。

越秀區地處廣州中心城區，60歲以上的老年人占全區總人口的20.5%，其中相當一部分為孤寡、獨居、傷殘、高齡人員。該區六榕街道黨委書記潘二華介紹，他們大膽探索醫養結合服務，重點實施“引醫進門”（進家門、進養老院門）“引醫進家”（進健康之家、星光老年之家）等舉措，逐步形成“首診（康復）就在家門口”的醫養結合模式。如越秀區第二人民醫院每天派出專門的醫護人員，定時到社區日托中心（老人飯堂）為老人做常見病診療、慢性病康復指導和保健教育等。目前，越秀區老年人就醫基本做到“小問題不出網格，一般問題不出社區，突出問題不出街道，重大問題及時上報”。

社區家庭病床備受歡迎，一床難求。六榕街社區醫療中心古漢斌醫生說，一些患有慢性病的老年人，身體狀況已達到出院標準了，卻不肯出院，原因在于社區缺乏必要的康復手段和醫療條件。六榕街社區醫療中心設立了100多張家庭病床，有6位醫生專門負責家庭病床的巡診。“盡管家庭病床并非新事物，但實踐證明家庭病床非常便于管理，特別是在老城區中易于實行。”

醫養結合依托社區

實現真正的醫養結合，應該讓家庭醫生進家，在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開設“社區養老護理院”，允許民辦養老機構自建醫療機構。

北京市政協調研發現，對于政府來說，包括征地、建設成本、人工成本等在內，每張床位實際建設成本約55萬元，高昂的成本決定了不可能讓大量的老年人都入住養老機構，發展以社區為平臺的居家養老服務是大勢所趨。從全國來看，90%以上的老人愿意居家養老。醫養結合的養老服務必須進社區，才能更好地服務老人。

中國老年學學會常務副會長趙寶華認為，醫養結合最好有醫院作為依托，尤其是要關注慢性病。他總結了醫養結合產業的幾大問題：一是重硬件、缺軟件。人員隊伍缺乏專業的培訓，缺乏對老年人的人文關懷，缺乏問題的裁定體系。二是一窩蜂搞高端投資，急功近利。從相關數據來看，目前高端養老床位既多且閑，空閑率高達40%。這需要政府引導、市場調節，打造涵蓋高中低檔的專業體系。

趙寶華建議，以居家養老為基礎，以醫院或者社區為依托，養老服務機構應基于社區提供專業護理服務；對效益不好的醫院、社區醫院進行改造，建立連鎖護理型的養老醫院；民政部門應該對老年人的生活狀況、身體狀況進行分級鑒定，由此建立社會養老的分級補貼。必要時，政府可以購買成熟的公司項目，為有需求的老年人提供服務。

他說，很多農村地區還沒有從根本上解決“養”的問題，所以應該先解決養，再解決醫。隨著老年人消費能力的提高，醫療產品和服務要瞄準老年人的實際需求，提供適銷對路的服務產品，這樣才能促進醫養結合產業化的良性發展。

中國康復醫學會常務副秘書長王躍進建議，在機構建設方面，鼓勵部分二級醫院轉型為康復醫院，引導現有療養院、養老院進行升級轉型，吸引社會資本建設康復醫院，而且要進入社區。要做好機構布局的頂層設計，同時建立起醫養機構、康復醫學機構獨立的準入機制。

他建議，實現真正的醫養結合，應該讓家庭醫生進家，或開展“網絡家庭醫生”探索，請大醫院專家解決疑難雜癥咨詢和會診問題。在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開設“社區養老護理院”，由民政和衛生部門共同管理，為失能、半失能老人上門服務。利用家庭病床、簽約全科醫師等形式，為他們提供專業化的護理、康復、健康體檢、咨詢和慢性病管理等服務。在民辦養老機構中，允許自建醫療機構，集醫療、保健、養生、養老于一體，提高養老院老年慢性病防治能力和保健水平。同時，醫療機構和養老機構合作，就地、及時救治罹患急性、慢性疾病的老人，實現醫療機構和養老機構雙向轉診，既解決養老院和護理院專業化醫療救治問題，又解決失能、半失能老人的繼續養老服務問題。

專業護理人才缺乏

離開專業醫護的養老，很難受到老人歡迎。政府應優先考慮解決失能、半失能老人醫療照護問題，建立專業化、規范化的醫養結合服務人才長期培養機制，配備足夠的護理人員。

在醫養結合服務模式中，專業醫療、護理人才非常關鍵。離開專業醫護的養老，很難受到老人歡迎。

綠樹成蔭的廣州市越秀區六榕街，再過10分鐘就到了午飯時間，年過七旬的房廣興老人來到“長者食堂”旁邊的醫療服務點量血壓，并向值班醫生古漢斌咨詢。該老年人醫療服務點是古漢斌所在的社區衛生服務中心設立的，中心每天派出專職醫生和護士到這里來為老人服務，實行免費問診。一天下來，他們大約可以提供50人次的免費就診服務。房廣興表示，他平時喜歡來這里量血壓、咨詢醫生，無論去哪里瞧病，又是排隊又是掛號，很不方便，像這樣隨時隨地都有醫生在身邊提供免費咨詢，比什么都強。

北京玉淵潭社區八里莊老年養護院的趙衛華院長感到工作量太大。她說：“養護院的醫療護理服務主要靠社區醫護人員利用空余時間來做，人數明顯不夠，希望有關部門能給社區醫院更多的資金支持，適當擴大醫院的編制，更好地兼顧養護院的工作。”

我國已經有一支養老護理員隊伍，但是專業化服務水平不高，同時也缺乏專業的管理公司。據統計，全國養老護理員大約只有2萬—3萬人，而實際需求接近上千萬人。這些養老護理員基本上都在養老機構，沒有進入社區。社區衛生服務中心有大量醫護人員，但是讓他們提供老人照護服務，仍然面臨支持政策缺乏等問題。

專家建議，政府應優先考慮解決失能、半失能老人醫療照護問題，建立專業化、規范化的醫養結合服務人才長期培養機制，配備足夠的護理人員。有關部門應推行職業資格準入制度，憑資質上崗，建立一支為失能、半失能老人提供專業化服務的職業化隊伍。引導并鼓勵醫學院校招收老年醫學護理和老年照護專業的學歷教育，及時大量補入社區和養老機構，從根本上改變當前養老服務業的人才年齡和知識結構。在具有專業培訓能力的大型養老機構，建立養老護理員培訓和實習基地。

醫養結合將成為我國居民養老的新趨勢。據悉，民政部將協調衛生計生、人社等部門，簡化、優化養老機構內設醫療機構的醫保定點審批手續，并推動解決異地就醫結算問題，方便老年人異地養老；鼓勵有條件的全國養老服務業綜合改革試點城市建立長期護理保險制度；引導鼓勵全科醫生與居家老年人建立契約服務關系，通過定期體檢、上門巡診、家庭病床等方式，方便老年人在家接受康復護理服務；推動養老機構醫護人員在職稱評定、專業技術培訓和繼續醫學教育等方面享受與醫療機構醫護人員同等待遇。