醫生電子化醫囑的現狀分析與研究

金蕾 王弢

摘 要：該文概述計算機化醫生醫囑錄入系統（CPOE），分析醫療事故的現狀及存在問題，詳細介紹了CPOE系統的幾個主要特點，最后探討CPOE系統的關鍵功能及潛在好處，包括改進藥物處方減少用藥錯誤，促進患者更安全以及降低醫療費用。

關鍵詞：計算機化醫生醫囑錄入 用藥錯誤 患者安全

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）05（c）-0135-02

長期以來，醫療衛生服務中的醫療事故一直吸引著人們的目光。為了減少醫療差錯，醫院付出了巨大努力，以實現計算機化醫生醫囑錄入CPOE系統應用。CPOE設計到電子醫囑、各種檢查申請電子化，其主要目標是預防醫療錯誤，減少藥劑不良反應，降低醫療成本。

1 現狀及存在問題

CPOE系統的首要目的是通過減少醫囑流程中的錯誤來提高患者的安全性，所以，CPOE系統是否有效果則可以由醫療事故或不良事件數量的減少來體現的。而對于準確評估CPOE系統是否有效，區分醫療事故和不良事件的不同是很重要的。醫療事故被定義為處方或者治療不符合目前的臨床指南，又或者不同于所規定的治療內容。比如：一些錯誤用藥的例子有：錯誤的用藥管理、藥物過量、容易被忽視的藥物禁忌和過敏。大部分醫療事故都是因為治療過程中發生錯誤用藥，一項研究發現90%的錯誤用藥不是發生在手寫醫囑時就是在抄錄這一步驟上，因此，若CPOE系統主要用于醫囑階段，則有很大可能減少錯誤用藥的發生率。

許多嚴重的錯誤藥物治療會導致本可預防的藥物不良反應事件的發生，其中大約20%的患者會有生命威脅[1]。不良事件是指由藥物治療造成病人不適癥狀、體征、疾病或可能導致的身體傷害。很多時候，醫療事故并不會導致不良事件的發生，因為不良事件可能被進一步分級為可預防和不可預防。此外，不是所有不良事件都是可預防的醫療事故，只有在有辦法預防的錯誤下才能稱之為可預防錯誤。例如：如果一個醫生開了一個處方藥品使病人引起過敏反應，但這時沒有人（包括病人自己）會知道這個藥品會引起過敏，這就可能導致不良事件的發生。然而在這種情況下，不良事件就不是能夠預防的了。

盡管不是所有醫療事故都會導致不良事件，也不是所有不良事件都是可預防的，醫藥協會在1999年報道中指出，美國每年因可預防的醫療事故死亡數在44 000～98 000人之間。醫藥協會建議提高服務并減少錯誤的策略之一是投資建設信息化系統來支持醫療服務流程、質量監管、醫療服務科研和臨床教育[2]。CPOE系統對于在多個不同方面降低可預防的醫療事故是一項重要策略。

2 主要特點

CPOE系統為醫生錄入醫囑提供標準化的列表和模板，并從而減少醫生為病人開出不恰當的處方或不完整的醫囑信息的可能性。從這一點可以體現出CPOE系統降低了醫囑處理和不良事件反映的延遲率。在計算機系統中使用標準化的列表還能減少醫生解釋手寫醫囑的必要性，比如：那些難以分辨的手寫字體或含有一些縮寫的醫囑等。此外，CPOE系統提供臨床決策支持功能，幫助醫生輸入更正確、更安全的醫囑。CPOE系統其組件和功能有所差異，取決于如何設計與各個臨床信息系統相結合，以及什么應用軟件和信息資源構成此系統。以下是CPOE系統的幾個主要特點。

2.1 醫囑規范化

CPOE系統提供臨床和技術支持，建立有完善的標準的臨床醫囑字典，臨床醫生直接從字典中選擇醫囑項目進行標準化醫囑錄入，但也可根據每個醫生或者特殊要求對醫囑進行個性化修改。系統對整個醫囑流程都有完整的跟蹤，從臨床醫生下達醫囑開始，到護士確認醫囑，以及醫囑信息相繼傳遞到各個執行部門（如藥房、檢驗檢查科室），醫囑接受人員執行醫囑并對醫囑信息進行處理，直到最后完成醫囑。醫囑流程中每個節點都有監控和記錄，從環節中保證醫囑的質量。

2.2 以病人為中心的決策支持

系統根據S（主觀）O（客觀）A（評估）P（計劃）結構，把醫囑內容和病人的癥狀、檢驗檢查結構進行關聯，臨床醫生可從病人的主觀描述、客觀癥狀等方面來了解醫囑的執行效果，從而歸納總結，為將來的治療提供決策支持的依據。

2.3 病人安全功能

CPOE系統為保證治療用藥的安全，納入患者基本信息，比如：藥物過敏等和醫療技術系統，包括：電子病歷、化驗報告、藥物配方和其他來源的相關信息。此外COPE系統通過藥物劑量控制和提示，藥物不良反應警示、檢查過敏信息加強患者安全。在下達醫囑的時候會對醫囑的內容進行系統自動邏輯檢查，沒有通過檢查的醫囑不允許下達，從根本上減少用藥可能存在的差錯，并且醫生和護士可隨時查看醫囑進行確認。

2.4 直觀的用戶界面

計算機化醫囑輸入流程類似于手寫醫囑，使得新手和不熟悉的醫生也能快速上手。

2.5 監管合理性和安全性

每次用戶訪問會創建一條永久性記錄，并存入用戶的電子簽名。

2.6 多樣性

系統可以通過各種設備在不同地方（醫生辦公室、醫院和家里）下達醫囑、執行醫囑以及查詢醫囑，包括無線PC和平板電腦。

2.7 管理效率化

系統提供在線統計報告，幫助管理人員分析患者數據，調配人力，醫療設備庫存，審核使用情況，從而掌控醫院的運營效率。

3 實施效果

目前的研究表明，CPOE系統具有強大的功能可協助醫療服務減少差錯，推廣循證醫學的臨床實際應用和降低醫療成本，醫生利用科學的、規范的、經過臨床實證的醫囑對患者進行診治。以下各例子說明CPOE可以有效應用到臨床醫療流程，提高患者的安全和醫療質量。CPOE系統可影響病人所有醫療方面，從適當用藥、遵循醫學規則到推廣使用信價比高的藥物。

3.1 改進藥物處方，減少錯誤用藥，病人更安全

在美國的醫院每年會發生超過100萬起的嚴重錯誤用藥。如該文前面所討論的，用藥錯誤可能有許多種原因，如，無法辨認手寫的醫囑或編寫不當都有可能會被誤解 [3]。CPOE系統通過提供非常具體的藥品信息來幫助醫生減少錯誤，因為有時多個藥品看起來非常相似又或者聽起來非常相似，另人無法區分。CPOE系統具有臨床決策支持功能，當錄入藥品醫囑時，系統能進一步指導用戶選擇正確的數據并提供提醒和建議。例如：該系統會顯示一個菜單，以供用戶選擇適當的藥物劑量和頻率，從而防止患者吃到過度或不正確的藥物劑量。此外，通過改進和簡化用藥過程和醫療工作流程，CPOE系統可縮短患者等待治療時間。總的來說，衛生信息技術的應用顯著提高了患者的治療效果，減少用藥錯誤并且提高了患者的滿意度。

3.2 提高醫療服務實踐水平

CPOE系統可以促進遵守循證性的醫療標準。例如：臨床表示β-受體阻滯劑和阿司匹林大多用于患有心肌梗死的患者使用。一項研究發現，在1995年β受體阻滯劑用于16 869個急性心肌梗死患者僅占45%[4]。CPOE系統則會建議早期住院期間患有心肌梗死的患者開β-受體阻滯劑和阿司匹林，這樣可以提高臨床療效。臨床決策支持通過網絡可提供治療指南和藥物說明，幫助醫生在臨床實踐中及時更正醫囑信息。因此，CPOE系統可以用來縮小臨床指導和實際醫療服務之間的差距。

3.3 降低成本和提升醫療效率

CPOE系統提倡有效利用藥物的幾個方面：建議醫生適當替代使用信價比高的藥物，治療效果卻是等效的，以及推廣使用低劑量或低頻率的藥物但又不會丟失其療效。另外，系統還會提醒醫護人員，若病人最近做過某項檢查或檢驗，則會顯示該項目不是必要重復做的。CPOE系統能夠降低藥物成本的基本途徑之一是通過鼓勵醫生使用醫保處方藥和堅持頻率的合理性運用。除了鼓勵符合成本效益的醫療服務，通過提高醫療服務流程和醫藥使用過程，CPOE系統也有可能減少了總體醫療衛生的支出。

CPOE系統還能夠增強傳達患者信息，通過減少口述和轉錄過程中可能發生的錯誤，并允許所有醫護人員實時訪問病人數據。因此，落實CPOE系統可以加強溝通，幫助協調所有服務部門和醫療團隊的所有成員。

4 結語

由于CPOE應用貫穿整個臨床醫療流程，建設完善的CPOE系統不僅能減少不良藥品反應事件，提高醫療服務質量，還能預防醫療差錯，提高醫療工作效率。同時實施CPOE系統也能在醫療質量和財務收益方面帶來更多的好處，減低醫療成本，更加符合醫療衛生政策[5]。CPOE與臨床知識庫結合，體現了現在循證醫學的特色，通過CPOE軟件和臨床決策支持系統的實施，能使醫院在臨床電子病歷應用和病人安全保障方面更有競爭力，這也是現今臨床信息系統研究與開發的重點。

參考文獻

[1] Bobb A，Feinglass J，Gleason K，et al.The epidemiology of prescribing errors：the potential impact of computerized prescriber order entry[J].Arch Intern Med，2004，164（7）：785-792.

[2] ID Medicine.Preventing medication errors：quality chasm series[M].Washingto，DC：National Academies Press，2007.

[3] Computerized Physician Order Entry. Leapfrog Group. Available[EB/OL].（2012-05-10）http：//www.leapfroggroup.org.

[4] Craig AS，Ellerbeck EF，Gold JA，et al.Quality of care for Medicare patients with acute myocardial infarction. A four-state pilot study from the Cooperative Cardiovascular Project[J].J of Am Med Assoc，1995，273（19）：1509-1514.

[5] 鄭西川，孫宇，曹斌.臨床電子醫囑CPOE對醫療質量的影響與投資效益研究[J].中國醫院，2012（9）：56-58.