基于事故因果繼承原則的變電站電氣誤操作事故分析

魯德勝

摘 要：變電站發生誤操作事故不僅會給企業造成巨大的經濟損失，同時也極大地威脅著人們的生命、財產安全。由于相關人員的綜合素質能力以及教育培訓等方面的綜合影響，導致變電站電氣事故頻繁發生，給社會造成了極大的危害。本文對基于事故因果繼承原則的變電站電氣誤操作事故進行了探討與分析，以期能給與同行一些建設性意見。

關鍵詞：事故因果繼承；變電站；誤操作

基于事故因果繼承原則進行探討變電站電氣誤操作事故是為了從基礎原因與間接原因著手探討引發變電站誤操作事故的一些根源性誘因，這是與以往通過尋找主要原因與直接原因探討誤操作事故深層原因的最大區別。通過分析，找出影響電氣誤操作故事的深層次原因，進而有效規避事故反復發生。

1 事故的含義以及特性

事故指的是集體或者個人在實現某個目的而進行的某種行為活動中突然發生的不以人的意志為轉移的迫使活動暫時或者永久性停止的事件。而變電站電氣誤操作事故指的是：誤入帶電間隔、帶接地線（接地刀閘）合斷路器（隔離開關）、帶電掛（合）接地線（接地刀閘）、合隔離開關、帶負荷拉。以上所述電氣事故會直接造成人員傷亡、電網故障以及設備損壞，給社會經濟發展帶來極其惡劣的影響。

事故通常具有必然性、危害性、隨機性、普遍性、潛伏性、突發性、因果相關性以及可預防性等特性。

2 造成事故發生的原因

事故原因與結果之間存在著一定的規律，我們研究電氣誤操作事故，關鍵在于找出事故發生的原因，這對預防事故發生有著相當重要的意義。引發事故的原因主要包括直接原因與間接原因。

事故的直接原因就是直接引發事故發生的原因，主要分為物的不安全狀態與人的不安全行為。據相關數據不完全統計發現：全國每年休工8天以上的事故中，有大約96%左右的電氣誤操作事故與人的不安全行為有關，約為91%的事故與物的不安全狀態有關。也即我們只要控制好人的不安全行為與物的不安全狀態兩者中的其中之一，確保他們行為安全，或者確保它們處于安全狀態，不會發生錯亂，或者確保兩者同時不會發生，則可以控制大部分電氣誤操作事故，大大降低事故的發生率，減少不必要的經濟、財產、人身損失。引發事故的間接原因，指的是事故的直接原因得以產生與存在的原因。事故的間接原因主要分為基礎原因與二次原因。基礎原因又包括學校教育的原因與社會文化原因，而二次原因則主要包括設計與技術方面存在的缺陷、培訓教育力度不夠、身體素質方面的原因、精神原因、管理方面的原因等。如圖1所示：

3 事故因果繼承原則

事故的因果性，顧名思義，指的就是一切發生的事情均有發生的原因，而這些原因就是事故的誘因，是潛在的危險因素。誘因既包括處于不安全狀況中的環境與物，也包括存在缺陷的管理體系和缺乏安全指導的人的行為。這些誘因在一定的空間與時間內進行相互作用就會導致操作發生偏差，引發事故。事故發生的現象與其發生原因之間存在著必然的因果聯系。也即有因必有果，有果必有因。而事故因果繼承原則指的是事故第一階段出現的現象有可能是引發第二階段事故的原因，而第二階段事故的原因則有可能是導致第二階段結果的罪魁禍首。也即因果是多層次相繼發生的。引發事故的直接原因我們稱之為近因，也即一次原因，指的是從事故發生時間上來講最近的引發原因；引發事故直接原因的原因我們稱之為間接原因，也即二次原因；而引發事故間接原因的更深遠的原因我們稱之為遠因，也即基礎原因。具體如圖2所示：

綜上所述，預防變電站電氣誤操作事故必須追根溯源，從直接原因著手，尋找引發事故的基礎原因，控制危險源以防事故再次發生，同時強化變電站安全管理。

4 基于事故因果繼承原則分析變電站電氣誤操作事故

4.1事故概述

2006年某220kV變電站的相關運行人員在母線運行操作工作中發現23542刀閘C相合閘不到位，立即進行請示，上級同意通過電動搖分再合此刀閘的解決方式，但此操作仍舊合不到位。再次請示后改為手動進行操作。

但是在手動操作過程中，因分閘速度太慢，刀閘有電弧產生并伴有燃燒物掉落將草地引燃，運行人員只好換為電動搖分此刀閘，但在操作過程中因太慌亂解鎖了23541刀閘并按下了23541刀閘分閘按鈕，致使帶負荷拉刀閘引起搶弧，引起220kV母差保護動作，致使全站以及多個關聯110kV變電站失壓，23541刀閘觸頭燒毀，直接性損失負荷17萬kW，損失較為慘重。

4.2事故原因分析

4.2.1一次原因分析

1）人的因素。出現電氣誤操作事故的人因在于相關操作人員并未沒有在操作過程中認真核對按鈕編號，也缺乏面對危機的鎮定與過硬的心理素質，致使操作行為隨意，過程慌亂無章，是造成事故發生的直接原因。而相關監護人員也并沒有履行認真監護的工作職責。操作人員在此次事故中依次發生了感知錯誤、記憶錯誤、判斷錯誤、信息錯誤、決策錯誤，這些錯誤最終導致誤操作，造成安全事故。

2）物的因素。事故后期發現出現故障的刀閘運行長達14年左右，已經超出了有效壽命期，工作性能不理想，合閘不到位。而位于刀閘控制箱上面的各刀閘的解鎖孔以及操作按鈕排列缺乏相應的警示標示，致使操作人員在緊急狀況下發生誤操作情況。

4.2.2二次原因分析

1）技術因素。首先，變電站運行設備的技術改造力度明顯不夠，相應技術手段的欠缺致使設備運行工況無法保證始終處于良好狀態，造成事故。其次，缺乏防誤解鎖的技術手段，如果技術手段跟上來了，就能夠有效規避事故的發生，防止誤操作。

2）教育因素。首先，變電站的安全教育不夠深入，相關操作人員并未按照相應的規章制度進行操作。安全教育不到位，員工對安全事故認識意識不高，對安全制度的執行力也就較差。其次，變電站缺乏對相關操作人員的現場操作技能的培訓，操作人員并不具備必要的專業技能知識以及臨場操作經驗和能力，需要加強對員工進行有針對性的培訓。

3）身體因素。在這里主要講的是視力問題。人通過視覺判斷、感覺其他各種物體。但事實上在此過程中，視覺行為并不是純客觀的活動，在一定程度上也會受到經驗的影響，導致產生錯覺，發生故事也就在所難免。操作人員面臨突發事故，內心緊張，視野就會變得較為狹窄，身體僵硬，機能協調組織力下降，無法準確分析、判斷按鈕的排列、對應按鈕的標示，導致摁錯按鈕，發生事故。

4）精神因素。在這里主要體現為注意力分散以及精神極度緊張。人處于異常狀況中通常對外界事物的接收和處理都會較為遲鈍，往往擔心、害怕什么狀況，潛意識里多次反復認定錯誤的信息，機體就會在極度緊張的狀況中提醒神經中樞從而導致做出錯誤判斷。

操作人員在接收信息之后較為緊張，下意識做出了眼睛能看到的直接事物引起的刺激的動作，處于此種狀況中的人在接收信息方面并不能在短時間內準確判斷方向性和選擇過濾錯誤信息，因此，就會導致安全事故的發生。

在此操作過程中，多次合閘仍舊不到位并出現了電弧燃燒物，這些狀況會在短時內給經驗較為不足的操作人員造成極大的精神壓力，將其注意力吸引到與操作控制箱無關的其他刺激物上，像燃燒的草皮、其他刀閘、燃燒物、電弧等等，引發事故。

4.2.3基礎原因分析

造成此次變電站電氣誤操作事故的基礎原因主要有兩方面：

其一，管理體系有待完善。首先，對相關工作人員的業務素質以及安全知識培訓不到位，同時也缺乏對操作員工綜合素質能力的評估，員工的相關技能知識水平并不能完全滿足變電站電氣安全操作工作的需求；其次，安全管理制度落實不到位。

運行操作人員并未在整個操作過程中執行錄音制度，同時在操作前也缺乏對危險點的分析以及預控措施的制定；最后，設備管理維護不到位，帶病設備運行造成極大的安全隱患。

其二，社會文化氛圍有待改善。“求快、求簡單、求方便”的工作要求與工作狀態導致人們普遍存有走捷徑的僥幸心理與思想意識，這也是導致人們缺乏安全意識、形成不嚴謹工作作風等普遍社會性狀態的深層次原因。

這種經過長時間沉淀的社會文化致使人們缺乏對危機的足夠認知與意識，簡而言之，這些文化方面的消極狀態是阻礙變電站安全文化推動的罪魁禍首。

5 結語

對已發生事故進行深層次誘因的分析，是有效避免同類型誤操作事故繼續發生，進而提升變電站安全管理質量的最佳途徑。事故因果繼承原則通過對引起事故發生原因的層次性以及相關因果的相關性的深度揭示入手，引導人們從事故發生的表象探究事故發生的深層次原因，對于推動變電站事故預防體系的構建有著巨大的作用。

參考文獻：

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