腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中殘留卵巢不同處理方法對卵巢功能的影響

徐　波

(重慶市南川區人民醫院婦兒分院，重慶 408400)

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腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中殘留卵巢不同處理方法對卵巢功能的影響

徐波

(重慶市南川區人民醫院婦兒分院，重慶 408400)

[摘要]目的探討腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中對殘留卵巢創面的不同處理方式對患者術后卵巢功能的影響。方法將卵巢良性腫瘤患者88例隨機平均分為2組，對照組在腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中選擇雙極電凝的創面處理方式，觀察組選擇縫合方式，測定2組手術前后雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)以及竇卵泡數(AFC)。結果術后3個月對照組E2、AFC均相比手術前明顯提高(P均<0.05)，FSH、LH均相比手術前明顯降低(P均<0.05)，而觀察組術后各項指標無明顯改變(P均>0.05)。結論腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中選擇創面縫合的方式處理殘留卵巢，能夠有效保護殘留卵巢的功能，比雙極電凝更有效也更安全。

[關鍵詞]腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術；殘留卵巢處理；卵巢功能；創面縫合；雙極電凝

卵巢腫瘤是婦科腫瘤中較為常見的一種，而發病率也呈現逐年上升的趨勢，其中良性腫瘤所占的比例為20%～30%，在年輕女性特別是未生育的女性中發病率較高[1]。卵巢是女性代謝以及生殖系統中十分重要的器官，能夠有效調節體內的代謝以及神經系統的內分泌狀況，卵巢腫瘤會傷害正常的卵巢組織，還可以導致卵巢功能減弱甚至退化。以往的治療方法大多選擇開腹手術，而隨著婦科腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術已經逐漸取代開腹手術，成為育齡婦女卵巢良性腫瘤的主要手術方式[2]。而在腹腔鏡手術中，選擇哪種創面處理方式能夠保持對卵巢功能的最少影響，還沒有得到統一的結論[3]。本文通過腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術中不同卵巢創面處理方式的研究，探究能夠最大程度保留卵巢功能的止血方式。

1臨床資料

1.1一般資料選取2013年3月—2014年12月我院收治的卵巢腫瘤患者88例，均為單側卵巢良性腫瘤，入院后行B型超聲以血清癌坯抗原、甲胎蛋白等腫瘤學指標等檢查確診，排除卵巢惡性腫瘤，患者既往月經均為規則，手術前6個月內沒有使用性激素史，不存在卵巢手術史，排除其他嚴重合并癥的患者，排除存在腹腔鏡手術禁忌證的患者，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數字表法將患者隨機分為2組：觀察組44例，年齡21～47(26.8±4.9)歲，卵巢腫瘤直徑4.6～8.5(5.9±1.2)cm。對照組44例，年齡22～46(26.7±4.5)歲，卵巢腫瘤直徑4.3～8.8(5.7±1.1)cm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均在入院后完成相關的輔助檢查，排除腹腔鏡手術禁忌證，擇期手術方式選擇腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術?；颊呗樽矸绞骄x擇氣管插管靜脈全身麻醉，在麻醉成功之后體位選擇為膀胱截石位，行常規消毒鋪巾，在臍輪下緣穿刺并建立氣腹，氣腹介質選擇為二氧化碳，氣腹壓力設定為12.0～15.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在穿刺套管內穿入10 mm直徑的穿刺套管。在腹腔鏡下探查并確定卵巢腫瘤的具體位置以及性狀大小。在距離卵巢門較遠的位置，選擇血管較少、囊壁較薄的區域，以剪刀剪開一個切口，以組織鉗將腫瘤鈍性剝除，將瘤體完整剝除。如果患者腫瘤體積較大，則在套管中置入吸引器，插進瘤體中，將部分囊腫內液體吸出后再完成腫瘤剝除。將患者卵巢腫瘤剝除組織行快速冰凍切片，并送病理檢驗確定病理類型。觀察組患者對卵巢剝除的創面處理中選擇縫合止血方法，在腹腔鏡下以8字線縫合創面止血。對照組患者選擇雙極電凝止血方式，電凝功率設定為30～40 W，在出血部位以點狀方式電凝，單獨點電凝時間持續0.5～1.0 s，避免在卵巢門的位置進行電凝操作，同時避免同一位置的反復電凝操作。

1.3觀察指標所有患者均在手術前、術后3個月的月經周期第3天清晨抽取空腹外周靜脈血，選擇化學發光法測定促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)，同時以經陰道彩色多普勒超聲檢查的方式檢測卵泡數量(AFC)。

2結果

2.12組手術前后性激素水平比較2組術前血清FSH、E2、LH水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，術后3個月對照組FSH、LH水平相比手術前均明顯提高(P均<0.05)，E2相比手術前明顯降低(P<0.05)，觀察組改變不顯著(P均>0.05)。見表1。

表1　2組手術前后性激素水平比較

2.22組手術前后竇卵泡數比較2組術前竇卵泡數比較差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術后竇卵泡數相比術前明顯減少(P<0.05)，觀察組無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2　2組手術前后竇卵泡數比較±s，個)

3討論

卵巢是女性機體生理功能調節的重要器官，而在育齡期的女性卵巢功能周期會發生改變，容易導致卵巢疾病的發生。而卵巢良性腫瘤是卵巢疾病中較為常見的一種，腫瘤的生長大多較為緩慢，在疾病早期不存在明顯的癥狀，在腫瘤逐漸增大之后可能出現腹部卵巢位置包塊，同時出現下腹墜漲、下腹不適、大便不暢、尿頻尿急、靜脈曲張、胸悶氣短、腿部腫脹等由于腫瘤的壓迫或牽拉所引發的臨床癥狀。而在腫瘤發生感染、破裂以及蒂扭轉，可能會導致急性腹痛癥狀的發生。如果沒有及時處理，良性腫瘤持續生長則存在惡性病變的可能，所以在發現卵巢腫瘤之后不論腫瘤的大小均應該及早手術治療，同時在手術過程中行冰凍切片檢查，確定手術范圍，而無法明確診斷盆腔腫塊以及保守治療效果不佳的患者，需要盡早進行開腹或腹腔鏡探查[4]。卵巢腫瘤的傳統治療方案是開腹切除手術，而開腹手術所帶來的創傷較大，術源性創傷也較多，在開腹與關腹操作中出血量較大、體內組織暴露時間較長，而術中對殘留卵巢的處理方式不合理，也可能導致患者發生術后盆腔粘連、卵巢儲備功能受損甚至導致卵巢早衰，會對患者的身心健康造成較為嚴重的影響[5]。在婦科腹腔鏡技術出現之后，腹腔鏡卵巢手術的微創、術后恢復較快等優點得到了廣泛的認可，而在腹腔鏡下具有更為清晰的術野，能夠更清楚地觀察盆腔中較小的病灶，這些優勢使得腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術已經逐漸成為育齡期婦女卵巢腫瘤的最佳手術方式[6]。而卵巢是對女性生殖系統有重要作用的內分泌器官，卵巢的儲備功能與女性生育能力有直接的關系。所以在腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術中選擇何種殘留卵巢的處理方式，能夠有效減少手術對卵巢帶來的損傷以及對卵巢功能的不良影響，是提高患者術后生存質量、保證卵巢腫瘤患者身體與心理健康的重要課題。而在術中殘留卵巢創面的處理方式選擇上并沒有統一的結論，創面止血方式的選擇一般有電凝止血與縫合止血2種。

很多臨床研究證實腹腔鏡下縫合止血方式能夠較好地保存殘留卵巢的皮質卵泡，能夠保護卵巢的功能，減少手術導致的卵巢早衰[7-8]。而腹腔鏡下縫合卵巢創面相比子宮以及陰道創面的縫合難度更高。由于卵巢所在的位置與子宮以及陰道有所區別，解剖位置相對游離，位置難以固定，在卵巢內側的固有韌帶與外側的骨盆漏斗韌帶的作用下在子宮與盆腔壁之間懸掛固定，所以在手術縫合的操作中需要盡量將卵巢組織固定，完成兜底縫合的操作，同時還需要避免對存在豐富血管的卵巢門部位的損傷，才可能取得良好的止血效果[9]。而除難度較大的缺點之外，腹腔鏡下縫合的方式操作較為復雜，術中需要打結、縫合等操作會延長手術時間，增加術中的出血量。同時相對復雜的操作對醫師的技術熟練度要求也較高，而經過臨床研究的統計發現，腹腔鏡下縫合止血方式的操作時間以及術中出血量存在明顯的差異[10]。所以，在臨床治療過程中大多數醫師均確定縫合止血是腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術中卵巢保護的最佳處理方法。高頻電凝根據電流輸出方式的不同可以分為單極電凝與雙極電凝2種，有臨床研究證明單極電凝方式的深入程度較大，能夠達到皮下組織的5～10 mm，可能對卵巢的卵泡造成傷害，導致卵巢功能的下降，嚴重者還可能引發術源性去勢，而電凝熱量的擴散還可能引發熱源性損傷，導致周圍臟器(包括膀胱、輸尿管、腸道等)的損傷[11]。所以直接電凝的方式處理腹腔鏡下殘留卵巢創面的安全性較低。而雙極電凝方式中的電流只經過在電凝鉗夾之間的組織部分，能夠較為安全地處理直徑為2～3 mm的血管，但雙極電凝的方式也存在沒有智能反饋傳感的功能，無法確定組織凝固的具體程度，在持續能量輸出的過程中也可能導致目標組織的局部結痂焦化甚至碳化，也可能發生組織凝固程度不均勻的現象。而如果電凝程度不夠完全，則有可能創面止血的效果無法實現，同時多次盲目電凝的方式會加重對卵巢組織的損傷。大多數臨床研究證明，雙極電凝具有相比單極電凝更高的可靠性與安全性， 而點狀電凝的方式也能夠避免雙極電凝過程中鉗夾組織的過度傷害，進一步減少對卵巢功能的損傷。本研究選擇雙極電凝作為對照研究的卵巢殘余部分止血方式，與腹腔鏡下創面縫合方式進行對照研究，探討2種主流止血方式對患者卵巢儲備功能的影響。

卵巢的儲備功能是指婦女卵巢組織中卵泡的數量與質量，能夠直接反映女性的生育能力。如果卵母細胞的質量不斷下降，而卵巢將逐漸減少卵子的產生；如果卵巢儲備能力持續下降，表明卵巢功能會逐漸衰弱。所以，判定女性卵巢是否受到損傷并逐漸衰竭，需要對卵巢的儲備功能進行密切觀察。大多數臨床研究證明，E2、LH、FSH等指標能夠作為卵巢儲備功能評價的有效指標[12]。女性卵巢功能逐漸下降，則LH與FSH會逐漸上升，而E2會保持下降的趨勢?；颊呗殉彩軗p以及功能性下降之后，主要的臨床特征為月經逐漸減少，通常情況下患者月經減少到卵巢功能衰竭會持續6個月～6年的時間。而雌二醇是女性卵巢成熟濾泡分泌的雌性激素，能夠有效調節女性的生殖系統，確保并促進第二性征的健康狀態。而黃體生成素與促卵泡激素則能夠協同作用，促進女性排卵，在形成黃體之后刺激孕激素的分泌，對排卵進行有效預測。本研究中，通過對腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術中殘留卵巢創面縫合以及雙極電凝2種方式的卵巢功能分析，尋找更加有效合理的卵巢創面止血方式。結果發現，腹腔鏡下雙極電凝止血處理后3個月，患者E2會明顯降低，而FSH與LH會明顯升高，而腹腔鏡下縫合止血后患者FSH、LH、E2無明顯改變，表明縫合止血方式能夠有效保持卵巢相關的性激素水平，減少卵巢的損傷以及功能性影響。在竇卵泡數的統計中，縫合止血患者術后3個月AFC數量也存在一定下降，但電凝止血患者的AFC下降較為明顯，也證明縫合止血方式能夠更好地保留患者殘留卵巢的功能，避免對卵巢的過度損害。

綜上所述，在腹腔鏡卵巢良性腫瘤剔除術中選擇縫合止血方式處理殘留卵巢，能夠盡可能保留卵巢的功能，減少手術對卵巢的影響，是卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術中創面處理的首選方式。

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[收稿日期]2015-06-23

[中圖分類號]R711.75

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1205-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.021