宮腔灌注HCG對復發性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響

王　珊

(廣東省深圳市寶安區婦幼保健院，廣東 深圳 518133)

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宮腔灌注HCG對復發性流產患者子宮內膜胞飲突及臨床妊娠率的影響

王珊

(廣東省深圳市寶安區婦幼保健院，廣東 深圳 518133)

[摘要]目的觀察宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)對復發性流產患者子宮內膜胞飲突發育情況以及臨床妊娠率的影響。方法將97例復發性流產患者隨機分為3組，A組32例于第2個月經周期排卵期指導受孕；B組32例給予黃體酮注射液+樂孕寧口服液至妊娠12周，于第2個月經周期排卵期指導受孕；C組33例在B組基礎上于每個月經周期的排卵前2 d及排卵日分別給予HCG宮腔灌注。觀察比較3組著床窗雌二醇(E2)和孕酮(P)水平，胞飲突發育和臨床妊娠率、流產率的差異。結果第1個月經周期，3組著床窗的E2水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，C組和B組著床窗的P水平與A組比較差異有統計學意義(P均<0.05)，C組成熟期胞飲突表達率和臨床妊娠率明顯高于A組和B組(P均<0.05)，妊娠12周的流產率顯著低于A組和B組(P均<0.05)。結論宮腔灌注HCG可以明顯提高復發性流產患者的成熟期胞飲突表達率和臨床妊娠率并降低流產風險。

[關鍵詞]復發性流產；人絨毛膜促性腺激素；宮腔灌注；胞飲突；妊娠率

復發性流產是指同一妊娠者至少連續3次自然流產，多為早期流產，一般出現在妊娠期12周內[1]；且病因復雜，涉及免疫系統、遺傳基因、內分泌系統、母-胎界面等[2]。一般認為，子宮內膜容受性在復發性流產中起了關鍵作用[3]。子宮內膜胞飲突發育情況是評價子宮內膜容受性和標志著床窗口的重要指標[4]。本研究選擇了97例復發性流產患者作為研究對象，分析了胞飲突發育情況與雌二醇(E2)水平、孕酮(P)水平之間的關系，以及宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)對子宮內膜容受性和臨床妊娠率的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2013年1月—2014年12月于我院住院治療的97例復發性流產患者，自然流產次數均≥3次；年齡25～35歲；月經周期基本正常，最短25 d，最長35 d；無心、腦、腎、肝膽、胃腸道疾病及其他內科疾病；經檢查確診輸卵管通暢；研究方法符合倫理學標準并報經我院醫學倫理會研究同意，與患者充分溝通，患者知情同意并簽署知情同意書。排除存在子宮畸形、宮腔粘連等子宮器質性病變者，存在染色體異常、子宮肌瘤、活動期傳染病者，宮頸分泌物培養支原體、衣原體感染者，男方因素導致的不孕者，納入研究前3個月內有宮腔內機械操作史者，納入研究前3個月內有使用性激素類藥物史者。采用隨機數字表法將患者分為3組：A組32例，年齡25～33(30.52±3.61)歲；流產3～4(3.05±0.62)次；子宮內膜厚度8.1～10.2(9.21±0.52)mm。B組32例，年齡26～35(31.28±3.08)歲；流產3～4(3.09±0.58)次；子宮內膜厚度8.2～10.4(9.28±0.55)mm。C組33例，年齡25～34(30.49±3.64)歲；流產3～4(3.02±0.70)次；子宮內膜厚度8.0～10.6(9.19±0.58)mm。3組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組于第2個月經周期排卵期指導受孕。B組給予黃體酮注射液(20 mg/次，1次/d，肌肉注射)+樂孕寧口服液(10 mL/次，3次/d，口服)至妊娠12周，于第2個月經周期排卵期指導受孕。C組在B組基礎上于每個月經周期的排卵前2 d及排卵日分別給予HCG宮腔灌注，500 IU/次，1次/d。具體操作方法：患者平躺，取膀胱截石位，充分暴露宮頸，并對宮頸外口和宮頸管內進行清潔；將連有注射器的人工授精導管置入宮腔，觸及子宮底后，緩慢注射500 IU HCG至宮腔內；灌注成功后平臥休息10 min。

1.3觀察指標

1.3.1超聲監測3組均從每個月經周期的月經第10 天開始行連續陰道超聲監測卵泡情況直至排卵，若患者未排卵，則放棄本周檢查。排卵后的第6—8天為卵子的著床窗，C組患者根據卵泡的直徑大小來確定宮腔灌注HCG的時機。

1.3.2子宮內膜樣本采集3組在第1個月經周期排卵后的第6—8天抽取少量子宮內膜樣本，以生理鹽水將其沖洗干凈之后，固定于4%的戊二醛溶液中，置于冰箱(恒溫4 ℃)中逐個以掃描電子顯微鏡(SEM)觀察子宮內膜胞飲突的發育情況。

1.3.3血清E2、P、β-HCG測定3組患者在第1個月經周期排卵后的第6—8天抽取外周靜脈血3 mL，測定血E2、P水平。3組患者于第2，3，4個月經周期排卵后的第16天，抽取外周靜脈血3 mL，測定血清β-HCG水平。臨床妊娠：血清β-HCG水平>10.0 mIU/mL為陽性，血清β-HCG陽性同時超聲檢查觀察到孕囊視為臨床妊娠。

1.4判定標準根據SEM觀察結果確定胞飲突發育情況。發育成熟：子宮內膜表面突起，子宮內膜表面微絨毛減少，狀如蘑菇；發育中：子宮內膜表面突起光滑、菲薄；退化：子宮內膜表面微絨毛再次出現，子宮內膜表面突起減少，突起物表面褶皺增多，細胞體積增大。

2結果

2.1著床窗血清E2、P比較第1個月經周期，3組著床窗的E2水平差異無統計學意義(P均>0.05)，B組和C組著床窗的P水平均明顯高于A組(P均<0.05)。見表1。

表1　3組子宮內膜著床窗血清E2、P比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.2SEM檢查胞飲突發育情況C組成熟期胞飲突表達率明顯高于A組和B組(P均<0.05)。見表2。

表2　3組胞飲突發育情況　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.3臨床妊娠率C組的臨床妊娠率顯著高于A組和B組(P均<0.05)。見表3。

表3　3組第2，3，4個月經周期成功

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

2.4妊娠12周流產率A組妊娠12周流產率為38%(3/8)，B組為20%(2/10)，C組為0，C組妊娠12周流產率顯著低于A組和B組(P均<0.05)。

3討論

醫學界對復發性流產的病因尚未定論，但一般認為，內分泌異常、免疫及母-胎免疫異常、生殖器官異常以及遺傳因素復發性流產發病過程中發揮了重要作用[5]。子宮內膜容受性在決定妊娠是否成功以及是否能夠維持妊娠方面作用非常關鍵。子宮內膜容受性又稱“著床窗”，通常為自然周期排卵后的第6—8天，具體是指子宮內膜允許胚胎定位、黏附、植入的一種狀態，直接決定了胚胎植入的成功率以及胚胎繼續發育的前景。生殖免疫學觀點認為，母體內分泌足量的E2、P等雌孕激素是確保胚胎植入成功的重要前提和必要條件，雌孕激素不僅可以抑制子宮的收縮作用，還能夠抑制母體對胎兒抗原的免疫反應，促使孕卵成功著床，順利發育[6]。雌孕激素對女性子宮內膜形態、厚度等方面的發育有重要調節作用，母體內E2水平較低時會延長子宮內膜的窗口期開放時間，相反，則會縮短子宮內膜的窗口期開放時間[7]。母體中P水平的高低可以對子宮內膜的上皮細胞和間質細胞產生直接影響，同時也對子宮內膜與胚泡的同步發育有重要作用[8]。提示E2、P可以共同調控胞飲突的表達。

子宮內膜表面胞飲突的適當發育和豐富表達，與著床成功及早期流產的發生密切相關。一般認為，排卵期宮腔灌注HCG對成熟期胞飲突的表達有促進作用[9]。文獻報道，胚胎移植之前宮腔灌注500 IU HCG能夠有效提高胚胎的植入率和妊娠率，宮腔灌注HCG可能對子宮內膜容受性產生影響[10]。HCG是由早期胚胎滋養球細胞和胎盤的滋養層細胞分泌的一種糖蛋白，由α糖蛋白和β二聚體糖蛋白構成。HCG在胚胎植入子宮之前便已經開始有一定數量的分泌，在胚胎著床成功之后，HCG的分泌水平會大幅度提高，其分泌量的高峰值出現在妊娠10周左右[11]。

在正常妊娠過程中，HCG發揮了關鍵性的生物學作用。有研究證實，母體內HCG水平與胚胎的發育情況呈現為明顯的正相關性[12]。HCG對分裂原活化蛋白激酶(MAPK)路徑有明顯作用，能夠誘使子宮內膜上皮細胞分泌大量的前列腺素E2(PGE2)，對增強子宮內膜細胞的分化與增殖能力，提高子宮內膜和早期胚胎之間的黏附作用有積極作用，可以顯著提高胚胎的植入成功率[13]。HCG可以促進早期胎盤形成，同時通過調節平滑肌細胞之間的縫隙連接來促使細胞內Ca2+濃度變化，進而降低平滑肌細胞的收縮力，改善子宮內膜的波動，為胚胎的順利著床提供優良環境[14]。另有文獻報道，HCG對母-胎界面的免疫平衡有積極影響，可以改善子宮內膜容受性，為胚胎成功植入和后續發育提供優良條件[15]。在本研究中，給予宮腔灌注HCG的患者，其第1個月經周期著床窗的P水平均要顯著高于未給予任何處理的A組，而且胞飲突發育情況、臨床妊娠率、妊娠12周流產率均要優于A組和B組，表明宮腔灌注HCG在改善復發性流產患者的子宮內膜容受性方面體現了積極價值。

綜上所述，宮腔灌注HCG可以明顯提高復發性流產患者的成熟期胞飲突表達率及臨床妊娠率，并降低流產風險。

[參考文獻]

[1]王慧玲. 宮腔灌注hCG對48例不孕癥妊娠結局的影響[J]. 中國民族民間醫藥，2015，5(1)：132

[2]林奇，連若純，陳現，等. 外周血單個核細胞宮腔內灌注治療對反復種植失敗患者妊娠結局的影響[J]. 生殖醫學雜志，2013，22(12)：922-923

[3]謝幸. 婦產科學[M]. 8版. 北京：人民衛生出版社，2013：47-51

[4]奚秋萍，冒韻東，高彥，等. 體外受精-胚胎移植周期中注射人絨毛膜促性腺激素日患者血清孕酮水平與妊娠結局的相關性[J]. 中華婦產科雜志，2010，54(2)：118-123

[5]呂群，張小建，楊業洲. 人絨毛膜促性腺激素注射日孕酮水平對體外受精-胚胎移植效果的影響[J]. 實用醫院臨床雜志，2011，24(7)：368-372

[6]黃山鷹，劉慶芝，李軍，等. 生殖道沙眼衣原體和解脲支原體感染與稽留流產的關系及臨床意義[J]. 中國醫藥指南，2012，10(12)：511-512

[7]鄭秀林，陳建芳. 反復流產和不孕癥與支原體和免疫因素的關系的調查[J]. 中外醫學研究，2011，9(31)：128-129

[8]谷春會，梁文君，付璐璐，等. 復發性自然流產危險因素的研究進展[J]. 中華男科學雜志，2013，19(8)：758-762

[9]馮曉玲，趙顏. 復發性流產的精神心理因素研究進展[J]. 世界中西醫結合雜志，2011，6(3)：18-21

[10] 周瑤，倪郝，全松. hCG日血清雌二醇和孕酮升高對體外受精/卵胞漿內單精子注射妊娠結局的影響[J]. 廣東醫學，2013，34(12)：1838-1841

[11] Bou R，Diec A，Raocv B，et al. Human chorionic gonadotropin regulates endothelial cell responsiveness to interleukin 1 and amplifies the cytokine-mediated effect on cell proliferation，migration and the release of angiogenic factors[J]. Am J Reprod Immunol，2013，70(2)：127-138

[12] 孫家珍，南燕，陳帆，等. 復發性自然流產患者排卵期宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對子宮內膜容受性的影響[J]. 新鄉醫學院學報，2014，31(4)：287-289

[13] 陸啟濱，張恒. 安子合劑對復發性流產患者封閉抗體的影響[J]. 現代中西醫結合雜志，2015，24(5)：457-458

[14] Mansour R，Tawab N，Kamal O，et al. Intrauterine injection of human chorionic gonadotropin before embryo transfer significantly improves the implantation and pregnancy rates in in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a prospective randomized study[J]. Fertil Steril，2011，96(6)：1370-1374

[15] 王會妍，張帥，張云山. 胚胎移植前宮腔內灌注hCG在IVF-ET中的應用及hCG提高種植率和妊娠率的有關機制[J]. 生殖與避孕，2012，32(9)：593-598

[收稿日期]2015-10-23

[中圖分類號]R714.21

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)11-1218-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.026