中國首例超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術的臨床實踐

黃　媛， 徐美東， 周平紅， 姚禮慶， 陳巍峰， 李全林， 練晶晶， 張軼群

復旦大學附屬中山醫院內鏡中心， 上海　200032

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·論著·

中國首例超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術的臨床實踐

黃媛， 徐美東， 周平紅， 姚禮慶， 陳巍峰， 李全林， 練晶晶， 張軼群*

復旦大學附屬中山醫院內鏡中心， 上海200032

[摘要]目的： 嘗試進行超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術，總結臨床經驗。方法： 患者女性，84歲，因胰頭癌壓迫膽總管下段引起梗阻性黃疸，常規內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)失敗，故行超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術。結果： 手術順利，術中無出血及穿孔等并發癥，術后膽道梗阻癥狀減輕明顯。結論： 超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術對ERCP術失敗的患者來說是一個良好的選擇。

[關鍵詞]超聲內鏡；膽道穿刺引流會師術

隨著內鏡技術的發展，超聲內鏡在治療中扮演著越來越重要的角色，開始更多地應用于內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)膽道引流失敗的病例中。目前對于ERCP失敗的患者來說，備選方案有外科手術、經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)和超聲內鏡引導下膽道穿刺引流(endoscopic ultrasound guided biliary drainage, EUS-BD)，EUS-BD又包括經胃的肝管引流和膽管十二指腸引流，這些方案或多或少影響患者消化道的正常生理構造[1]。本中心近期完成1例超聲胃鏡聯合ERCP金屬支架置入術，在盡可能符合人體生理功能和解剖結構的基礎下順利地完成了膽道的引流，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女性，84歲，因“反復腹痛1年余”于外院就診。超聲提示：肝囊腫；膽囊壁稍毛糙，膽總管上段擴張，中下段顯示不清；胰腺結構紊亂，胰頭部混合回聲團塊，主胰管擴張；雙腎囊腫。磁共振胰膽管成像(MRCP)提示：胰頭區異常信號伴主胰管不均勻擴張，膽總管上段及肝內膽管擴張，膽總管下段顯示不清。予以對癥治療后未有明顯改善。后患者癥狀加重，來我院行十二指腸鏡檢查，檢查提示：胃內可見大量食物潴留，十二指腸球降結合部可見一腫塊，表面糜爛壞死，管腔狹窄，十二指腸鏡通過困難，擴張后使用TJF260鏡 (日本Olympus公司)勉強通過，未能找到十二指腸乳頭，常規ERCP方法失敗。為解決患者的黃疸情況，評估患者情況后，決定行超聲內鏡膽道穿刺引流會師術。患者在第1次ERCP時進行了狹窄段的擴張，擴張后仍存有狹窄，但是狹窄不影響進食，因此本次僅行會師術。

1.2超聲胃鏡聯合ERCP支架置入術

1.2.1手術器械H260胃鏡、TJF260鏡(日本Olympus公司)；導絲導引球囊擴張導管(型號：M0058410 )、Jagwire導絲(0.088 9 cm×450 cm)、全覆膜快速交換膽道金屬支架(7054，10 mm×80 mm，美國Boston公司)；超聲活檢針(ECHO-19，美國COOK公司)。

1.2.2手術步驟超聲胃鏡探頭置于胃體上部，見膽總管直徑約2.5 cm，予以19G穿刺針進行穿刺(圖1A、1B)；抽吸出黑色膽汁后，予以造影，顯示膽總管下段梗阻，膽總管增粗明顯，肝內膽管擴張(圖1C)；經穿刺針置入導絲，通過十二指腸乳頭，留置導絲在十二指腸水平部(圖1D)；退出超聲胃鏡，更換H260胃鏡；球囊擴張十二指腸狹窄部后，更換十二指腸鏡，進入十二指腸降部，經鉗道置入異物鉗，拉出導絲(圖1E)，經導絲置入全覆膜金屬支架，透視確認位置后(圖1F、1G)，結束手術。

圖1　中國首例超聲內鏡引導下膽道穿刺引流會師術操作流程A:超聲胃鏡下可見明顯擴張的膽總管; B:超聲內鏡下19G細針穿刺;C:造影下可見明顯擴張的膽總管;D:透視下放置導絲至十二指腸水平部;E:十二指腸鏡下可見放置的導絲;F:十二指腸鏡下放置支架成功;G:X線透視下顯示放置支架成功

1.3術后處理術后予以抗炎、抑酸、抑制胰酶、保護肝功能等治療。

2結果

手術總共用時140 min，超聲放置導絲時間8 min，會師放置支架成功(耗時45 min)。手術順利，無出血、穿孔、胰腺炎等術后并發癥發生。結合膽紅素、直接膽紅素及肝功能指標下降明顯，術后第3天患者出院。

3討論

ERCP失敗率為3%～5%[1]。對于常規ERCP失敗的患者，常采用PTCD手術[2]和EUS-BD手術(肝內膽管引流和肝外膽管引流)[3]。但這些方式均存在缺陷。PTCD雖然目前的應用較多，但是常導致膽道出血，腹腔及肝包膜下出血，膽汁滲漏及繼發膽汁性腹膜炎，酸堿失衡及電解質紊亂等[4]；長時間留置外引流管給患者的日常生活也帶來了諸多不便；此外，PTCD穿刺路徑距離較長，增加了進入肝內膽管或膽總管時損傷周圍臟器及血管的概率。相較于PTCD，EUS-BD穿刺路徑短，損傷周圍臟器及血管的概率降低[5]，并且穿刺選擇范圍較大。

EUS-BD目前包括肝內膽管引流和肝外膽管引流(肝胃引流、膽管十二指腸引流)，但這兩種方式均需在體內建立竇道。EUS-BD雖然較PTCD的創傷有所減輕，但是與ERCP相比創傷仍較大。ERCP仍然是最符合人體解剖結構的腔道引流方式。EUS-BD術因需要在消化道壁制造瘺道，增加了消化道出血、穿孔，感染的可能；并且因改變了膽汁的走行，可能對消化道功能造成影響。本例報告為國內第1例超聲胃鏡聯合ERCP的會師技術。2004年由Mallery等[1]首次描述該手術方式。它既有EUS-BD順行技術的優點，同時兼有ERCP的優點，不需要在消化道建立竇道，因此減少了感染等并發癥的發生率；未改變膽汁的生理行徑，因此對消化道功能幾乎沒有影響。

EUS-BD會師技術 雖然有諸多優點，但是仍然存在一定的不足。首先，手術耗時較長，需要患者長時間俯臥位并且有良好的依從性。本例報告中患者腫塊浸潤十二指腸引起腸腔狹窄，十二指腸鏡無法通過狹窄段，更換普通胃鏡后行球囊擴張術，增加了手術時間。另外，此手術為本中心第1例，相關經驗積累較少，隨著病例數的增多，手術操作熟練度將大幅提高，手術時間可以明顯縮短。其次，本手術難度較大，要求操作者能夠熟練掌握ERCP以及超聲胃鏡的相關技術。本例手術難點有以下：患者十二指腸狹窄明顯，無法選擇距離膽道更近的十二指腸作為穿刺點, 因此我們選擇胃體進行操作；超聲顯示膽總管擴張明顯，而肝內膽管擴張不明顯，我們選擇向膽總管穿刺；腫瘤浸潤的組織質脆，外力過大時極易穿孔破裂；球囊擴張后十二指腸鏡仍無法在直視下順利進入十二指腸降部，需在透視引導下通過狹窄段。

綜上所述，超聲胃鏡膽道穿刺聯合ERCP的會師技術對常規ERCP失敗的患者來說是另一種可選的對人體影響較小的手術方式，雖然手術操作難度較大，耗時略長，但仍有其獨特的優勢。隨著內鏡技術的進一步發展和內鏡操作人員操作技能的提高，超聲胃鏡膽道穿刺聯合ERCP的會師技術將會有更好的應用前景。

參考文獻

[1]Mallery S, Matlock J, Freeman ML. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: Report of 6 cases[J]. Gastrointest Endosc,2004,59(1): 100-107.

[2]王晟,孫思予,劉 香,等.內鏡超聲引導下膽道穿刺引流技術的應用[J].中華消化內鏡雜志，2015, 32(6): 378-381.

[3]Artifon EL, Chaves DM, Ishioka S, et al. Echoguided hepatico-gastrostomy: a case report[J]. Clinics (Sao Paulo), 2007, 62(6): 799-802.

[4]Shu JC, Yang QH, Lv X,et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction[J]. Med Princ Pract, 2011,20(1):47-50.

[5]Tarantino I, Barresi L, Repici A, et al. EUS-guided biliary drainage: a case series[J].Endoscopy,2008,40(4):336-339.

[本文編輯]孫晉楓

The first case of endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous in China mainland

HUANG Yuan, XU Mei-dong, ZHOU Ping-hong, YAO Li-qing, CHEN Wei-feng, LI Quan-lin, LIAN Jing-jing, ZHANG Yi-qun＊

Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

[Abstract]Objective： To attempt endoscopic ultrasound (EUS) guided biliary rendezvous and accumulate clinical experience.Methods： An 84-year old woman suffered from obstructive jaundice caused by the compression of the lower part of the common bile duct by pancreas head cancer, and the conventional endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) failed, so EUS guided biliary rendezvous was performed.Results： The operation was successful, and there were no complications such as bleeding and perforation during operation, and the symptoms of bile duct obstruction were significantly relieved.Conclusions： Endoscopic ultrasound guided biliary rendezvous is a good choice for patients after ERCP has failed.

[Key Words]endoscopic ultrasound; biliary drainage rendezvous

[中圖分類號]R 616.5

[文獻標志碼]A

[作者簡介]黃媛，碩士，主治醫師. E-mail: huang.yuan@zs-hospital.sh.cn*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-3562, E-mail: zhang.yiqun@zs-hospital.sh.cn

[基金項目]國家自然科學基金(81570595,81370588,11071046)，上海市科學技術委員會基金(14441901500)，復旦大學附屬中山醫院科研基金(20152SYXGG14). Supported by National Natural Science Foundation of China (81570595, 81370588, 11071046), Science and Technology Committee Foundation of Shanghai Municipality (14441901500) and Scientific Research Foundation of Zhongshan Hospital, Fudan University.

[收稿日期]2016-02-22[接受日期]2016-03-10