血管腔內超聲在下肢動脈復雜病變治療中的初步應用

王　翔， 陳國君， 洪　毅， 周　斌， 葛　進， 李欽傳

同濟大學附屬上海市東方醫院血管外科，上海　200120

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·論著·

血管腔內超聲在下肢動脈復雜病變治療中的初步應用

王翔， 陳國君， 洪毅， 周斌， 葛進， 李欽傳*

同濟大學附屬上海市東方醫院血管外科，上海200120

[摘要]目的： 探討在復雜下肢動脈閉塞病變中，血管腔內超聲(intravascular ultrasound, IVUS)對于腔內血管重建技術的指導價值。方法： 回顧分析2013年2月—2014年12月在血管重建前及重建后分別使用血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及IVUS指導下應用血管介入技術治療下肢動脈復雜病變12例。結果： 所有患者均成功進行IVUS檢查。IVUS對介入手術的決策均起到了關鍵作用。1例腘動脈陷迫綜合征血栓病變采用單純溶栓治療； 2例支架內再狹窄病例診斷為血栓合并內膜增生，進行溶栓后球囊擴張；1例覆膜支架再閉塞病例明確閉塞支架內血栓后采用溶栓治療，同時發現遠端殘余狹窄病變后二期植入覆膜支架；7例動脈硬化閉塞病例中，2例診斷為血栓合并狹窄，予以溶栓后球囊擴張治療，5例為長段慢性完全閉塞(CTO)病變，球囊擴張后植入裸支架；1例髂動脈炎性病變使用覆膜支架。術后隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間(9.7±3.7)個月，病變血管6個月一期通暢率100%。結論： 在復雜下肢動脈閉塞病變的診斷與治療中，需要IVUS實現更精確的病變血管觀察，優化球囊、支架的選擇及定位，評估治療的滿意度，減少及預防相關并發癥。

[關鍵詞]下肢動脈硬化閉塞癥; 血管腔內治療; 血管內超聲; 血管成形術; 支架

雖然動脈造影目前仍然是診治動脈閉塞病變的“金標準”，但其僅能顯示2D圖像而無法360°觀察病變，且通過血流中的造影劑顯影無法了解血管壁以及斑塊的病變性質。血管腔內超聲(IVUS)已經在冠脈介入領域得到廣泛應用，但在國內外周動脈介入領域的應用還未見報道。本研究通過回顧性分析復雜下肢動脈閉塞病變患者的資料，探討在復雜下肢動脈閉塞病變中，IVUS對于腔內血管重建技術的指導價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月—2014年12月在本院因外周動脈疾病行腔內治療的患者12例，其中男性8例，女性4例；年齡47 ～81歲，平均(68.2±10.8)歲；踝肱指數(ABI)均<0.9，Rutherford分級均在3級以上；動脈硬化閉塞癥初次手術7例，動脈炎性閉塞1例，支架再閉塞(內膜增生伴血栓形成)2例，覆膜支架再閉塞(血栓形成伴遠端動脈硬化狹窄)1例，腘動脈陷迫綜合征1例。12例患者動脈閉塞平均長度(16.8±6.5 )cm(3～24 cm)，均出現重度下肢間歇性跛行或下肢潰瘍等典型下肢缺血癥狀，口服擴血管及抗血小板藥物無效，進而選擇腔內治療。腔內治療中，單純依靠CT、超聲及造影等難以判斷病因及病變性質時，行IVUS檢查。

1.2治療方法

1.2.1IVUS儀器采用美國Volcano公司電子相控陣型血管內超聲儀及美國Boston Scientific公司的iLab系統機械旋轉型超聲，探頭頻率為20～40 MHz，景深半徑為5～10 mm。相應的IVUS導管為Eagle Eye Gold腔內超聲導管(美國Volcano公司)及Atlantis SR Pro導管(美國Boston Scientific公司)。所用儀器為手術當日所在的導管室設備，非特意選擇。

1.2.2檢查方法所有治療均在我院數字減影血管造影( DSA)手術室進行。采用德國Siemens公司Artis Zeego Ⅲ或荷蘭Philips公司Allura Xper FD20。選擇對側逆行或同側順行股總動脈常規穿刺，留置6F鞘，對側入路需更換抗折長鞘“翻山”。選擇性動脈造影明確病變特點后，選用合適的導管及導絲通過病變段血管，交換0.014導絲引導，在透視下送入超聲導管至病變遠心端，根據導管型號及血管尺寸調試觀察范圍并去除偽影，然后緩慢回撤導管拉至病變近心端并記錄圖像。連續觀察結束后，可將IVUS導管重新放置到靶病變部位作重點觀察并記錄圖像。根據超聲圖像并綜合考慮病變性質及臨床表現選擇球囊擴張、置管溶栓或支架植入治療。

1.2.3術后處理術后常規給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg、腸溶阿司匹林100 mg，每日口服雙聯抗血小板藥物治療，動脈硬化患者同時口服阿托伐他汀20 mg。

2結果

2.1IVUS檢查結果IVUS可以顯示血管壁的三層結構(圖1A)：最內層包括內膜和內彈力膜，病變血管可見動脈粥樣硬化斑塊，內層增厚或有斑塊時回聲相對于管腔和中膜更強；第二層是中膜，超聲下多顯示為低甚至無回聲；最外層包含外膜和外膜周圍組織，由于兩者回聲強度相近，超聲下往往無法鑒別，可呈“洋蔥皮”樣表現。定性分析顯示軟斑塊(低回聲)、纖維性斑塊(回聲亮度與外膜接近)或鈣化斑塊(強回聲伴聲影)，見圖1B～1D；血栓性病變可見較均勻低回聲，甚至與斑塊組織分層，血栓機化可表現為不規則蜂窩狀不均勻強度回聲，見圖1E～1F。IVUS下可直接觀察斑塊破裂、內膜撕裂及夾層形成(圖1G)。典型病例見圖2。

2.2手術結果所有患者均成功進行IVUS檢查，無相關并發癥發生。根據超聲檢查結果，1例腘動脈陷迫綜合征血栓病變采用單純溶栓治療； 2例支架內再狹窄病例IVUS診斷為血栓合并內膜增生，進行溶栓后球囊擴張；1例覆膜支架再閉塞病例經IVUS明確為閉塞支架內血栓后采用溶栓治療，同時經IVUS發現遠端殘余狹窄病變后二期植入Viabahn支架1枚；7例動脈硬化閉塞病例中，2例經IVUS診斷為血栓合并狹窄，予以溶栓后球囊擴張治療，5例為長段慢性完全閉塞(CTO)病變，球囊擴張后植入裸支架；1例髂動脈閉塞診斷為炎性病變，使用Viabahn覆膜支架2枚。

圖1　IVUS顯示下肢動脈血管結構 A:正常外周血管IVUS影像，最內層是血管的內膜和內彈力膜(細箭頭)，中間低回聲層為中膜(空心箭頭)，最外層包含外膜和外膜周圍組織，由于兩者回聲強度相近，超聲下往往無法鑒別，可呈特征性的“洋蔥皮”樣表現(粗箭頭)；B：動脈管腔內可見低回聲斑塊，回聲強度低于外膜，提示軟斑；C：動脈管腔內可見強回聲斑塊，與外膜回聲強度相似，提示硬斑(纖維性斑塊)；D ：動脈管腔內出現強回聲斑塊，且其后出現無回聲區，提示鈣化斑塊；E： 血栓性病變可見較均勻低回聲，甚至與斑塊組織可見分層，箭頭內側為最低回聲的血栓層，箭頭外側為略低回聲的軟斑塊；F： 動脈管腔內表現為不規則蜂窩狀不均勻強度回聲，提示血栓較陳舊；G ： 動脈管腔內可見內膜片飄動，提示動脈夾層形成

圖2　典型患者影像學資料患者女性，48歲，因雙下肢間歇性跛行3年，右足第2趾潰瘍1月入院，既往無吸煙史，入院查血沉、C反應蛋白、免疫全套，均為陰性. A、B：術前、術后CTA；C：髂總動脈IVUS，提示無嚴重的動脈粥樣硬化；D、E：病變段動脈IVUS，提示血管嚴重負性重構(血管外彈力膜面積減少)，管腔重度狹窄至閉塞，內中膜結構消失，考慮為炎性病變，采用Viabahn覆膜支架腔內隔絕治療；F：支架植入后IVUS，顯示支架貼壁良好，覆膜展開完全

2.3隨訪結果術后隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間(9.7±3.7)個月。病變血管6個月一期通暢率100%。其中1例血管炎患者(圖2)因同時合并子宮肌瘤伴出血，術后12個月自行停藥，導致術后14個月時右髂動脈支架內血栓形成。因患者右下肢足趾潰瘍已痊愈，臨床癥狀明顯緩解，放棄進一步治療。

3討論

IVUS能從血管腔內顯示血管壁情況，完整顯示血管橫斷面的信息，如血管壁外膜和中膜分界(外彈力板)、內膜及管腔，以及斑塊負荷情況。IVUS最早于20世紀80年代末期應用于冠脈介入鄰域，之后對其做了充分研究。CRUISE研究[1]是一項前瞻性、多中心、病例對照研究，該研究中，IVUS組術后9個月的靶血管重建率(target vessel revascularization, TVR)降低(8.5%比15.3%，P<0.05)，雖然IVUS組與冠脈造影組的病死率、心梗及復合終點(死亡/心梗/TVR)差異無統計學意義，但該研究表明，IVUS可以優化PCI手術結果。TULIP 試驗[2]入選144例冠脈長病變患者(病變長度>20 mm，參考血管直徑≥3.0 mm)，術后6個月，IVUS組最小管徑(MLD)高于血管造影組[(1.82±0.53)mm 比 (1.51±0.71) mm，P=0.042]，主要心血管事件(MACE) 也降低 (23%比27%，P=0.026)。該試驗研究者認為，易發生再狹窄的長病變支架置入術可以從IVUS的指導中獲益。借鑒治療冠脈病變的既有成果，IVUS逐漸應用于外周動脈，并取得較好效果。

在外周動脈腔內治療實施前應用IVUS可以直接判定狹窄率、血管內徑及病變范圍，便于選擇合適的球囊及支架尺寸。Kashyap等[3]研究表明，DSA會低估下肢動脈硬化程度，這可能是下肢動脈閉塞介入術后高復發率的原因 。 而Arthurs等[4]的研究表明，IVUS測量的管腔狹窄率比DSA大10%。IVUS 對血管的測量誤差在0.05 mm以內[5]，同時可以判定病變干預范圍，避免過度或不完全的支架植入，評估球囊擴張后是否存在夾層、殘余狹窄百分比、是否需要后繼植入支架等。特別是在新型覆膜支架應用中，IVUS可以避免造影導致的病變遺漏，明確支架釋放的位置，降低遠期再狹窄率。其次，在治療前應用IVUS還可以判定病變性質及動脈壁結構，有助于手術醫師選擇合適的治療方式及支架。明確病變的性質對于決定治療策略非常重要。血栓、硬化斑塊和炎性閉塞的治療方案不同。以往對于嚴重病變的性質，醫師是依靠病史、介入中導絲開通的手感以及球囊擴張后病變的反應來綜合判斷的。但這種判斷需要豐富的臨床經驗以及扎實的介入技術，而且憑經驗判斷有較高的錯誤概率，因而可推廣性不高。而在IVUS中，血栓的低回聲與斑塊組織回聲分層顯像，陳舊的血栓可呈不規則的機化表現，硬化的斑塊則可以通過鈣化影明確判斷。IVUS對炎性病變的判斷更顯優勢：可以直接觀察血管壁增厚、正常三層結構消失以及血管的重構情況。本組病例中，IVUS清楚顯示血管壁的炎性病變、血栓及斑塊等，這為醫師進一步制定合理的治療方案提供了基礎，從而避免沒必要的溶栓治療或額外的支架植入，對于減少溶栓出血或支架內閉塞等近、遠期的并發癥有重要的臨床意義。

在腔內治療后應用IVUS可以明確病變殘余狹窄等情況[6]。(1)IVUS可以評估支架植入后的支架貼壁情況。支架貼壁不良可能導致支架內膜化不全，而血管增生內膜的“夾板”效應缺乏可能導致支架斷裂的發生率升高。冠脈藥物洗脫支架的貼壁不良率要高于裸支架，同時支架斷裂率也高于裸支架，可能與藥物支架內膜增生被抑制有關[7]。對于髂股動脈，由于既往對外周動脈腔內治療中后擴貼壁的重視不夠，貼壁不全發生率可能更高。因此推論，外周動脈支架斷裂也可能與支架貼壁不良有關，這還需要后繼大量的病例數據收集來證實。(2)IVUS有助于診斷支架植入后無復流的原因。支架植入術后，若造影未發現血流或血流瘀滯，可能提示血栓形成，動脈夾層，或流出道、流入道梗阻。在IVUS的幫助下，術者可較容易地判斷病因并作相應處理。(3)IVUS可以判斷支架內再閉塞的原因，如血栓形成或內膜過度增生，從而減少支架內二次支架的使用，同時有利于控制溶栓治療的時間，掌握停止溶栓的時機，減少出血等并發癥。本組病例中1例Viabahn覆膜支架(美國,Gore公司)術后6個月再閉塞患者通過IVUS明確為支架內血栓形成，給予Angiojet(美國Boston Scientific公司)機械溶栓治療后血管再通;同時IVUS顯示支架遠端殘余狹窄病變未被第一次手術中的支架完全覆蓋，予以第2枚Viabahn覆膜支架植入；二次手術后隨訪8個月，無復發。

在國外的外周動脈病變治療中發現，IVUS應用相對于單純動脈造影能提高股腘動脈病變(TASCⅡ分級 A～C ) 的5年首次通暢率[(65±6)%比(35±6)%，P<0.001][8]。IVUS的應用可以改善球囊擴張及支架在髂股動脈病變中的長期通暢率[9]，降低病變血管再狹窄率[10]。在復雜下肢動脈閉塞病變的診斷與治療中，IVUS可實現更精確的管徑測量，優化球囊、支架的類型選擇及定位，評估血管重建的滿意度，減少及預防支架相關并發癥[11]。這說明其在血管外科介入領域具有良好的運用前景，尤其適用于植入條件要求較嚴格的支架,如覆膜支架的植入。外周動脈藥物涂層球囊在國內推廣后，IVUS可能起到更重要的作用[12]。但是，IVUS存在價格較高、使用耗時、需要反復交換導絲等缺點，需要進一步研究使用指征和時機。

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[本文編輯]姬靜芳

Preliminary application of intravascular ultrasound in the treatment of complex lower extremity arterial diseases

WANG Xiang, CHEN Guo-jun, HONG Yi, ZHOU Bin, GE Jin, LI Qin-chuan*

Department of Vascular Surgery, East Hospital, Tongji University, Shanghai200120, China

[Abstract]Objective： To explore the value of intravascular ultrasound (IVUS) for endovascular reconstruction techniques in treating complex lower extremity arterial occlusive diseases.Methods： From February 2013 to December 2014, 12 patients with lower extremity arterial complex lesions were treated by digital subtraction angiography (DSA) and with IVUS guided application of vascular interventional technique before and after vascular reconstruction.Results： All patients were successfully examined by IVUS, and IVUS played a key role in the decision-making of the interventional procedure. One case of popliteal artery entrapment syndrome thrombosis lesion was treated by simple thrombolysis; 2 cases of in-stent restenosis diagnosed as thrombosis and intimal hyperplasia, which were treated with balloon expansion after thrombolysis; 1 case with stent restenosis was treated with thrombolysis, and at the same time, distal residual stenosis was found and stent graft was implanted during the second stage; 7 cases of arteriosclerosis obliterans: 2 cases, diagnosed as thrombosis and stenosis, were performed thrombolysis and then balloon expansion, and 5 cases, long chronic total occlusion lesions, were treated with balloon expansion and then implanted stent; 1 case of iliac artery lesions was used covered stent. The postoperative follow-up time was 6-18 months, the average follow-up time was (9.7±3.7) months, and the primary patency rate of six months was 100%.Conclusions： In the diagnosis and treatment of complex peripheral arterial occlusive disease, IVUS can help achieve a more accurate observation of the pathological changes of blood vessels, optimize balloon and stent selection and positioning, evaluate treatment satisfaction, and reduce and prevent complications.

[Key Words]arteriosclerosis obliterans; endovascular therapy; intravascular ultrasound; angioplasty; stent

[中圖分類號]R 543.5

[文獻標志碼]A

[作者簡介]王翔,碩士生,主治醫師. E-mail: rad_wangxiang@hotmail.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-38804518-11307,E-mail：lqcdfyy@163.com

[收稿日期]2016-01-24[接受日期]2016-03-31