內鏡顱底外科帶血管蒂黏膜瓣技術的研究進展

劉騰飛， RI CHOL JU,2， 顧　曄， 張曉彪*

1.復旦大學附屬中山醫院神經外科，上海　200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

?

·綜述·

內鏡顱底外科帶血管蒂黏膜瓣技術的研究進展

劉騰飛1， RI CHOL JU1,2， 顧曄1， 張曉彪1*

1.復旦大學附屬中山醫院神經外科，上海200032 2.The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[關鍵詞]顱底;內鏡;帶血管蒂黏膜瓣技術

Progress of the vasoularized flap techniques in endoscopic skull base surgery

LIU Teng-fei1, RI CHOL JU1,2, GU Ye1, ZHANG Xiao-biao1*

1. Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. The Affiliated Hospital of Pyongyang Medical University, Kim Il Song Univeristy Democratic People’s Republic of Korea

[Key Words]skull base; endoscope; vasoularized flap techniques

經鼻內鏡顱底外科因微創的手術入路、術中腫瘤暴露充分、全切除率高、術后恢復快、住院時間短等優勢越來越受到顱底外科醫師的青睞。在過去的10年中，經鼻內鏡顱底入路相關解剖的深入研究以及內鏡器械和影像學技術的發展極大地改善了顱底腹側及硬膜內病變的暴露與切除[1-2]。顱底重建是此類手術最關鍵的步驟之一，關系手術成敗。在黏膜瓣技術被引入內鏡顱底修補術之前，顱底較大的硬膜缺損修補多采用無血管蒂組織進行多層重建。若內鏡顱底修補術中出現高流量腦脊液漏，則術后也可能發生腦脊液漏，發生率達20%～30%。在傳統開顱手術中，帶血管蒂黏膜瓣(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)技術具有修復能力可靠且切口及創面愈合快等優點。隨著技術的發展，近年來多種用于擴大內鏡經鼻入路顱底重建的帶血管蒂黏膜瓣技術應運而生。本文對各種帶血管蒂黏膜瓣的特點、適應證及相關并發癥作一綜述。

1HBF

1.1鼻中隔(the hadad-bassagasteguy flap, HBF)1952年,Hirsch[3]首先在內鏡下應用鼻中隔黏膜瓣技術修補腦脊液漏。HBF是由Hadad等[4]在2006年引進的內鏡顱底重建手術。該黏膜瓣由鼻中隔黏膜骨膜和黏膜軟骨膜構成，其血管蒂為鼻中隔后動脈，后者是蝶腭動脈的分支[4-5]。HBF平均面積為25 cm2。根據影像解剖學研究，HBF適用于前顱窩、鞍區、鞍旁、斜坡區中單個區域缺損的修補[6-7]。該瓣膜可內鏡下獲取，無需另外的手術入路或切口；術后腦脊液漏發生率<5%[8]；本課題組的一項研究[9]表明，HBF聯合密封襯墊技術可以明顯減少術后腦脊液漏的發生率。在應用HBF進行重建而術后發生腦脊液漏的病例中，大多HBF可以取下并再次用于修補[10]。術前手術區有放療史和(或)術后放療計劃的顱底重建患者也可以選擇HBF。HBF最主要的缺點是需要在切除鼻中隔后部前即制作好以保護其血管蒂。一般認為，腫瘤侵犯鼻中隔、蝶嘴及翼腭窩或者術前進行鼻中隔手術的患者不宜應用HBF。Shah等[6]的研究表明，HBF不適用于年齡<10歲的兒童；對于年齡在11～14歲的兒童，應在術前充分評估鼻中隔面積與顱底缺損情況下謹慎應用HBF；若單個HBF不能滿足顱底缺損的修補需要，可用雙側HBF或者聯合鼻底以及下鼻道黏膜形成擴大的鼻中隔黏膜瓣。

1.2鼻中隔補救瓣(the nasoseptal “rescue” flap, NSRF)HBF的獲取增加了術后鼻部并發癥的發生率，如鼻部結痂、鼻中隔穿孔、嗅覺減退等。為了減少鼻部并發癥同時保護HBF的血管蒂，Rivera-Serrano等[11]引入鼻中隔補救瓣技術，該黏膜瓣由HBF的上部和后部黏膜構成以保護HBF的血管蒂，同時提供進入蝶鞍區的手術通道。若術中出現未預料的腦脊液漏或顱底缺損較術前預測大的情況，可在腫瘤切除后獲取HBF；若未出現上述情況，可將該瓣復位以減少術后并發癥。該技術可保留鼻中隔黏膜，縮短HBF的獲取時間，同時減少鼻部并發癥，適用于經鼻蝶入路切除垂體腺瘤及Rathke囊腫。但NSRF在術中常回縮，需要術者用內鏡或者吸引器向下牽拉，而且NSRF影響對蝶鞍底部和斜坡區域的操作，因此，在內鏡經鼻蝶入路切除顱咽管瘤、腦膜瘤等病變以及經斜坡入路手術中，常需直接獲取HBF[11-13]

1.3改進型鼻中隔補救瓣(the modified nasoseptal “rescue” flap, MNSRF)基于NSRF的缺點，Otto[12]引入MNSRF技術，該技術在補救瓣設計的基礎上，增加一個下切口以增加黏膜瓣的活動度，從而減少其慣性回縮、術中操作對血管蒂的損傷及術后并發癥，同時改善對蝶鞍底部及斜坡區的暴露。因此，若術中需要暴露鞍底或斜坡區域，應選擇MNSRF技術。

1.4下鼻甲后帶蒂黏膜瓣(the posterior pedicled inferior turbinate-nasoseptal flap, PPITF)該黏膜瓣由Fortes等[14]于2007年研制，其血管蒂由鼻后外側動脈的下鼻甲支構成，而鼻后外側動脈也是蝶腭動脈的分支之一。該瓣膜表面積達4.97 cm2，可用于修補蝶鞍及上斜坡區中型缺損。由于PPITF的應用受限于自身大小及結構，Choby等[15]將鼻底黏膜與下鼻甲黏膜瓣聯合，制成擴大型下鼻甲瓣，其平均表面積增加到27.26 cm2，可用于斜坡區域較大缺損的修補。Hadad等[16]將下鼻甲黏膜分別向鼻外側壁和下鼻道底延伸制成以前篩動脈和面動脈分支為血管蒂的前外側鼻壁瓣，并將其用于前顱底缺損修補。

1.5中鼻甲帶蒂黏膜瓣(the middle turbinate pedicled flap, MTPF)MTPF由蝶腭動脈的中鼻甲血管支供血，可提供平均面積約5.6 cm2的黏膜瓣[17]。與下鼻甲黏膜瓣相比，其較高的位置使其更適用于修補篩凹、蝶骨平臺以及鞍區較小缺損。在制備該黏膜瓣時，黏膜抬起較難，尤其在出現中鼻甲氣化、反張、發育不全等解剖變異時，其制作難度更大。

1.6內鏡輔助顱骨膜瓣(the pericranial flap, PCF)PCF是傳統開顱手術最常用的顱底重建技術之一。PCF由眶上動脈和滑車上動脈的分支供血，范圍可由眶上緣擴展到枕后部，可覆蓋整個顱底[18]，且具有良好的抗輻射性[19]。但PCF獲取時需要額外的切口，增加了手術并發癥，從而使其應用受到限制。Zanation等[19]開創內鏡輔助PCF技術，在內鏡下成功獲取PCF并將其通過鼻根部骨窗轉運至手術通道內，不僅減少了手術并發癥發生率，而且重新使其成為內鏡下顱底重建的選擇之一。該技術適用于篩板、蝶骨平臺等前顱底缺損修補，也可根據具體情況進一步擴展覆蓋鞍區缺損[18, 20]；其缺點是術中可能損傷第V、VII顱神經，且術中為了確保額竇引流通道開放，需行Draf Ⅲ額竇開放術[20]。

1.7顳頂筋膜瓣(the temporoparietal fascia flap, TPFF)TPFF以顳淺動脈前支為血管蒂，后者屬于頸外動脈的終末支。TPFF厚而柔軟，可覆蓋范圍約17 cm×14 cm，再加上其較長的血管蒂，可滿足前顱底、中顱底、斜坡及枕骨大孔聯合處大缺損的修補需要[21]。但另有文獻[22]認為，TPFF因其翻轉弧度呈90°而不適用于前顱底修補。另外，存在顳淺動脈缺如或者術前頭皮有放療史者禁用該技術，潛在的手術并發癥包括面神經額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等[21-22]。

1.8改良帶蒂腭黏膜瓣(the oliver prdicled palatal flap, OPPF)OPPF是以腭降動脈為血管蒂的硬腭黏膜骨膜瓣，其表面積約12.0～18.5 cm2，可通過腭大孔將其轉移至鼻腔，用于蝶骨平臺、鞍區及斜坡區缺損修補[23]。其并發癥主要為口鼻瘺，會導致口腔細菌轉移至手術區域。盡管有文獻[22-25]認為，可通過其他黏膜瓣如鼻底黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣修補減少應用OPPF后的并發癥發生率，但是OPPF給患者帶來的潛在災難性影響使其成為顱底重建的最后選擇[26]。

1.9帶蒂枕瓣(the occipital galeopericranial flap, OGPF)盡管多種枕黏膜瓣未在臨床廣泛應用于修補頭皮、頸部、會厭、頜面、顳骨缺損，但均達到良好結果[27]。Rivera-Serrano等[27]在2011年通過解剖研究驗證了經咽旁經翼狀肌通道轉移至鼻咽部的OGPF的可行性。OGPF以枕動脈為血管蒂，該蒂平均長度為11.7 cm，可用黏膜瓣面積達8 cm×8 cm[28]。有文獻[29]證明， OGPF可達頦中線。OGPF適用于經斜坡缺損及跨中顱窩中線缺損修補。OGPF的優點是其遠離手術區，不易受既往手術和放療的影響；缺點是在獲取黏膜瓣時有損傷周圍靜脈影響靜脈回流的可能。

2黏膜瓣的選擇

顱底重建的目的是分隔顱腔與鼻腔之間的通道，達到密閉顱腔、消滅死腔，防止術后腦脊液漏及顱內感染，保護顱腔內重要神經血管組織的目的[30]。上述各黏膜瓣的特點及適應證見表1。神經外科醫師應根據顱底重建選擇原則綜合考慮具體情況后做出最佳選擇[22, 26, 30-33]。若術中出現腦脊液漏，首先需要判定漏的性質：如果是低流量腦脊液漏，則根據漏口的位置及大小決定所需要的黏膜瓣；如果為高流量漏，那么根據漏口的位置即可做出顱底重建選擇[32]。另外，為減少手術相關并發癥，顱底重建選擇遵從就近原則，優先考慮臨近手術通道的黏膜瓣。對于顱底腹側大面積缺損，如果HBF可以獲得，應作為首選；如果既往手術破壞或者腫瘤累及HBF，可通過下鼻甲瓣聯合鼻腔外側壁及鼻底黏膜、TPFF、OGPF或者PCF修補。中下鼻甲黏膜瓣可用于修補小面積缺損。OPPF由于易引起口鼻瘺并發癥，作為顱底重建的最后選擇。

表1　不同黏膜瓣的特點和適應證

3黏膜瓣相關的并發癥

根據發生部位不同,將與黏膜瓣相關的并發癥分為3類:黏膜瓣完整性并發癥、接收部位相關并發癥和提供部位相關并發癥。

3.1黏膜瓣完整性并發癥黏膜瓣完整性并發癥主要包括黏膜瓣的撕裂、黏膜瓣血管蒂的撕脫及黏膜瓣充血腫脹。對于鼻道內的黏膜瓣,嚴重的鼻中隔偏曲、尖銳的鼻中隔棘突和鼻道手術史都將大大增加黏膜瓣撕裂的發生率。若術中發生黏膜瓣撕裂，可通過調整黏膜瓣的方向避免撕裂側覆蓋顱底缺損，或者用對側黏膜瓣進行顱底重建。此外，黏膜瓣血管蒂的撕脫及嚴重的充血水腫也不利于其應用。因此，術前應充分評估手術相關解剖情況，術中操作應盡量避免對黏膜瓣及其血管蒂的損傷，盡量避免在血管蒂附近過多的電凝操作。

3.2接收部位相關并發癥接收部位相關并發癥即術后腦脊液漏。Gruss[34]研究發現，應用帶血管蒂黏膜瓣技術進行顱底重建術后腦脊液漏的發生與手術位置和硬膜缺損面積有關。在對蝶鞍部及斜坡較大顱底缺損進行重建時，腦脊液漏發生率顯著增加。而在Soudry等[35]的研究中，引起術后腦脊液漏的最常見原因是黏膜瓣移位和黏膜瓣部分邊緣裂開。這些發現均提示，在應用黏膜瓣技術進行顱底缺損重建時，黏膜瓣必須有足夠的長度才能保證其完全無張力地覆蓋顱底缺損。此外，術中將黏膜瓣的黏膜面朝向硬膜和顱底方向會引起術后黏膜瓣壞死，從而造成重建失敗。

3.3提供部位相關并發癥對于鼻內瓣而言, 提供部位相關并發癥包括鼻部結痂、鼻中隔穿孔、嗅覺缺失等。黏膜瓣獲取后暴露的鼻道骨或軟骨是鼻部結痂的主要原因，常導致患者出現鼻塞、睡眠障礙、嗅覺缺損等癥狀。但是，一項關于顱底經鼻內鏡術后鼻部并發癥的研究[36]發現，應用帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建的患者術后鼻部結痂癥狀好轉的時間與沒有應用該技術的患者相比，沒有明顯延長；此外，多變量分析發現，鼻中隔黏膜瓣技術的應用不是鼻部并發癥的危險因素。鼻部結痂癥狀可能與術中神經外科手術器械反復通過引起黏膜損傷有關。對于區域瓣而言，其需要額外手術切口及相關操作通道將黏膜瓣送至顱底缺損區域，這個過程亦可引起提供部位附近血管神經損傷，如TPFF的獲取和運送過程可能引起面神經額支損傷、禿頭癥、頭皮缺血壞死等。

4小結

隨著經鼻內鏡擴大入路越來越廣泛的應用，顱底重建成為決定手術成敗的關鍵因素之一。近年，顱底重建技術得到不斷地更新和完善，其中，帶血管蒂黏膜瓣的應用明顯降低了術后腦脊液漏的發生率，同時，不同的帶血管蒂黏膜瓣有各自的特點、適應證及并發癥，這就要求神經外科手術醫師根據詳盡的術前評估及術中所出現的具體情況綜合考慮后，選擇最合適的黏膜瓣技術，達到顱底重建和減少術后并發癥的目的，以提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, et al. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to the sella turcica[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(1):E3.

[2]Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, et al. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior clinoids to the foramen magnum[J]. Neurosurg Focus, 2005,19(1):E4.

[3]Hirsch O. Successful closure of cere brospinal fluid rhinorrhea by endonasal surgery[J]. AMA Arch Otolaryngol,1952,56(1):1-12.

[4]Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, et al. A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap[J]. Laryngoscope, 2006,116(10):1882-1886.

[5]Zhang X, Wang EW, Wei H, et al. Anatomy of the posterior septal artery with surgical implications on the vascularized pedicled nasoseptal flap[J]. Head Neck, 2014.

[6]Shah RN, Surowitz JB, Patel MR, et al. Endoscopic pedicled nasoseptal flap reconstruction for pediatric skull base defects[J]. Laryngoscope, 2009,119(6):1067-1075.

[7]Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM, Carrau RL, et al. Improving the design of the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction: a radioanatomic study[J]. Laryngoscope, 2007,117(9):1560-1569.

[8]Kassam AB, Thomas A, Carrau RL, et al. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap[J]. Neurosurgery, 2008,63(1 Suppl 1):S44-S52, S52-S53.

[9]Hu F, Gu Y, Zhang X, et al. Combined use of a gasket seal closure and a vascularized pedicle nasoseptal flap multilayered reconstruction technique for high-flow cerebrospinal fluid leaks after endonasal endoscopic skull base surgery[J]. World Neurosurg, 2015,83(2):181-187.

[10]Zanation AM, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Nasoseptal flap takedown and reuse in revision endoscopic skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2011,121(1):42-46.

[11]Rivera-Serrano CM, Snyderman CH, Gardner P, et al. Nasoseptal “Rescue” flap: A novel modification of the nasoseptal flap technique for pituitary surgery[J]. Laryngoscope, 2011,121(5):990-993.

[12]Otto BA, Bowe SN, Carrau RL, et al. Transsphenoidal approach with nasoseptal flap pedicle transposition: Modified rescue flap technique[J].Laryngoscope, 2013,123(12):2976-2979.

[13]Rawal RB, Kimple AJ, Dugar DR, et al. Minimizing morbidity in endoscopic pituitary surgery: outcomes of the novel nasoseptal rescue flap technique[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012,147(3):434-437.

[14]Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et al. The posterior pedicle inferior turbinate flap: a new vascularized flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2007,117(8):1329-1332.

[15]Choby G, Pinheiro-Neto C, de Almeida J, et al. Extended inferior turbinate flap for endoscopic reconstruction of skull base defects[J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2014,75(04):225-230.

[16]Hadad G, Rivera-Serrano CM, Bassagaisteguy LH, et al. Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects[J]. Laryngoscope, 2011,121(8):1606-1610.

[17]Prevedello DM, Barges-Coll J, Fernandez-Miranda JC, et al. Middle turbinate flap for skull base reconstruction: cadaveric feasibility study[J].Laryngoscope, 2009,119(11):2094-2098.

[18]Georgantopoulou A, Hodgkinson PD, Gerber CJ. Cranial-base surgery: a reconstructive algorithm[J]. British Journal of Plastic Surgery, 2003,56(1):10-13.

[19]Zanation AM, Snyderman CH, Carrau RL, et al. Minimally invasive endoscopic pericranial flap: A new method for endonasal skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2009,119(1):13-18.

[20]Patel MR, Shah RN, Snyderman CH, et al. Pericranial flap for endoscopic anterior skull-base reconstruction: clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning[J]. Neurosurgery, 2010,66(3):506-512, 512.

[21]Fortes FS, Carrau RL, Snyderman CH, et al. Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia flap: a new method for skull base reconstruction after endoscopic expanded endonasal approaches[J].Laryngoscope, 2007,117(6):970-976.

[22]Patel M, Stadler M, Snyderman C, et al. How to Choose? Endoscopic Skull Base Reconstructive Options and Limitations[J]. Skull Base, 2010,20(06):397-404.

[23]Oliver CL, Hackman TG, Carrau RL, et al. Palatal flap modifications allow pedicled reconstruction of the skull base[J]. Laryngoscope, 2008,118(12):2102-2106.

[24]Hackman T, Chicoine MR, Uppaluri R. Novel application of the palatal island flap for endoscopic skull base reconstruction[J].Laryngoscope, 2009,119(8):1463-1466.

[25]Kirschner RE, Cabiling DS, Slemp AE, et al. Repair of Oronasal Fistulae with Acellular Dermal Matrices[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,118(6):1431-1440.

[26]Patel MR, Taylor RJ, Hackman TG, et al. Beyond the nasoseptal flap: Outcomes and pearls with secondary flaps in endoscopic endonasal skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2014,124(4):846-852.

[27]Rivera-Serrano CM, Snyderman CH, Carrau RL, et al. Transparapharyngeal and transpterygoid transposition of a pedicled occipital galeopericranial flap: A new flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2011,121(5):914-922.

[28]de Magalhaes RP, Brandao LG, Magalhaes MG, et al. Galeal pedicle flap of the occipital region for pharynx reconstruction: anatomic and clinical considerations[J]. Plast Reconstr Surg, 1998,102(6):2124-2128.

[29]Floyd DC, Ali FS, Ilyas S, et al. The pedicled occipital artery scalp flap for salvage surgery of the neck[J]. Br J Plast Surg, 2003,56(5):471-477.

[30]Clavenna MJ, Turner JH, Chandra RK. Pedicled flaps in endoscopic skull base reconstruction: review of current techniques[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2015,23(1):71-77.

[31]Thorp BD, Sreenath SB, Ebert CS, et al. Endoscopic skull base reconstruction: a review and clinical case series of 152 vascularized flaps used for surgical skull base defects in the setting of intraoperative cerebrospinal fluid leak[J]. Neurosurg Focus, 2014,37(4):E4.

[32]Zanation AM, Thorp BD, Parmar P, et al. Reconstructive Options for Endoscopic Skull Base Surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2011,44(5):1201-1222.

[33]桂雄斌. 經鼻內鏡鼻顱底手術術后缺損修復的研究進展[J]. 廣西醫學, 2014.36(7):950-953.

[34]Gruss CL, Al KM, Aghi MK, et al. Risk factors for cerebrospinal leak after endoscopic skull base reconstruction with nasoseptal flap[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2014,151(3):516-521.

[35]Soudry E, Psaltis AJ, Lee KH, et al. Complications associated with the pedicled nasoseptal flap for skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2015,125(1):80-85.

[36]de Almeida JR, Snyderman CH, Gardner PA, et al. Nasal morbidity following endoscopic skull base surgery: a prospective cohort study[J]. Head Neck, 2011,33(4):547-551.

[本文編輯]姬靜芳

[中圖分類號]R651.1

[文獻標志碼]A

[作者簡介]劉騰飛，碩士生. E-mail: tefenity@163.com*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-5047，E-mail: xiaobiao_zhang@163.com

[基金項目]上海市級醫院新興前沿技術聯合攻關項目(SHDC12013121)；上海市科學技術委員會引導項目(134119a1202).Supported by Municipal Hospital’s Rising and Leading Technology Program(SHDC12013121) and Foundation of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality(134119a1202)

[收稿日期]2015-10-29[接受日期]2015-12-23