繼發性機化性肺炎2例報告

李潤生， 蔡禮鳴， 王　媚

江南大學附屬醫院呼吸科, 無錫　214062

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繼發性機化性肺炎2例報告

李潤生， 蔡禮鳴， 王媚

江南大學附屬醫院呼吸科, 無錫214062

[關鍵詞]機化性肺炎; 繼發性; 隱源性; 放療

Diagnosis and treatment of secondary organizing pneumonia: two case reports and review of the literature

LI Run-sheng, CAI Li-ming, WANG Mei

Department of Respiration, Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi 214062, Jiangsu, China

[Key Words]organizing pneumonia; secondary; cryptogenic; radiotherapy

機化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一類具有非特異性癥狀、放射學及肺功能檢查結果異常的臨床疾病。OP典型的組織病理學特點為由斑片狀的肉芽組織構成的松散的栓子(Masson小體) 充填于肺泡和呼吸性細支氣管內[1]。OP分為原發性OP即隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)和繼發性OP。近年來，COP已逐漸為臨床醫師所認識，被歸入特發性間質性肺炎[2]。但是，繼發性OP并未得到足夠重視。現回顧分析我院近年收治的2例繼發性OP患者的臨床資料并重點復習2010年以來國內外文獻，以探討繼發性OP患者的臨床特點以及與COP的潛在關聯。

1病例資料

病例1：患者女性，47歲。2012年6月在某院接受左乳癌改良根治術,病理檢查結果顯示為浸潤性導管癌、腋窩淋巴結轉移。先后在該院接受異環磷酰胺+表阿霉素+替加氟方案和單藥多西他賽方案化療各4次。化療后轉診至我院行放療。2013年5月20日發生左上放射性肺炎，經潑尼松治療后炎性反應逐漸消失。停用糖皮質激素3周后再次出現咳嗽，時有胸悶，不伴有發熱。2013年7月29日在我院CT復查，見左肺炎癥較前進一步減輕，但是右側上中肺出現大片實變影，邊緣呈磨玻璃樣滲出。其后接受經支氣管肺活組織檢查，最終經江蘇省南京市鼓樓醫院病理科復核診斷機化性肺炎。其后接受30 mg/d的潑尼松口服治療，用藥1周后復查顯示病灶明顯吸收減少，逐步進行糖皮質激素減量至停藥，CT影像顯示放射性肺炎處仍有條索狀殘留而右側機化性肺炎完全吸收，連續隨訪，未再發現復發。

病例2：患者女性，30歲。2012年12月在某院診斷為甲狀腺乳頭狀癌，行甲狀腺乳頭狀癌雙葉切除術。術后出現甲狀腺功能減退，予左旋甲狀腺素片治療。2013年4月因輕度干咳近20 d而就診，胸部CT影像發現右上肺尖段和后段分布有不規則團片狀實變陰影，右上葉后段病灶可見細支氣管充氣征。

在某傳染病醫院進行多次痰找抗酸桿菌檢查，結果均為陰性，結核菌T細胞斑點試驗(T-spot)各孔均為陰性，排除肺結核診斷。此后接受左氧氟沙星(0.5 g/d)聯合依替米星(0.2 g/d)抗感染治療，療程總計12 d，臨床癥狀無明顯改善。因患者拒絕接受肺活檢，轉來我院進行PET-CT檢查，結果顯示右肺上葉尖段和后段有不規則陰影，中心部位氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，FDG)代謝增高，左肺門旁結節狀FDG代謝增高，但考慮炎性病變可能大。在我院住院后實驗室檢查顯示， 白細胞計數(WBC)10.3×109/L，中性粒細胞比例73.3%，血紅蛋白含量(Hb)130 g/L，血小板計數(PLT) 252×109/L ，嗜酸性粒細胞比例0.4%；血沉 22 mm/h，C反應蛋白7 mg/L。腫瘤指標，補體C3、C4，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE以及自身抗體全套、抗中性粒細胞胞質抗體均在正常范圍。氣管鏡檢查顯示未見腔內異常，刷檢抗酸桿菌和脫落細胞均陰性。根據以上病史和輔助檢查結果，充分鑒別診斷后擬診斷為OP，給予30 mg/d的潑尼松口服治療，2周后復查顯示病灶明顯吸收減少。

圖1　病例2患者的部分影像圖(右上葉后段)

2討論

繼發性OP與許多已知的可誘發OP臨床綜合征及特征性病理改變的疾病有關。在感染方面，近年的報道幾乎囊括了從病毒到真菌所有的病原微生物。在疾病方面，與OP相關的報道有類風濕關節炎、成人斯蒂爾病、膽汁性肝硬化和低丙種球蛋白血癥。可繼發OP的移植手術包括腎臟、肺臟和造血干細胞移植術。而放療方面，繼發性OP多見于乳腺癌術后放療，少數報道為肺癌放療繼發性OP。藥物方面，繼發性OP可見于應用鉑類化療藥、免疫抑制劑(他克莫司、依那西普)、替莫唑胺、奎寧、呋喃妥因以及以利妥昔單抗為代表的各種單抗制劑后。

復習2010年以來的相關文獻發現，COP和繼發性OP在病理改變方面沒有差別，其診斷大多是依據病理活檢發現遠端氣腔填充疏松的肉芽組織(Masson小體)。這些報道描述的繼發性OP在影像方面也與COP常見影像特點相同，大多是經典的多發性周圍分布的氣腔實變，也包括彌漫性網狀改變和結節腫塊樣改變[3]。希臘一項研究通過回顧分析發現，COP和繼發性OP患者的臨床表現和放射學檢查結果相似，且無特異性表現；COP 和繼發性OP具有相似的治療反應。但是，區分COP與繼發性OP可能有一定臨床意義，因為繼發性OP的治療需要針對原發疾病進行處理或避免接觸可能的誘發因素。

繼發于放療的OP報道主要集中于乳腺癌術后接受放療的患者，有文獻報道[4]其發生率為2.3%，大多發生于放療后6個月內，少數可延長至1年。繼發于乳腺癌術后放療的繼發性OP的影像特征主要是發生于放射野之內或之外的斑片狀磨玻璃樣滲出，可伴有支氣管充氣征或者是含氣腔的實變。多發于肺的周邊部位，可以有游走性[5]。文獻報道中，其肺泡灌洗液的主要特征為淋巴細胞性肺泡炎，尤其是見于有癥狀的患者[6]，也偶有報道以中性粒細胞為主[7]。由于這類繼發性OP對于激素治療有良好的反應，因此總體預后較好，甚至有自愈的報道[8]。本文中的病例1也符合上述影像特點，隨訪至今，炎癥吸收完全，未再有反復。

本文還報道了1例少見的繼發于甲狀腺癌的繼發性OP病例。經過搜索僅發現2篇文獻提及甲狀腺癌與OP相關[9-10]。其中1篇報道的4例病例之一與本文中的病例2有著較高的相似性[10]。至于甲狀腺機能減退與OP暫無相關性報道，反而是左旋甲狀腺素的毒性作用有可能導致成纖維細胞改變。早年有文獻曾報道，在心肌成纖維細胞培養中增加左旋甲狀腺素，[3H]胸腺嘧啶向細胞核內摻入增加[11]。對于本研究中的病例2，還需繼續隨訪，觀察有無其他疾病。

近年來報道的繼發于感染的OP病例主要涉及病毒(單純皰疹、甲流病毒)、支原體、軍團菌、分枝桿菌、放線菌、肺孢子菌和隱球菌等病原體。研究相對較多、臨床特別需要關注的是感染甲型流感H1/N1病毒后繼發的OP，三項相關報道[12-14]中的患者均發生了嚴重的呼吸衰竭甚至部分患者因此而死亡。其中一項報道中的2例患者在經肺活檢證實為OP后應用高劑量(500 mg/d)的甲基潑尼松龍從而得以生存[12]。在另一項關于感染甲型流感H1/N1病毒后死亡的一組患者的報道中，生存期相對較長者被證實存在OP[14]。近年來，我國多次出現各種亞型的甲型流感流行，在這類患者的救治過程中是否應用糖皮質激素，尚有爭議，其中應用糖皮質激素有效者可能是因為有繼發性OP，但這有待于病理資料證實。

OP的診斷首先是病理學診斷，而通過開胸肺活檢獲得的組織病理診斷是“金標準”。但是，也有觀點認為，充分結合臨床和影像特點，通過經支氣管肺活檢和肺泡灌洗液分析也可以較為準確地診斷OP[15]。上述文獻復習中大多數病例依賴經支氣管肺活檢實現病理診斷，本文中病例1也是如此。此外，通過經皮肺活檢獲取組織也是可行的手段。

通過對上述病例及文獻進行總結，可以認為，臨床絕不能只按照特征性影像學表現和病理學依據簡單診斷機化性肺炎，正如李惠萍教授所言“COP是個暫時的診斷”[3]，對初診為COP的病例仍應高度重視有繼發性OP可能，需要設法追蹤可能的發病原因然后加以干預。而關于繼發性OP目前仍存在很多未知，需要進一步的研究。

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[本文編輯]孫晉楓

[中圖分類號]R563.1

[文獻標志碼]B

[作者簡介]李潤生，碩士，主治醫師. E-mail: zhuyao1231@163.com

[收稿日期]2015-10-13[接受日期]2016-01-10