糖尿病腎病的診治進展

編輯：王 帥

糖尿病腎病的診治進展

編輯：王 帥

表1 不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表

當糖尿病患者合并慢性腎病（CKD）時，常常會出現降糖難度大、低血糖風險高和血糖監測困難等問題。在第六屆海西糖尿病論壇上，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院李紅教授就糖尿病腎病的篩查、治療及其進展發表了演講。

糖尿病腎病的篩查與診斷

依據傳統的Mogensen分期，糖尿病腎病被分為5期。然而，國外大量研究提示，有部分糖尿病患者尿白蛋白水平正常，但腎功能已出現下降。李紅教授團隊的研究也發現，近20%正常白蛋白尿的糖尿病患者eGFR降至60 ml/min以下。

2007 年，美國腎臟病基金會（NKF）制定了腎臟病生存質量指導指南（NKF/KDOQI），建議用DKD（diabetic kidney disease）取代DN（diabetic nephropathy）；2014年，美國糖尿病協會（ADA）與NKF達成共識：DKD是指由糖尿病引起的CKD，主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白與肌酐比值（ACR）高于30 mg/g持續＞3個月。

《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識（征求意見稿）》對DKD的診斷具備以下標準之一即成立：①能夠肯定高血糖與CKD的因果關系或高血糖為CKD的起始病因或排除了非DKD；②有病理學診斷的支持。

關于糖尿病腎病的篩查，2014年《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識（征求意見稿）》建議，首次篩查始于1型糖尿病診斷后5年和2型糖尿病診斷確立后，此后應每年篩查糖尿病腎病。篩查指標包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐水平及估算腎小球濾過率（eGFR），如有CKD需進行分期。推薦采集任意時點尿標本（清晨首次尿標本最佳）測定ACR，如有異常，應在3個月內至少進行2～3次ACR/AER檢測，需有2次以上異常、并排除感染等其他因素，方可考慮診斷白蛋白尿。

此外，糖尿病伴腎臟損害，同時合并下列≥1項者需進行腎活檢：①糖尿病病程＜10年而有顯著腎臟病變；②大量白蛋白尿無糖尿病視網膜病變；③蛋白尿急劇增多或出現腎病綜合征；④無法解釋的腎功能迅速惡化；⑤有持續性鏡下血尿。

糖尿病腎病的治療策略

糖尿病腎病的治療策略主要包括：控制蛋白質攝入、控制血糖、控制血壓、糾正血脂異常、正確使用利尿劑以及戒煙、限制食鹽攝入和適當運動等。

降糖 血糖控制目標為HbA1c＜7.0%，有助于預防和延緩糖尿病微血管并發癥的進展。對于伴有合并癥、預期壽命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目標放寬至7.0%以上。但是，需注意腎衰竭及腎性貧血對HbA1c 的影響。腎病時，糖化白蛋白（GA）可能是相較于HbA1c更能代表血糖控制和預測臨床結局的指標。此外，糖尿病合并CKD時患者血糖管理難度增大，面臨降糖難、低血糖風險高和血糖監測難等問題。《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則中國專家共識（2013）》推薦的不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇如表1所示。

降壓 2013版《中國2型糖尿病防治指南》建議，血壓控制目標為≤140/80 mm Hg，≤130/80 mm Hg更佳。降壓藥物首選ACEI和ARB類藥物，可聯合鈣通道阻滯劑、利尿劑和β受體阻滯劑。對于難治性高血壓，可考慮追加中樞α受體激動劑、α受體阻滯劑和直接血管舒張劑。需注意的是，進展性CKD中，β受體阻滯劑的蓄積可引起心動過緩；噻嗪類利尿劑會引起代謝相關不良反應；醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB聯用時需高度警惕高血鉀；氨苯蝶啶和阿米洛利應盡量避免用于CKD患者。

降脂 薈萃分析顯示，他汀類藥物能夠顯著減少蛋白尿或白蛋白尿。因此，對于CKD合并血脂異常患者，推薦他汀類藥物或他汀類藥物聯合依澤麥布治療降低LDL-C，改善此類患者的主要心血管事件風險。

糖尿病腎病的診治展望

糖尿病終末期腎病（ESRD）難以防治，究其原因主要包括三方面：①難以預測糖尿病腎病發生并進展至ESRD的人群；②沒有明確的生物學標志物能可靠預測糖尿病腎病和ESRD的發生發展；③近20年來，糖尿病腎病的治療領域沒有突破性進展。白蛋白尿曾被認為是糖尿病腎病預后的標志物及進展性腎病的終點指標，但微量白蛋白尿不能敏感而特異地預測腎病進展；大量白蛋白尿雖是腎病進展的強有力預測指標，但該階段已難以有效逆轉或阻止ESRD發生。而且，腎病發生和進展并非一定伴隨蛋白尿。

目前，糖尿病腎病的早期診斷指標主要包括四類（圖1）：①腎小球損傷指標；②腎小管損傷指標；③氧化應激與炎癥標志物；④其他診斷指標。Joslin糖尿病中心最新研究結果提示，血清TNF受體水平是強有力的GFR進行性下降的預測性生物標志物。

然而，目前糖尿病腎病生物標志物研究存在諸多缺陷，包括研究結果常不能被設計良好的研究重復，且缺乏組織病理學結果確診，建立可靠、準確、可重復和有臨床意義的糖尿病腎病生物標志物有賴于具有良好設計的前瞻性臨床試驗。

小結

臨床工作中，糖尿病腎病篩查的指標應包括尿白蛋白和eGFR。糖尿病腎病的治療策略包括限制蛋白質攝入、控制血糖、血壓、調脂及限制食鹽、戒煙和適當運動等。我們需要從基因易感性尋找高危人群，發現敏感而特異的生物標志物預測糖尿病腎病的發生及發展，并需聯合針對多個靶點來預防和治療糖尿病腎病。

原文：浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院 李紅教授

（來源:國際糖尿病網）

圖1 糖尿病腎病早期診斷指標