避免腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的手術技巧

楊曉平，萬亞峰，周立新，楊祺俊，劉凌，蔡陽

（南京醫科大學附屬杭州醫院/杭州市第一人民醫院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006）

?

避免腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的手術技巧

楊曉平，萬亞峰，周立新，楊祺俊，劉凌，蔡陽

（南京醫科大學附屬杭州醫院/杭州市第一人民醫院 肝膽胰外科，浙江 杭州 310006）

［摘 要］目的 探討避免腹腔鏡膽囊切除術（LC）中膽管損傷的方法。方法 對2014年1月至2015年12月我院收治的676例施行LC的臨床資料進行回顧性分析。手術技巧包括：前哨淋巴結定位識別膽囊動脈、Rouviere溝引導定位、Calot三角360°解剖、膽囊板分離、吸引器沖洗鈍性解剖、果斷中轉開腹等。結果 本組患者無膽管意外損傷。手術時間30～110 min，平均45 min。11例中轉開腹手術，其中4例因腹腔粘連嚴重，2例因Mirizzi綜合征，1例因膽囊結腸內瘺，4例因術中冰凍病理檢查提示膽囊癌，遂中轉開腹行膽囊癌根治術。術中見2例少見副肝管匯入膽囊管。術后無大出血、膽漏或再次手術等。結論 合理應用手術技巧能有效避免LC術中的膽管損傷。

［關鍵詞］膽囊切除術，腹腔鏡；膽管損傷；副肝管

自從腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）成為良性膽囊疾病的金標準［1-3］以來，就伴隨著LC術后膽管損傷的問題發生。有報道LC膽管損傷率0.39%～0.64%［4-5］，高于傳統開腹膽囊切除術的2倍［6］。因此避免和預防膽管損傷便成為LC中一個重要問題。我院自2014年1月至2015年12月采用綜合手術技巧實施LC 676例，無膽管損傷并發癥的發生，現總結報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

本組676例，其中男417例，女259例；年齡17～83歲，平均46歲；病程2周～30年。患者均為膽囊結石或膽囊息肉，伴急性或慢性膽囊炎，術前常規行B超檢查，腹部CT或MRCP，伴有膽總管結石，術前或術后行ERCP+EST術。57例既往有腹部手術史；97例合并有高血壓、冠心病或糖尿病史，其中6例急性膽囊炎伴結石患者由于無法耐受全麻手術先行經皮膽囊造瘺術；膽囊結石嵌頓78例；ERCP+EST術后行LC 238例。患者術前常規檢查均無明顯手術禁忌。

1.2手術方法

采用臍部、劍突下及右肋緣下三孔法或常規四孔法［7］。根據有無腹部手術史及穿刺前評估術中可能粘連情況，采用Veress針穿刺建立氣腹或開放法建立氣腹。手術技巧包括：（1）前哨淋巴結定位識別膽囊動脈，區分膽囊管（如圖1）；（2）Rouviere 溝引導定位下，Rouviere平面以上解剖Calot三角并離斷膽囊管，避免損傷右肝前后葉的肝蒂［8-9］（如圖2、3）；（3）吸引器沖洗鈍性解剖法［10］結合適當的電凝鉤分離予以解剖Calot三角，前面顯露膽囊管與膽總管的結合部，在Rouviere溝以上沿膽囊壺腹部打開膽囊板［11］（與肝門板、Glisson鞘相連）與膽囊漿膜面之間的間隙，保護入肝面的管道，前后入路結合360°解剖膽囊三角，顯露出膽囊管及膽囊動脈以及膽囊三角內的副肝管或膽囊后支動脈，此法顯露2例少見副肝管匯入膽囊管（如圖4～7）；（4）遇粘連嚴重、管道難以辨清等，果斷中轉開腹手術。

圖2　Rouviere溝示意圖［9］

圖3　Rouviere平面以上解剖Calot三角并離斷膽囊管

圖4　吸引器沖洗鈍性解剖法打開膽囊板與膽囊漿膜面之間的間隙

圖5　副肝管匯入膽囊管，圓圈顯示膽囊管與膽總管結合部

圖6　圓圈表示吸引器沖洗鈍性解剖法360°顯露的膽囊三角，其內副肝管匯入膽囊管及粗大的膽囊后支動脈顯露

圖7　保留膽囊板避免損傷膽囊床粗大的肝中靜脈分支（與圖6同一病例）

2　結果

本組患者手術時間30～110 min，平均45 min。本組患者無膽管意外損傷。11例中轉開腹手術，其中4例因腹腔粘連嚴重，2例因Mirrizzi綜合征，1例因膽囊結腸內瘺，4例因術中冰凍病理檢查提示膽囊癌，遂中轉開腹行膽囊癌根治術。術后無大出血、膽漏或再次手術等。2例少見副肝管匯入膽囊管。術后第1～4天肛門排氣后開放飲食，術后住院時間2～16 d，平均4 d，患者均康復出院。

3　討論

LC為膽囊良性疾病的金標準，是腹腔鏡手術開展最為廣泛的術式之一。膽管損傷是LC最嚴重的手術并發癥，在醫源性膽管損傷病例中，因膽囊切除術引起者占75%，而腹腔鏡術式引起膽管損傷的幾率比傳統開腹手術高2倍［6］。所以任何時期，每個膽道外科的醫生都需重視這個問題。引起術中膽道損傷有以下幾個因素。一是病理生理因素，肝硬化背景的膽囊切除容易造成出血，引起解剖層次不清、視野模糊；急性化膿性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊結石嵌頓、Mirizzi綜合征、合并有膽源性胰腺炎、膽囊胃腸瘺等引起粘連嚴重、解剖結構變形異位。本組2例Mirizzi綜合征、1例膽囊胃腸瘺患者膽囊三角炎性粘連嚴重、解剖層次不清，果斷中轉開腹手術，有效避免膽道損傷。二是解剖變異因素，如副肝管、雙膽囊管、平行膽囊管、短膽囊管、無膽囊管、膽囊管匯入異常等［12］，血管變異、內臟反位、肥胖使膽囊三角脂肪堆積等也造成手術操作困難，引起膽管損傷可能。本組遇兩例少見的副肝管匯入膽管，此變異是危險的，若缺乏認識及手術技巧容易造成副肝管的損傷，造成術后嚴重的膽漏，副肝管引流肝段的膽汁淤積性肝硬化，繼發的肝內膽管結石、感染、甚至癌變。三是手術時機，因合并膽總管結石的急性膽囊炎術前先行ERCP+EST、經皮膽囊造瘺術、心肺功能支持治療等因素，或急性膽囊炎患者拒絕手術而保守治療無效，從而推遲手術時間限期行LC，造成炎性粘連縮窄加重、解剖間隙消失層次不清等膽囊病理解剖的改變，增加手術難度。隨著患者老齡化、ERCP+EST技術的改進等原因，此類患者在本院逐年增加，本組病例中有238例為ERCP+EST術后限期LC。一般情況下，我們在患者急性膽囊炎發作2 d內實施LC，較延期手術的手術難度低、并發癥少、住院時間短、費用低，與國外研究一致［13］。

如何預防膽道損傷：首先要嚴格把握手術適應證及手術時機，對復雜患者采取個體化治療。術中手術技巧是關鍵。當大網膜、結腸或胃十二指腸與整個膽囊粘連，不能顯露膽囊時，在肝緣銳性加鈍性分離，一旦顯露膽囊底，就用吸引器沖洗鈍性解剖法，緊貼膽囊壁用吸引器推剝粘連的組織器官，沖洗吸除滲血可分清層次，吸引器鈍性推剝可保護粘連的器官組織。若能看到膽囊三角底端的淋巴結，可先分離顯露膽囊動脈，再順著打開的外膜用吸引器緊貼膽囊壺腹下端的漿膜，在外膜與漿膜的間隙充分游離膽囊后三角，此外膜與膽囊板、十二指腸韌帶、Glisson鞘相連續，有相同的結構［11］，將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，以免損傷Rouviere溝內的右肝后葉門脈三聯或右肝蒂。此處分離避免一味的電凝鉤或超聲刀分離，特別是炎性粘連嚴重、結構不清時，容易直接損傷或熱損傷肝管。充分打開膽囊后三角之后，可用吸引器沖洗鈍性解剖法顯露膽囊管和膽總管的結合部，再向內上分離膽囊前三角，前后入路結合360°掏空膽囊三角。當吸引器鈍性推剝、刮吸不能分離開的組織，需考慮管道的可能，用此方法可以安全分離出副肝管、膽囊后支血管等。本組遇兩例副肝管匯入膽囊管，其中1例同時存在粗大的膽囊后支動脈以及膽囊床粗大的肝中靜脈分支，實屬少見。但管道顯示不清、不能明確結構走向，可予以術中膽道造影來明確［14］，有學者應用術中熒光膽道成像來更加精確定位膽道［15］，最大程度避免膽道損傷。

參考文獻：

［1］ YAMASHITA Y， TAKADA T， KAWARADA Y， et al. Surgical treatment of patients with acute cholecystitis: Tokyo guidelines ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2007， 14（1）: 91-97.

［2］ KONDRAS M，WOJTCZAK M，JANIAK A， et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis ［J］. Pol Merkur Lekarski， 2007， 23（134）: 92-94.

［3］ CASILLAS R A， YEGIYANTS S， COLLINS C. Early laparoscopic cholecystectomy is the preferred management of acute cholecystitis ［J］. Arch Surg-Chicago， 2008， 143（6）: 533-537.

［4］ TANTIA O， JAIN M， KHANNA S， et al. Iatrogenic biliary injury: 13 305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years ［J］. Surg Endosc， 2008，22（4）: 1077-1086.

［5］ MISAWA T， SAITO R， SHIBA H， et al. Analysis of bile duct injuries （stewart-way classification） during laparoscopic cholecystectomy ［J］. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2006， 13（5）: 427-434.

［6］ DZIODZIO T， WEISS S， SUCHER R， et al. A ‘critical view’on a classical pitfall in laparoscopic cholecystectomy ［J］. Int J of Surg Case Rep， 2014， 5（12）: 1218-1221.

［7］ 張暉， 王先法， 周偉， 等. 腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎279例 ［J］. 中國微創外科雜志， 2008， 8（4）： 370 -371.

［8］ Galketiya K P， Beardsley C J， Gananadha S， et al. Rouviere’s sulcus: Review of an anatomical landmark to prevent common bile duct injury ［J］. Surgical Practice， 2014， 18（3）: 136-139.

［9］ 韓宇， 蔡華杰， 葉百亮， 等. 腹腔鏡下國人肝臟Rouviere溝的出現率與分型 ［J］. 中華肝膽外科雜志， 2014， 20（6）： 425 -427.

［10］ 蔡秀軍， 顧曉靜， 王一帆， 等. 沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷 ［J］. 中華醫學雜志，2007， 87（20）： 1425-1426.

［11］ STRASBERG S M， LINEHAN D C， HAWKINS W G. Isolation of right main and right sectional portal pedicles for liver resection without hepatotomy or inflow occlusion ［J］. J Am Coll Surg， 2008， 206（2）: 390-396.

［12］ 朱晟， 喻強， 楊浩華. 腹腔鏡膽囊切除術中先天性肝外膽管變異的處理 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（4）： 325 -326.

［13］ ZAFAR S N， OBIRIEZE A， ADESIBIKAN B， et al. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis ［J］. JAMA surgery， 2015， 150（2）: 129-136.

［14］ 劉文松， 孫冬林， 朱峰， 等. LC中選擇性行經膽囊管造影的臨床應用 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2014， 26（4）： 340 -341.

［15］ SCROGGIE D L， JONES C. Fluorescent imaging of the biliary tract during laparoscopic cholecystectomy ［J］. Ann Surg Innov Res， 2014， 8: 5.

（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

Surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

YANG Xiao-ping， WAN Ya-feng， ZHOU Li-xin， YANG Qi-jun， LIU Ling， CAI Yang. Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Hangzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University/Hangzhou First People’s Hospital， Hangzhou 310006， China

AbstractObjective To explore the surgical skills of avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 676 cases performed LC in our hospital from Jan. 2014 to Dec. 2015 were retrospectively analyzed. Following surgical techniques included: identifing the cystic lymph node in the Calot’s triangle， identify Rouviere’s sulcus before clipping， 360° Calot triangle anatomy， gallbladder plate separation， with irrigation suction and blunt dissection， decisive conversion to laparotomy， etc. Results There was no bile duct injury case found in LC. The mean operation time was 45 min （30～110 min）. 11 cases were converted to open laparotomy， because of the severe Calot’s triangle adhesion （4 cases）， Mirizzi syndrome （2 cases）， gallbladder-colon fistula （1 case）， and gallbladder carcinoma （4 cases）. Accessory hepatic duct into cystic duct was found in 2 cases. No severe complications such as postoperative hemorrhage， bile leakage， and reoperation occurred. Conclusion Reasonable application of surgery technique can effectively avoid the bile duct injury in LC.

Key wordslaparoscopic cholecystectomy； bile duct injury； accessory hepatic duct

［第一作者簡介］楊曉平（1975-），男，浙江臺州人，副主任醫生，博士。

［基金項目］杭州市科技發展計劃項目（20150733Q16）。

［收稿日期］2016-02-24

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.003