膽道鏡下球囊擴張術治療肝內膽管殘留結石合并狹窄

劉丹峰，劉志剛，代儉華

（蕪湖市第二人民醫院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

?

膽道鏡下球囊擴張術治療肝內膽管殘留結石合并狹窄

劉丹峰，劉志剛，代儉華

（蕪湖市第二人民醫院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

［摘 要］目的 探討膽道鏡下球囊擴張術治療肝內膽管殘留結石合并狹窄的臨床經驗。方法 回顧性分析我院2011年2月至2013年2月經膽道鏡下球囊擴張術治療的15例肝內膽管殘留結石合并狹窄的患者臨床資料。結果 15例中男6例，女9例。本院手術4例，外院轉診11例。除1例因膽管角度太大，未能取凈結石，帶管出院后引流管脫落，未及時來院處理；其余病例經膽道造影及膽道鏡檢查均未見結石殘留。結石取凈率達93.3%。無膽道感染、大出血、竇道撕裂等嚴重并發癥發生。結論 膽道鏡下球囊擴張術治療肝內膽管殘留結石合并狹窄，可有效解除膽管的局限性狹窄，提高結石的取凈率，具有創傷小、治愈率高、并發癥少、療效確切的優點，可作為膽管術后殘留結石并狹窄的防治措施之一。

［關鍵詞］膽道球囊擴張器；肝內膽管結石；膽管狹窄

肝內膽管殘留結石是膽道外科目前尚未完全解決的技術難題之一，其發病率高，再手術率高，常規膽道鏡下難以取凈結石，尤其是合并膽道狹窄的患者，甚至出現“看見結石而無法取出”的尷尬局面。我院2011年2月至2013年2月將膽道球囊擴張術用于治療術后殘留結石，取得了較好的臨床效果，現將診治經驗報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

15例中男6例，女9例；年齡28～84歲，平均55.4歲。均有膽道手術史，手術次數1次者5例，2次者6例，3次者4例；合并肝硬變2例。本院手術4例，外院轉診11例。膽管狹窄及結石分布情況：右側肝內膽管4例，左側肝內膽管7例，左右肝管2例，尾葉膽管2例。膽管狹窄類型：膜狀狹窄（狹窄長度小于2 mm）9例，管狀狹窄3例，混合性狹窄3例。

1.2儀器設備

西安遠鴻科技有限責任公司的iMES-I型體內微爆破碎石儀、Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡；Olympus取石網籃、COOK公司用于膽道擴張球囊（擴張直徑6 mm、8 mm）、斑馬導絲等。

1.3治療方法

操作在ERCP室進行，先行膽道造影檢查，了解膽道殘留結石及膽管狹窄情況。常規消毒鋪巾后，拔出T管，循竇道插入膽道鏡探查，尋找狹窄部位，判斷狹窄程度。若見膽管壁發紅、水腫、開口處有絮狀物，有時見“彗星征”，膽道鏡頭無法通過，提示該處膽管開口狹窄，其內有結石殘留。用活檢鉗擴張狹窄膽管開口，并盡量向下延伸。通過膽道鏡引導或撤出膽道鏡后在DSA引導下置人導絲，沿導絲向狹窄膽管插入擴張球囊，成功后用帶壓力表的注射泵向擴張器球囊注入生理鹽水，使球囊內壓力達4～5個大氣壓（405.3～506.6 kpa），每次擴張時間持續2～3 min，必要時可重復擴張，直至膽道鏡進入狹窄膽管取凈取石。若結石較大，可采用微爆破碎石技術，將殘留結石擊碎后，逐一取出。見圖1。

2　結果

15例患者均行膽道鏡下球囊擴張術治療。除1例因膽管角度太大，未能取凈結石，帶管出院后引流管脫落，未及時來院處理。其余14例手術順利，經膽道造影及膽道鏡檢查均未見結石殘留，結石取凈率達93.3%，無膽道感染、大出血、竇道撕裂等嚴重并發癥發生。通過門診就診及電話調查的隨訪，所有患者獲得完整隨訪（隨訪率100%），隨訪時間12～18個月，中位隨訪時間15個月，總體效果滿意。

圖1　手術過程

3　討論

外科手術仍是目前治療肝內膽管結石的主要手段［1］，但傳統手術仍具有一定的盲區和局限性，術后殘石率仍高達30.0%～96.0%左右［2］。黃強等［3］認為膽管狹窄是結石殘留或復發的獨立危險因素。而術后結石殘留，引流不暢，將導致狹窄程度加重，范圍進一步擴大。因此解除狹窄，減少結石殘留率，是防止膽管結石復發的關鍵。隨著微創技術的成熟，球囊擴張或支架置入擴張狹窄膽管成為一種新的治療手段，可有效解除膽道局限性狹窄，取凈結石，達到通暢引流的目的。本組15例病例，均為近期手術后帶有T管的患者，采用此項技術治療膽道殘留結石合并狹窄，結石取凈率達93.3%，未見嚴重并發癥發生，近期的臨床隨訪觀察效果滿意。

應用膽道鏡球囊擴張術治療肝內膽管殘留結石合并狹窄，我們有以下幾點體會：（1）正確判斷殘留結石的部位及膽管狹窄分支。膽道的解剖十分復雜，變異很大，且結石所在的膽管開口往往伴有狹窄，有的僅1～2 mm，T管造影時，因壓力、體位等多種因素，未完全顯影。尤其是尾狀葉膽管開口狹小，結石不易被發現，易導致結石殘留。（2）正確辨認狹窄開口?！板缧钦鳌笔悄懝塥M窄的特殊性標志，其特征為狹窄膽管開口處見黃白色絮狀飄帶。肝內膽管狹窄有慧星征者必伴有結石，根據此定律檢查肝內膽管則可避免遺漏結石［4］。（3）發現膽道狹窄口，可用活檢鉗向開口遠端探查并適當擴張，有時可見絮狀物及膽泥流出，膽道鏡頭端一般無法通過，此時可在膽道鏡或DSA引導下向狹窄膽管放置導絲時，并盡量向狹窄膽管上方推送，到位后固定，在DSA監視下，將擴張球囊置于狹窄段中部，避免膽道鏡進入時移位。（4）對于較大的結石，擴張后應予以碎石，不可強行套取拉出，否則會引起膽道出血及損傷，導致術后受損膽管發生狹窄。（6）大多數膽管狹窄是局部炎癥刺激形成的膜狀狹窄，膽管壁黏膜完好，未受破壞；膽道球囊適當擴張后，狹窄較容易解除，適當的擴張不必擔心膽道的損傷再狹窄。本組膜狀狹窄9例，擴張后所有結石均順利取出。（7）伴有“彗星征”者，大多膽道炎癥較重，難度增加，需采用多次氣囊擴張法，才能取出其內結石。術后應放置支撐管，讓狹窄處的潰爛創面慢慢修復后撤除支撐管，能有效避免狹窄的復發。在本組15例中發現兩例彗星征患者，術中活檢鉗擴張狹窄膽管開口，并盡量向下延伸。通過膽道鏡引導或撤出膽道鏡后在DSA引導下置入導絲，沿導絲向狹窄膽管插入擴張球囊，成功后用帶壓力表的注射泵向擴張器球囊注入生理鹽水，使球囊壓力達4～5個大氣壓，多次擴張，直至膽道鏡進入狹窄膽管取凈結石。（8）對于管狀狹窄，應視狹窄部位、長度、遠端肝內膽管有無嚴重擴張、肝臟組織良好情況等而決定是否行膽道鏡球囊擴張。（9）累及多個分支膽管的廣泛性狹窄或串珠樣狹窄或懷疑為膽管細胞癌者，應考慮手術處理。

參考文獻：

［1］ 耿小平. 肝內膽管結石外科治療中的問題 ［J］. 肝膽外科雜志， 2010， 18（2）： 81 -82.

［2］ JENG K S， OHTA I， YANG F S. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures ［J］. Arch Surg， 1996， 131（2）: 141-147.

［3］ 朱成林， 黃強， 劉臣海， 等. 肝內膽管結石手術與內鏡取石的療效對比與危險因素分析 ［J］. 中華普通外科雜志，2012，27（10）： 781-785.

［4］ 楊玉龍， 馮秋實， 張寶善. 膽道內鏡微創治療肝內外膽管結石的幾點思考 ［J］. 肝膽胰外科雜志， 2011， 23（1）： 80 -83.

（本文編輯：張和，魯翠濤）

·經驗交流·

［第一作者簡介］劉丹峰（1965-），男，安徽安慶人，主任醫師。

［收稿日期］2015-10-28

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.011