慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床診治體會

孫奕梅

慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床診治體會

孫奕梅

目的 探究并總結慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的臨床診治體會。方法 隨機選取70例慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者，給予抗感染、吸氧、利尿、強心和無創正壓通氣等治療，總結分析70例患者的臨床資料。結果 3例因洋地黃中毒；10例因利尿劑過量使用進而水、電解質、酸堿平衡紊亂；8例因血管擴張藥物使用進而出現低血壓癥狀；死亡9例，病死率為12.86%，其余患者治療后BNP等心功能指標明顯優于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05）,并好轉出院。結論 慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭病情嚴峻，患有基礎疾病會提高發病率，臨床上抗感染、強心、利尿、擴血管藥物等治療效果良好。

慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭；診斷

近年來，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在老年人中發病率升高明顯，由于自身防御功能、免疫功能的降低以及外界各種有害因素的影響促使疾病發生，進而產生各種各樣的并發癥[1]。左心衰竭是COPD發作時產生的一種較為嚴重的并發癥，對于老年人生命健康、生活質量帶來極嚴峻的考驗。為了進一步提高基層醫院對慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的診治水平，現本研究對確診的70例慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者的臨床資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取于2013年10月～2015年3月期間在大石橋市中心醫院確診并入院治療的70例患者，其中男42例，女28例；年齡62～94歲，平均年齡（78.6±6.4）歲；慢性阻塞性肺疾病病程15～40年，平均病程（21.2±4.8）年。70例入院患者的并癥情況及疾病誘發原因詳見表1。慢性阻塞性肺疾病診斷按照第6版《內科學》教材診斷標準，左心衰竭診斷按照2002年COPD診治指南中的診斷標準[2]。

表1 入選患者并發癥及疾病誘發原因情況［n（%）］

1.2 臨床表現 70例患者中均有咳嗽、咳痰、氣短的癥狀。70例患者中不能平臥或端坐呼吸22例，夜間陣發性加重16例，意識模糊7例。體格檢查：70例患者有嚴重程度不一的呼吸變淺且頻率增快、發紺。雙肺聞及干濕啰音50例，雙肺中下部聞及粗濕啰音19例，雙肺全肺聞及哮鳴音16例。心率79～140次/ min，心界向左下擴張41例，心尖區可以聽到收縮期雜音19例、奔馬律16例。

1.3 主要輔助檢查 （1）攝胸部X片顯示：患者均肺紋理稀疏、模糊的慢性支氣管炎、肺氣腫樣改變，其中顯示肺淤血29例、心胸比例增大17例。（2）行心電圖顯示：左心室肥大37例，心肌缺血19例，心律失常17例，急性心肌梗死6例，陳舊性心肌梗死3例。行心臟彩超顯示：左心室增大32例，右心室增大20例，全心增大6例，左心室射血分數＜45% 21例。（3）行血氣分析顯示：I型呼吸衰竭25例，Ⅱ型呼吸衰竭35例。70例患者均完善血常規、電解質以及肝腎功能檢查，并且于呼吸困難發作時抽取靜脈血以測定BNP濃度。

1.4 治療方法 70例患者入院后均立即給予皮下或肌肉注射硫酸嗎啡5～10mg(青海制藥廠有限公司，國藥準字X20010315)； 靜脈注射洋地黃類藥物毛花苷丙注射液（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31021178）。毛花苷丙注射液經5%葡萄糖液稀釋后使用，首次注射的劑量為0.4～0.6mg，隨后每2～4h給予0.2～0.4mg，總劑量控制在1～1.6mg。靜脈滴注呋塞米20～40mg（吉林省集安益盛藥業股份有限公司生產，國藥準字H2021500）。靜脈滴注5%葡萄糖20L+氨茶堿0.25g（西安利君制藥有限責任公司，國藥準字H61022189）。對伴有心臟阻滯或休克患者靜脈注射地塞米松10mg(吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，國藥準字H22022889)。根據病情行有創或無創的機械通氣。治療過程中因利尿劑過量使用進而水、電解質、酸堿平衡紊亂時，給予靜脈輸液3%～5%的氯化鈉200～300mL，1次/d，并且采取4d左右的高鹽飲食。洋地黃中毒時，立即停用洋地黃，補充鉀鹽，停用排鉀利尿藥，糾正心律失常。因血管擴張藥物使用進而出現低血壓癥狀時，立即停用血管擴張類藥物、利尿藥并補液治療。積極治療患者并發的高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，并在患者癥狀緩解后的2～3d抽取靜脈血以再一次測定BNP濃度并與上一次指標對比。心臟彩超復查左室收縮末期容積（LESV）、左室舒張末期容積（LEDV）等心功能指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據庫進行統計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

70例患者中3例因洋地黃中毒，10例因利尿劑過量使用進而水、電解質、酸堿平衡紊亂，8例因血管擴張藥物使用進而出現低血壓癥狀，對癥治療后均有好轉。其中合并有冠心病28例，高血壓16例，高血壓并冠心病的10例，糖尿病12例；住院時間12～27d，平均住院時間（20.15±5.19）d。61例患者治療后好轉出院，死亡9例：死于室性心律失常3例，死于心肌梗死2例，死于呼吸衰竭4例，病死率為12.86%。治療后BNP、LVEF、LEDV指標明顯優于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后心功能指標比較（x±s）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。其合并左心衰竭病情嚴重復雜，病死率較高。

合并左心衰竭的并發機制包括：(1)COPD患者多患有的冠心病、風心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病影響患者心臟的結構與功能，進而心衰。（2）COPD病情累計左心室，疾病發生過程中，心室肌長期處于慢性缺氧狀態，在急性發作期間出現嚴重缺氧導致乳酸堆積，導致心肌收縮力下降。而高碳酸血癥和支氣管肺血管分流并發慢性阻塞性肺源性心臟病時右心室擴大，室間隔運動受阻，左心室的舒張功能下降。(3)COPD患者肺部易感染細菌毒素等會對心肌造成進一步的損傷[3-4]。肺部感染是導致其病情加重的一重要因素，在治療過程中避免漏診，早期聯合用藥并注意不良反應，若出現問題是即使處理，如利尿劑使用過量、洋地黃的中毒反應以及抗血管藥物的使用，根據患者個人更好的個體化用藥來提高治療效果。

BNP是一種分布于腦脊液、心臟、肺等組織，以心臟含量最高的多肽類激素，可反映心臟功能的變化，是判斷心力衰竭患者預后的重要指標[5]。其具有利尿、舒張血管平滑肌、抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統等作用。并且LVEF、LEDV也作為評定心功能的重要指標，間接表示心臟結構、負荷的改變。本實驗中70例患者治療后BNP、LVEF、LEDV、LESV指標較治療前有明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭病情嚴峻復雜，患有基礎疾病會提高發病率，臨床上需謹慎仔細查體，密切觀察患者各項檢查指標，進行抗感染、強心、利尿、擴血管藥物等綜合利用對于治療效果有好的改善。

[1] 徐麗娜.慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭30例臨床診治分析[J].中國醫藥指南，2013，11(35)：447.

[2] 邱妙玲，彭小雨.老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭診治探討[J].當代醫學，2012，18（15）：106.

[3] 魏瑋，李文忠.老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭診治分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（6）：1049.

[4] 劉宏偉.慢性阻塞性肺疾病急性發作期合并左心衰竭診治體會[J].中國現代醫生，2015，53（7）：17.

[5] 李麗麗.60例老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的治療體會[J].中國醫藥指南，2014，12（21）：139.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.027

遼寧 115100 大石橋市中心醫院 （孫奕梅）