關節局部鎮痛聯合靜脈鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛效果研究

余春富 溫子歡 蔡祥春

關節局部鎮痛聯合靜脈鎮痛在全膝關節置換術后鎮痛效果研究

余春富 溫子歡 蔡祥春

目的 觀察膝關節局部注藥聯合靜脈鎮痛方式用于膝關節置換術（TKA）后康復鎮痛的效果。方法 將20例擬行單側全膝關節置換術的患者隨機分為2組，每組10例，A組鎮痛措施采用靜脈鎮痛，B組采用關節腔局部阻滯聯合靜脈麻醉。觀察2組患者靜息、活動時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、關節活動度和并發癥發生率。結果 B組術后4、12、24、36、48h靜息痛和被動活動痛VAS評分均低于A組（P＜0.05）；B組在術后的第2天，第3天膝關節屈伸活動度較A組有較好恢復（P＜0.05）。2組不良反應發生率差異無統計學意義。結論 膝關節局部注藥聯合靜脈鎮可減輕術后早期疼痛、改善關節活動度、促進康復，且不會增加不良反應。

TKA靜脈鎮痛；關節腔局部阻滯；鎮痛效果

在嚴重膝關節疾病的臨床治療中，人工全膝關節置換術（TKA）是一種行之有效的方法，其主要優勢是有效緩解患者膝關節疼痛，對膝關節功能進行重建，改善患者預后和生活質量。但臨床研究表明，TKA術后疼痛率發生較高，出現重度疼痛的患者多達60%，中度疼痛的患者也有30%[1]。對TKA術后疼痛進行有效控制能促進患者術后早期膝關節功能恢復速度，提升治療效果，因此研究一種有效的術后鎮痛方式有重要意義[2]。為此本研究對TKA術后患者行膝關節局部注藥聯合靜脈鎮痛，并取得滿意臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料選取2013 年1月～2015年6月上饒市立醫院收治的膝關節骨性關節炎患者20例，男5例，女

15例，年齡56～77歲，體質量50～80kKg，均行單側TKA和骨水泥固定關節假體植入術，以隨機數表法分為2組，各10例：A組鎮痛措施采用靜脈鎮痛，B組鎮痛方式為關節腔局部鎮痛聯合靜脈鎮痛。2組患者在年齡、性別、體質量、手術時間、麻醉風險

ASA評分的比較，差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法 麻醉方法：2組患者均采取蛛網膜下腔阻滯。A組術后采用單純自控靜脈鎮痛，患者自己間斷給藥或恒定濃度及速率自動給藥。B組術后采用關節腔局部阻滯（雞尾酒）聯合靜脈麻醉。雞尾酒配方為：鹽酸嗎啡注射液2.5mg，醋酸曲安奈德5mg，左旋布比卡因5mL，腎上腺素0.1mg加入100mL生理鹽水中，患者注射部位包括：膝關節后內側、膝關節后外側、股四頭肌切口部分、髕韌帶、內外側支持帶及脛骨前方骨膜。在患者功能鍛煉術當天麻醉作用消失后引導患者做被動運動，以患者疼痛程度和腫脹程度為依據，為患者制定術后關節功能鍛煉方案。術后持續治療14d。患者住院期間基本要求包括：術后第7天膝關節屈曲度可達90°，能較好適應坐姿和站立體位；術后第14天主動屈曲度超過90°，膝關節可完全伸展，術后第15天拆除縫合線。

1.3 觀察指標 采用VAS（視覺模擬評分）對患者術后4h、12h、24h、36h、48h靜息疼痛和被動活動痛感進行評分：劇痛為7～10分，患者難以忍受；中度疼痛為4～6分，尚在患者忍受范圍內，但對正常睡眠造成影響；輕微疼痛為1～3分，可以忍受；無痛為0分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 B組患者術后不同時間段靜息和被動活動狀態痛感VAS評分均明顯低于A組患者，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 2組患者置換后不同時點VAS值（靜息痛）比較（x±s）

表3 2組患者置換后不同時點VAS值（活動痛）比較（x±s）

2.2 術后膝關節活動度 術后第2天，第3天患者B組膝關節活動顯著優于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術后膝關節活動度比較（x±s）

2.3 不良反應發生率 B組無不良反應發生，A組1例患者惡心，但癥狀較輕，未影響正常鎮痛治療，囑咐患者引用200mL姜茶后惡心癥狀消失。2組患者不良反應發生率對比差異均無統計學意義。

3 討論

TKA術后疼痛是影響膝關節患者圍手術期生活質量的主要障礙，臨床研究表明TKA術后重度疼痛率和中度疼痛率分別高達60%和30%，對患者術后功能康復訓練及手術療效造成了不良影響。疼痛作為繼血壓、呼吸、心率、脈搏之后的第五生命體征，也對患者全身系統功能造成了不同程度的影響，極易導致各種并發癥。因此，對TKA患者采取積極有效的鎮痛措施對患者術后膝關節恢復意義重大[3]。若鎮痛效果差，很有可能增加患者下肢靜脈血栓和肺栓塞的并發幾率，從而阻礙術后早期物理治療和功能性康復鍛煉，給予患者術后早期鎮痛結合康復鍛煉不僅能減少患者痛苦，增加膝關節韌性，還能促進患肢血腫吸收，避免術后黏連，從而減少因臥床過久而產生的并發癥[4-6]。

目前臨床上TKA術后最為普遍有效的鎮痛方式為靜脈鎮痛，其優點包括起效迅速、控制簡便、作用范圍廣、對肌體影響力小等。且靜脈給藥符合臨床藥代動力學原理，鎮痛濃度容易維持，能有效解決因患者個體差異出現的不同鎮痛需求，即使患者手術時機和疼痛強度各有差異，也能取得最佳鎮痛效果，且不良反應發生率較低。但在臨床上對患者給予自控靜脈鎮痛泵的療效有限，考慮到患者適應征和用藥安全性，鎮痛泵中通常注入劑量較小的鎮痛藥物，且鎮痛時間較短（一般在術后72h內去除），大部分患者認為術后疼痛屬正常反應，對自控靜脈鎮痛泵的正確使用方法知之甚少，未按規定正常使用。此外，阿片類藥物容易引起呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應，限制了使用維度，尤其是對于有基礎疾病的患者更要謹慎使用，從一定程度上降低了鎮痛效果。

關節腔局部鎮痛常用藥物以局部麻醉藥物為主，聯合藥物通常為腎上腺素、皮質激素以及阿片類藥物等，鎮痛原理為通過降低或消除手術創傷對患者痛覺神經的刺激和傳導作用，達到控制術后疼痛的目的。在減少用藥不良反應的同時可避免因患者采用硬膜外或外周神經鎮痛所導致的尿滯留、惡心嘔吐、肌肉功能下降等并發癥[7-8]。研究發現，在患者行全系關節置換術后，將0.5%布比卡因與腎上腺素的混合物，注入膝關節周圍部位，可大幅度減少術后靜脈麻醉藥物使用劑量，從而增加患者膝關節活動維度[9]。本院使用左旋布比卡因與布比卡因藥理相識，但具有藥效長，心臟毒性及中樞神經毒性低等優點，與布比卡因相比，左旋布比卡因所產生的運動阻滯與感覺阻滯分離程度均要更加優異，且對患者肌肉功能恢復影響較小，與腎上腺素配合使用能延緩鎮痛藥物局部吸收速度，進一步延長藥物持續時間，減少患者關節腔出血和全身其他系統的不良反應發生率。此外，醋酸曲安奈德局部抗炎作用顯著，可有效減輕患者因手術創傷所引起的疼痛部位應激反應，止痛作用較好，若聯合嗎啡在全系關節置換術后進行局部注射，能加快鎮痛起效速度。

綜上，膝關節局部注藥聯合靜脈鎮可減輕術后早期疼痛、減少術后麻醉藥用量、改善關節活動度、促進康復，具有明顯臨床效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.039

江西 334000 上饒市立醫院骨科 （余春富 溫子歡 蔡祥春）