小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)下喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)

劉春慶　劉　建　馮艷玉　王　繼　賈興東首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京　102600

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小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)下喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)

劉春慶劉建馮艷玉王繼賈興東
首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院普外科，北京102600

[摘要]目的探討小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)（MIVAT）的安全性及MIVAT下喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)技術(shù)。方法研究對象來自我院2014年3月～2015年5月間住院的80例甲狀腺結(jié)節(jié)患者。患者隨機(jī)均分為MIVAT組及傳統(tǒng)開放手術(shù)組，分別接受MIVAT或開放手術(shù)。結(jié)果兩組患者年齡、結(jié)節(jié)大小、病理診斷、手術(shù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MIVAT組切口長度短于開放手術(shù)組，手術(shù)時間長于開放手術(shù)組（P＜0.05）。MIVAT組顯露喉返神經(jīng)條數(shù)多于開放手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相當(dāng)。結(jié)論甲狀腺結(jié)節(jié)較小時，MIVAT手術(shù)安全性與開放手術(shù)相當(dāng)，可顯著縮小切口。MIVAT下顯露喉返神經(jīng)安全、可行，顯露數(shù)目可能多于開放手術(shù)。應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況決定是否需要顯露喉返神經(jīng)，常用的顯露部位有三處。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺手術(shù)；小切口輔助甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露；保護(hù)

傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)一直是甲狀腺手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來，在微創(chuàng)、美容理念的推動下，許多新觀念、新方法、新技術(shù)在甲狀腺手術(shù)領(lǐng)域得到應(yīng)用[1-3]。小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)（minimally invasive videoassisted thyroidectomy，MIVAT）將腔鏡技術(shù)運(yùn)用于傳統(tǒng)開放手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短，縮短手術(shù)切口，起到微創(chuàng)、美容的效果[4]，但腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)下喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)技術(shù)方面的報道較少，本文旨在通過該前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

MIVAT組入組42例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)2例，予以剔除。MIVAT組患者中位年齡45.5歲，男9例，最大結(jié)節(jié)中位直徑1.8 cm，結(jié)甲、腺瘤、乳頭狀瘤分別有25例、9例、6例；開放手術(shù)組患者中位年齡48.0歲，男10例，最大結(jié)節(jié)中位直徑1.9 cm，結(jié)甲、腺瘤、乳頭狀瘤分別有22例、10例、8例，兩組患者年齡、最大結(jié)節(jié)直徑不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗(yàn)提示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病理診斷行χ2檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者所行手術(shù)方式有單側(cè)次全切除術(shù)、單側(cè)全或近全切除術(shù)、雙側(cè)次全切除術(shù)、甲狀腺癌根治術(shù)，兩組間手術(shù)方式經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　 MIVAT組與開放手術(shù)組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1MIVAT組采用全身麻醉，肩下墊薄枕，頸部稍過伸，在胸骨切跡上1.5 cm處取順皮紋橫切口，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、位置、數(shù)量決定切口長度，約2.0～3.5 cm，必要時適當(dāng)延長。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離頸闊肌皮瓣并予以懸吊，電刀切開頸白線，游離頸前肌肉與甲狀腺包膜之間間隙，置入5 mm甲狀腺專用腔鏡（30°角）、5 mm超聲刀、特制拉鉤操作，不離斷頸前肌群[5]。之后操作以超聲刀為主，用超聲刀游離腺體與周圍組織之間粘連，根據(jù)術(shù)前超聲、術(shù)中判斷及冰凍病理檢查確定切除范圍，如為惡性，常規(guī)清掃中央組淋巴結(jié)[6]，必要時中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)，術(shù)畢創(chuàng)面放置引流管。

1.2.2開放手術(shù)組同樣采用全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備、切口位置同MIVAT手術(shù)，切口長約5.0～7.0 cm，全程以電刀操作為主，不使用超聲刀，切除范圍、是否清掃淋巴結(jié)等原則與MIVAT組相同，引流放置方式同MIVAT組。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪

記錄兩組患者的一般資料，如年齡、結(jié)節(jié)直徑、病理診斷、手術(shù)方式；記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、喉返神經(jīng)損傷顯露條數(shù)及損傷發(fā)生率，定期隨訪聲音嘶啞恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口情況,持續(xù)低流量吸氧,心電監(jiān)護(hù),觀察生命體征,保持呼吸道通暢[3]。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者無死亡病例。MIVAT組切口長度（2.6± 0.8）cm，手術(shù)時間為（91.6±27.4）min，術(shù)中出血量為（35.6±12.3）mL。開放手術(shù)組手術(shù)切口長度（5.8±1.8）cm，手術(shù)時間為（78.5±20.7）min，術(shù)中出血量為（38.4± 14.9）mL。上述計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布，行t檢驗(yàn)提示手術(shù)切口長度及手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組顯露神經(jīng)條數(shù)及聲音嘶啞差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　MIVAT組與開放手術(shù)組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2喉返神經(jīng)顯露及隨訪

MIVAT組術(shù)中顯露喉返神經(jīng)49條，喉返神經(jīng)麻痹1例。開放手術(shù)組術(shù)中顯露喉返神經(jīng)41條，喉返神經(jīng)麻痹2例。以上數(shù)據(jù)行四格表χ2檢驗(yàn)，提示兩組患者喉返神經(jīng)顯露及聲音嘶啞均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。隨訪時間2～14個月，經(jīng)歷1～4個月后3例聲音嘶啞患者基本恢復(fù)正常發(fā)音，未見復(fù)發(fā)病例。

3　討論

意大利醫(yī)生Miccoli P于1997年首次提出了Miccoli術(shù)式[7]，即在腔鏡輔助下行小切口甲狀腺手術(shù)（MIVAT）。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該術(shù)式符合微創(chuàng)、美容、快速康復(fù)的理念，與全腔鏡下甲狀腺手術(shù)相比學(xué)習(xí)曲線更短，約需30例左右[8]，創(chuàng)傷更小，更易掌握。近十幾年來，該術(shù)式不斷發(fā)展，應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大[9]。

本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究表明，MIVAT具有與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)陌踩裕中g(shù)切口更小（平均長度僅2.6 cm），術(shù)中出血更少，遠(yuǎn)期美容效果好，與多數(shù)研究結(jié)論接近[10，11]。但MIVAT手術(shù)時間稍長于開放手術(shù)，考慮早期手術(shù)時熟練度、配合程度不佳有關(guān)，MIVAT組后期病例手術(shù)時間已經(jīng)接近開放手術(shù)。

本研究表明由于腔鏡的放大作用有關(guān)，腔鏡輔助下喉返神經(jīng)顯露更加清晰，顯露喉返神經(jīng)條數(shù)可能更多（雖然無統(tǒng)計學(xué)差異），喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與開放手術(shù)相當(dāng)。現(xiàn)介紹我們的喉返神經(jīng)顯露及保護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)與不足。

3.1操作空間

腔鏡甲狀腺手術(shù)切口小，操作空間有限，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)較大時有一定操作難度。因此需要借助各種拉鉤或特制器械創(chuàng)造足以操作的空間，扶鏡助手與術(shù)者密切配合，保持創(chuàng)面“無血”狀態(tài)，因?yàn)榻M織一旦被血染將難以分辨，延誤手術(shù)時間，影響操作者心理狀態(tài)，容易出現(xiàn)誤損傷。良好的顯露與喉返神經(jīng)的安全性密切相關(guān)。

3.2超聲刀的應(yīng)用

超聲刀是MIVAT手術(shù)最核心的器械。與電刀相比，超聲刀熱損傷更小，止血效果更好，產(chǎn)生煙霧小，節(jié)省大量操作時間[12]，是甲狀腺手術(shù)的一次“革新”。但這并不代表超聲刀的應(yīng)用必然提高手術(shù)安全性。超聲刀工作時溫度一般在80℃左右，遠(yuǎn)低于電刀工作溫度，但其產(chǎn)生熱量仍可向周圍傳導(dǎo)，尤其是距離過近、長時間操作時。Maeda等[13]報道，超聲刀距喉返神經(jīng)3 mm以內(nèi)可引發(fā)暫時性喉返神經(jīng)麻痹，因此超聲刀距喉返神經(jīng)及甲狀旁腺至少5 mm以上。常實(shí)等[14]認(rèn)為在距離喉返神經(jīng)3 mm左右、采用“min”檔每次工作5秒以內(nèi)是安全的。超聲刀工作面應(yīng)朝向上面（或無重要結(jié)構(gòu)側(cè)），降低熱傳導(dǎo)機(jī)會，連續(xù)工作時間不宜超過5秒。用超聲刀分離前可在濕紗布上“靠”一下，以降低超聲刀溫度。超聲刀尖端鉗的粗細(xì)也影響熱傳導(dǎo)，過粗超聲刀鉗可能產(chǎn)生熱量越多，也不利于精細(xì)分離，最好選擇Miccoli手術(shù)專用超聲刀。本研究中，MIVAT組出現(xiàn)1例喉返神經(jīng)損傷，導(dǎo)致暫時性聲音嘶啞，分析原因系超聲刀熱損傷所致，考慮與開展此手術(shù)早期對熱損傷重視度不夠、超聲刀工作面距離喉返神經(jīng)過近且長時間操作有關(guān)，應(yīng)吸取教訓(xùn)，盡可能予以避免。

3.3是否需要顯露喉返神經(jīng)

目前甲狀腺手術(shù)越來越多地采用“背膜精細(xì)解剖法”，即緊貼腺體處理進(jìn)出腺體的血管分支，盡可能保留血管主干，減少對甲狀旁腺血供的破壞。而采用背膜精細(xì)解剖法情況下，甲狀腺后背膜是完整的，不太可能會損傷喉返神經(jīng)，我們認(rèn)為此時無需顯露喉返神經(jīng)。判斷標(biāo)準(zhǔn)就是甲狀腺后背膜是否完整，如果完整就無需顯露，否則就需要部分或全程顯露。當(dāng)然，如果要進(jìn)行中央組淋巴結(jié)的清掃，必須全程顯露喉返神經(jīng)，以免造成永久性損傷。

3.4顯露部位

與開放手術(shù)相同，喉返神經(jīng)的顯露部位通常有三處，即下入路、外入路、上入路。應(yīng)根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用。（1）下入路：甲狀腺下極處組織較為疏松，是最常用的顯露入路[15]。與開放手術(shù)類似，先用超聲刀凝閉、切斷甲狀腺中靜脈、下極血管分支，將甲狀腺牽向內(nèi)、上方，在甲狀腺下極后背膜處采用鈍性分離，遇到管狀結(jié)構(gòu)時判斷其走形，如為橫行走形、進(jìn)入甲狀腺的血管分支可予以凝閉、切斷，在離斷縱行走形結(jié)構(gòu)前一定要慎重，注意避免產(chǎn)生喉返神經(jīng)熱損傷。繼續(xù)向氣管食管溝方向分離一般可見到白色、發(fā)光、條索狀喉返神經(jīng)，直徑一般1.5～2.0 mm。（2）外入路：一般用于需要清掃中央組淋巴結(jié)進(jìn)行喉返神經(jīng)全程顯露時，方法類似于下入路。將甲狀腺牽向內(nèi)側(cè)，鈍性分離與超聲刀凝閉、切斷相結(jié)合，盡可能保持組織結(jié)構(gòu)清晰、視野清晰，遇到出血視野不清時切忌盲目止血，待喉返神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰后止血，也可先用紗布壓迫止血，待神經(jīng)解剖清晰后止血。找到白色的神經(jīng)后可向上、下方繼續(xù)解剖。（3）上入路：此處喉返神經(jīng)位置恒定，較容易顯露。通常用于腺體已經(jīng)切除后，或者甲狀腺上極、Berry韌帶已經(jīng)處理完畢后。首先顯露甲狀軟骨下角，在其前、下方1 cm范圍內(nèi)一般可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。無論采取何種顯露入路，操作過程中宜輕柔、精細(xì)，避免暴力牽拉甲狀腺組織，以免提起喉返神經(jīng)造成損傷。部分顯露喉返神經(jīng)的目的是確認(rèn)其位置、證實(shí)其完整性，顯露完畢后盡可能采用背膜精細(xì)解剖法，保持后背膜完整性，避免過長、不必要地喉返神經(jīng)顯露。如在常規(guī)部位未能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)考慮到喉不返神經(jīng)的可能。

綜上，在患者甲狀腺結(jié)節(jié)符合一定條件時，MIVAT手術(shù)安全性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，具有更好的美容效果。MIVAT下顯露喉返神經(jīng)安全可行，顯露數(shù)目可能多于開放手術(shù)。術(shù)中需維持足夠的操作空間，正確使用超聲刀，根據(jù)具體情況決定是否需要顯露喉返神經(jīng)、部分顯露還是全程顯露，常用的顯露部位有三處，應(yīng)靈活運(yùn)用。

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The exposing and protection of recurrent laryngeal nerve in minimally invasive video-assisted thyroidectomy

[Abstract]Objective To evaluate the safety of minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT) and the exposing and protective skill of recurrent laryngeal nerve (RLN) in MIVAT. Methods A total of 80 patients with thyroid nodules admitted to our hospital from March 2014 to May 2015 were identified. And they were divided into two groups, each group had the same number of patients. 80 patients accepted MIVAT or open thyroidectomy respectively. Results There were no differences in age, the size of nodules, pathological diagnosis, and surgical procedures between the two groups（P＞0.05）. Patients who accepted MIVAT had smaller size of incision, longer operation time. The number of RLN exposed in MIVAT were more than open operation group, but there was no statistical difference（P＞0.05）. There were also no differences in the rates of injury of RLN. Conclusion When treating small thyroid nodule, MIVAT and open thyroidectomy can acquire similar safety effect, but MIVAT acquire smaller size of incision. It is feasible to expose and protect RLN in MIVAT, and the exposing number may be more than open operation. Whether to expose RLN depending on what we find in operation, and there are three common exposing sites.

[Key words]Thyroidectomy; MIVAT; Recurrent laryngeal nerve; Expose; Protect

LIU Chunqing LIU Jian FENG Yanyu WANG Ji JIA Xingdong
Department of General Surgery, Daxing Hospital of Capital Medical University, Beijing 102600, China

[中圖分類號]R653

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0028-03

收稿日期：（2015-09-30）