骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

盧 璇

骨科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析

盧 璇

【摘要】目的 探討骨科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物使用情況。方法 查閱南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院南通市老年康復(fù)醫(yī)院藥劑科2015年1—12月100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對其抗菌藥物預(yù)防性使用率、藥物品種選擇、給藥時機、用藥時間以及聯(lián)合用藥情況進行整理分析，并作出合理性評價。結(jié)果 100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的81例，占81%；其中單一用藥66例，聯(lián)合用藥15例。預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類藥物，包括頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢曲松鈉，以及林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑。45例患者在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用，占45.0%；＞2 h使用36例，占36.0%；術(shù)中或術(shù)后追加使用75例，占75.0%。預(yù)防性使用時間＜24 h的21例，24～48 h的26例，＞48 h的34例。結(jié)論 該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、藥物品種選擇、給藥時機、用藥時間以及聯(lián)合用藥情況未完全達(dá)到國家衛(wèi)生管理部門的要求，醫(yī)院需加強監(jiān)管，促進抗菌藥物的合理使用。

【關(guān)鍵詞】骨科；Ⅰ類切口手術(shù)；預(yù)防性使用；抗菌藥物；合理性

南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院南通市老年康復(fù)醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226001

術(shù)后切口感染是骨科常見并發(fā)癥，臨床常采用抗菌藥物進行預(yù)防。研究認(rèn)為，Ⅰ類清潔手術(shù)原則上不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在特殊情況下才能使用［1］。事實上，骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常普遍。國家衛(wèi)生管理部門相繼采取一系列舉措，多次開展抗菌藥物專項整治活動，旨在推進抗菌藥物在臨床中的合理應(yīng)用。為繼續(xù)深化衛(wèi)生管理部門關(guān)于進一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，推進南通市老年康復(fù)醫(yī)院抗菌藥物的合理使用，通過調(diào)閱該院2015年1—12月100份骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，對預(yù)防性抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，并評價其合理性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)閱該院2015年1—12月100例骨科Ⅰ類切口手術(shù)病歷，其中男63例，女37例，年齡27～84歲，平均（54±13）歲。手術(shù)類型包括骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例、內(nèi)固定取出術(shù)26例、人工股骨頭置換術(shù)11例、椎間盤摘除術(shù)32例。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱病歷資料，采用Excel軟件統(tǒng)計患者的姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱和手術(shù)時間等一般資料，以及是否預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物名稱、給藥時機、用藥時間、是否聯(lián)合用藥以及術(shù)后情況。根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)性文件精神，評價該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的合理性。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況 本研究調(diào)查的100份病例中，有81例患者預(yù)防性使用抗菌藥物，占調(diào)查總數(shù)的81.0%；其中單一用藥66例，聯(lián)合用藥15例，見表1。

2.2 抗菌藥物的選擇 預(yù)防性使用的抗菌藥物主要為頭孢菌素類藥物，包括頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢曲松鈉；其他如林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑，糖肽類藥物萬古霉素（表1）。

2.3 給藥時機及用藥時間選擇 術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物45例，2 h以上預(yù)防性使用抗菌藥物36例；術(shù)中或術(shù)后追加使用抗菌藥物75例，占75.0%。預(yù)防性使用抗菌藥物持續(xù)時間＜24 h的21例，24～48 h的26例，＞48 h的34例。

表1 81例骨科Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用情況

3 討論

3.1 用藥指征 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004版）》（以下簡稱“指導(dǎo)原則”）明確規(guī)定［2］，Ⅰ類清潔手術(shù)視野無污染，通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物。只有在手術(shù)時間長、手術(shù)范圍大或有異物植入等高危因素存在的情況下，可預(yù)防性使用抗菌藥物。本調(diào)查的病歷中，有異物植入42例，高齡或兼有糖尿病7例，手術(shù)時間超過3 h患者31例。而預(yù)防性使用抗菌藥物的病歷中，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)31例、椎間盤摘除術(shù)32例、人工股骨頭置換術(shù)11例、內(nèi)固定取出術(shù)26例，未達(dá)到衛(wèi)生管理部門要求的抗菌藥物使用率不得超過30%的規(guī)定。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，過度使用抗菌藥物可能會導(dǎo)致部分細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，尤其是Ⅰ類清潔切口手術(shù)，不僅不能有效減少手術(shù)部位的感染，還會增加治療難度，也加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，臨床藥師應(yīng)加強與骨科醫(yī)師的溝通，指導(dǎo)其把握用藥指征，合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物預(yù)防性使用尺度過松。

3.2 用藥品種 骨科Ⅰ類切口術(shù)后發(fā)生感染通常由葡萄球菌屬感染所致，宜選擇第一、二代頭孢菌素為主的抗菌藥物［3］，而對于頭孢菌素類藥物過敏者可選擇克林霉素代替。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭孢菌素類藥物是該院非去極化型肌松藥的主要品種，包括第一代頭孢菌素頭孢硫脒、第二代頭孢菌素頭孢替安、第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉，以及林可酰胺類藥物克林霉素，氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星，硝基咪唑類藥物甲硝唑，糖肽類藥物萬古霉素。國家衛(wèi)生管理部門相關(guān)文件指出，氟喹諾酮類藥物不宜作為外科圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用。本調(diào)查中有7例患者使用了左氧氟沙星作為預(yù)防性用藥，均不合理。第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉對革蘭陽性球菌感染的作用，與第一代頭孢菌素及青霉素相比不具優(yōu)勢，不宜作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物［4］。萬古霉素與全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用的非去極化型肌松藥同時應(yīng)用，可出現(xiàn)紅斑、組胺樣潮紅等過敏反應(yīng)，所以萬古霉素也不適合作為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用的抗菌藥物［5］。其他藥品的選擇多為第一、二代頭孢菌素類頭孢硫脒和頭孢替安以及克林霉素；而甲硝唑多與頭孢菌素聯(lián)合使用，基本合理。

3.3 給藥時機 《指導(dǎo)原則》規(guī)定［2］，手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)于切開皮膚前0.5～2.0 h或麻醉誘導(dǎo)時開始給藥。術(shù)前2 h以上給藥屬于漫無目的，術(shù)中給藥會導(dǎo)致手術(shù)切口暴露時局部組織難以達(dá)到有效殺菌濃度，術(shù)后應(yīng)用則不能有效殺滅已侵入組織的細(xì)菌［6］，不能起到預(yù)防感染的作用。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，部分患者在術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性使用抗菌藥物，用藥情況較往年有所改進。《指導(dǎo)原則》規(guī)定［2］，手術(shù)時間超過3 h或失血量＞1500 ml，可手術(shù)中給予第2劑。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后追加使用抗菌藥物的有75例，除手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1500 ml的患者外，其余患者在術(shù)中或術(shù)后的追加使用均不合理，且不能有效預(yù)防感染。

3.4 用藥時間 《指導(dǎo)原則》規(guī)定［2］，抗菌藥物總預(yù)防用藥時間不得超過24 h，特殊情況不應(yīng)超過48 h。根據(jù)本調(diào)查可知，有34例患者預(yù)防使用抗菌藥物的時間超過了48 h。從病程記錄分析，雖然患者術(shù)后體征及生化檢查均正常，但部分骨科醫(yī)師片面認(rèn)為有異物植入的手術(shù)延長用藥時間可以有效減少術(shù)后感染，將用藥時間延長超過72 h，個別病例甚至一直使用至患者出院。事實上，長時間預(yù)防性使用抗菌藥物不僅會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和細(xì)菌耐藥率［7］。

3.5 聯(lián)合用藥 清潔手術(shù)預(yù)防性用藥原則上單一品種即可達(dá)到有效預(yù)防，聯(lián)合用藥會增加藥物不良反應(yīng)、誘導(dǎo)耐藥菌株，并造成醫(yī)療資源的浪費［8］。本調(diào)查中預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中有15例為聯(lián)合用藥，多為頭孢菌素類+甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用，目的是預(yù)防革蘭陽性球菌感染的同時預(yù)防厭氧菌感染。病歷檢查中也發(fā)現(xiàn)，患者在靜脈滴注左氧氟沙星的同時口服頭孢呋辛酯分散片的不合理用藥現(xiàn)象。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用與往年比較，在藥品種類的選擇和給藥時機方面有所改進，但仍存在臨床藥師不嚴(yán)格把握預(yù)防用藥指征、用藥時間過長以及無指征聯(lián)合用藥等不合理現(xiàn)象，還需進一步加強管理，持續(xù)改進抗

菌藥物的選擇和給藥時機。醫(yī)院應(yīng)建立健全抗菌藥物合理使用管理制度體系，加強組織學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)文件，同時，強化考核，明確獎懲，充分調(diào)動藥師及臨床醫(yī)師的積極性，促進抗菌藥物合理使用，提高用藥的安全性。

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【中圖分類號】R969

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.012