骨科老年患者營養狀況評價的方法和臨床意義

朱亞軍，王宸

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京　210009； 2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京　210009)

骨科老年患者營養狀況評價的方法和臨床意義

朱亞軍1，王宸2

(1.東南大學 醫學院，江蘇 南京210009； 2.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇 南京210009)

[摘要]隨著中國步入老齡化社會，骨科老年患者數量呈明顯上升趨勢。臨床工作中普外科、腫瘤科、消化科等相關科室對患者的營養狀況較為關注，而作為重點手術科室的骨科對老年患者營養狀況目前仍未有足夠的重視。目前臨床上用來評價老年患者營養狀況的方法較多，但他們側重點有所不同，因此結果往往也會有所差異，還沒有較為統一的“金標準”。本綜述通過對骨科老年患者營養狀況評價的方法進行總結和分析，為骨科臨床工作者在老年患者營養管理方面提供參考。

[關鍵詞]骨科； 老年患者； 營養狀況評價； 綜述

隨著中國步入老齡化社會，骨科老年患者數量呈明顯上升趨勢。根據Guigoz[1]的研究，平均100例住院老年患者中有30～60例處于營養不良狀態，且老年患者營養不良率會因其生活自理能力的降低而增長。有調查顯示營養不良能夠影響患者預后情況，甚至是外科患者死亡的一大原因[2- 3]。營養不良可導致外科老年患者免疫力下降[4]、感染率增加[5]、手術切口延遲愈合或感染等，進而使得該類營養不良老年患者住院天數增加、住院費用提升甚至住院期間死亡率也會有所上升。因此，我們作為外科醫生應更加重視老年患者的營養狀況，及早評估和干預老年患者營養狀況，以期改善老年患者營養狀況和疾病的轉歸[6]。但目前在實際臨床工作中，普外科、腫瘤科、消化科等相關科室對患者的營養狀況較為關注，而作為重點手術科室的骨科老年患者營養狀況仍未有足夠的重視。目前臨床上用來評價老年患者營養狀況的方法較多，但他們側重點有所不同，因此結果往往也會有所差異，還沒有較為統一的“金標準”。本文中作者闡述分析臨床中常用的營養評價方法，為骨科臨床工作者提供思路和參考。

1主觀的全面評價法(SGA)

SGA (subjective global assessment)[7]又稱全面的臨床評價方法(global clinical assessment)，該方法最大特點就是依據詳盡的病史詢問和臨床體檢來對患者營養狀況進行評價，無需侵襲性生化檢查。

1.1SGA的主要評價步驟

1.1.1評估患者的體重改變

a為正常：近期體重沒有丟失或反而增加；B為體重丟失：近期體重較住院14 d內減輕不超過5%；C為體重顯著丟失：近期體重較住院14 d內減輕超過5%。

1.1.2評估患者的飲食改變

a為沒有變化，B為飲食減少，C為不進食或只有低熱流質飲食。

1.1.3評估有無胃腸道癥狀

a為沒有食欲或食欲不振；B為有輕微的惡心、嘔吐癥狀；C為有嚴重的惡心、嘔吐、腹瀉癥狀。但是評估有無胃腸道癥狀時應考慮癥狀的維持時間，若上述只有偶爾發生則可以不予考慮。

1.1.4評估病人的活動能力

a為活動能力稍微減退，B為能夠自主下床走動，C為只能臥床休息。

1.1.5評估有無應激反應

高應激反應：患者高燒、大量出血、較大面積燒傷；中度應激反應：患者長期發燒、慢性腹瀉；低應激反應：患者長期低燒、惡性腫瘤。

1.1.6人體測量

測量肩腳下皮褶與三頭肌的厚度，檢查肩部三角肌與大腿前測的四頭肌，評價肌肉的體積和彈性。

1.2SGA的臨床使用缺陷

SGA主觀因素較多，人為誤差較大，所以該方法準確和可靠性就受到了較大的限制，且SGA不能準確鑒別出急性營養不良的患者。有學者認為，SGA的特異性是在其靈敏度降低的前提下增加的，其更能鑒別已經發生的營養不良狀況或慢性營養不良患者[8]。

2測定身體組成的臨床營養評價方法(BCA)[9]

2.1BCA(body composition assessment)

2.1.1物理學方法測量

包括患者身高、體重、上臂肌圍(AMC)和肱三頭肌的皮褶厚度(TSF)等。

2.1.1.1計算體重指數(BMI)BMI=體重(kg)÷身高2(m2)。BMI營養評價標準：BMI<18.5為體重過低，18.5～ 22.9為正常，23.0～ 24.9為超重，>25.0為肥胖。

2.1.1.2測TSF值測量者于被測者身后以二指緊捏受試者自然下垂狀態的左上臂(肩胛骨的肩峰至尺骨突的中點上約2 cm處)皮膚與皮下脂肪，向上提使肌肉、脂肪分開，測量皮褶厚度(mm)。TSF值診斷標準：男性輕度、中度和重度營養不良分別為9.04～10.17、6.78～9.03和<6.78 mm，女性則分別為11.92～13.41、8.94～11.91和<8.94 mm。

2.1.1.3測 AMC值AMC值(mm)=AC-3.14×TSF(mm)，AC為上臂圍。AMC值診斷標準：男性輕度、中度和重度營養不良分別為18.24～ 20.52、13.68～18.23和<13.68 mm，女性則分別為16.72～18.81、12.54～16.71和<12.54 mm。

2.1.2生物化學方法測定

患者空腹狀態下測血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數等，該方法最大的優勢在于能夠檢測出某些表面看起來營養狀況良好，但實際體內蛋白質等營養物質已經缺乏的患者。測PA、Alb、Hb值采集血液時患者應是空腹狀態，診斷標準：輕度、中度和重度營養不良的分別為PA<200、<160和<120 mg·L-1;Alb<35、<30和<25 g·L-1;Hb<120(女性<110)、<90和<60 g·L-1。

2.2BCA的臨床使用缺陷

國外一些早期臨床研究曾因BMI測定的簡便、快捷性而將其作為單一的營養評價指標，但是近年來的大量研究數據表明BMI值用來作為單一的營養評價指標，其實驗結果準確性和可靠性較低：首先，BMI與人體的組成和機體的功能之間的關系并不固定，常常會因為年齡、性別、種族和疾病等原因而造成偏差;其次，單一使用BMI難以看出短時間內的體重變化量，對接下來體重的變化趨勢也難以給出參考;另外，也存在某些直觀上無法判斷患者真實營養狀況的情況，實際患者已經處于營養不良狀態，但BMI值仍可能在正常范圍內[10]。朱步東等[11]發現，用BMI值來評價營養狀況其檢出營養不良率較低，結果靈敏度較差，容易低估較為嚴重的營養不良。同樣，使用其他人體測量學指標(例如：TSF和AMC等)也存在著局限性[12];即使是生化指標血清Alb、Alb和Hb等，核心也只是蛋白質的代謝，難以籠統地表現和概括機體其他功能的需求和變化。因此臨床上我們應該將單項營養評價指標作為綜合性營養評價的一種補充，盡可能確保評價結果的全面和準確性。

3微型營養評價法(MNA)[13]

MNA(mini- nutritional Assessment)于20世紀90年代由Guigoz等創立和發展，該方法最大的優勢在于不需要進行侵襲性檢查，現國外臨床上已開始較為廣泛應用MNA來進行營養篩選和營養評價。該法包括:(1) 人體測量，包含BMI、AMC、小腿圍、近3個月體重丟失4項。(2) 飲食評價，包含食欲、餐次、食物類型、液體攝入量、蛋白攝入量、自主進食情況等6項。(3) 整體評定，包含生活類型、醫療及疾病情況、用藥情況、活動能力、神經精神疾病、有無褥瘡或潰瘍等6項。(4) 自我評定，包含自身健康、營養狀況2項。以上18項總分30分，評分標準：MNA值>23.5，提示營養狀況良好；17≤MNA值≤ 23.5，提示潛在營養不良； MNA值<17，提示營養不良。

4微型營養簡表評價法(MNA- SF)

2001年Rubenstein等更進一步簡化MNA，得到了更為簡便的MNA- SF(short- form mini- nutritional assessment)(表1)。MNA- SF與MNA有很好的相關性，且靈敏度和特異度較高，指標測量較為方便，因此可作為MNA的初篩試驗[14]。

表1MNA- SF

指標分值近3個月體重丟失>3kg,0分不知道,1分1～3kg,2分無,3分BMI<19,0分19～21,1分21～23,2分>23,3分近3個月有應激或急性疾病否,0分是,2分活動能力臥床,0分能活動、但不愿意,1分外出活動,2分精神疾病嚴重癡呆抑郁,0分輕度癡呆,1分沒有,2分近3個月有食欲減退、消化不良、咀嚼吞咽困難等食欲嚴重減退,0分食欲輕度減退,1分無這些癥狀,2分

以上總分共計14分，得分11分及以上提示營養狀況良好，得分11分以下提示營養不良[15]。

用MNA- SF對患者進行營養狀況評價，簡單、易操作、無需侵襲性檢查，一般在10 min內就可完成。MNA- SF評價結果與傳統營養評價方法的結果顯著相關，而且MNA- SF能夠動態地評估老年患者營養狀況。但是，因老年患者有著較大個體差異，其營養不良的原因也相對較為復雜化，病理變化多樣化，所以，那些具有潛在高危傾向的患者(內臟蛋白質已經虧損但沒有出現機體功能方面的改變，且直觀上患者營養良好)MNA- SF評價營養狀況時可能也存在一定的偏差[16]，無法準確鑒別出此類潛在高危傾向病人。

5營養風險篩查法NRS- 2002[16]

該方法是一種針對住院患者設計的營養風險篩查法，它對住院患者的營養受損情況、年齡和疾病嚴重程度這3項進行評價。其中，營養受損評分內容包含住院患者近期體重減輕、食欲情況和食物攝入情況、測定BMI等，若住院患者以上指標改變較大，則評定結果加1分。不同的疾病其營養需求也會有所不同，營養需求越大的疾病其嚴重程度也就越重，嚴重疾病評定結果加1分。住院患者年齡評估，若大于70歲(包含70歲)則評定結果加1分。評價結果得分相加，得分為3分的住院患者有營養不良風險，有必要進行營養支持；得分小于3分的住院患者提示暫無營養不良風險，沒有必要進行營養支持，可定期監測。

NRS- 2002作為一種營養風險篩查方法，用它來進行營養狀況評價具有局限性[17]。Kondrup等[18]于2002年研究表明，使用NRS- 2002能夠快速地完成對絕大部分住院患者營養狀況的評價工作[19]。但NRS- 2002的劣勢在于其核心內容中包含了靈敏度較低的BMI值，導致NRS- 2002靈敏度較低，易漏篩某些表面情況無法判斷真實營養狀況，但實際已處于營養不良狀態的患者，如體內有巨大腫瘤或體液異常增多等情況[20]。因此，不能將NRS- 2002評定結果作為真正的營養不良診斷[21]。有研究表明，NRS2002對于不良臨床結局——住院時間延長的預測能力較強[22]。

綜上所述，目前臨床上對于老年患者營養狀況評價有多種方法，各評價方法各有側重點。骨科臨床工作中可推廣使用MNA- SF對老年患者進行動態營養狀況評價，對于潛在高危或圍手術期患者可再進一步檢測一些生化指標作為MNA- SF評價結果的補充，從而全面動態地掌握老年患者營養狀況，以期能夠及時實施營養干預等措施，為臨床治療打下扎實的基礎，改善疾病的轉歸和患者的預后。

[參考文獻]

[1] GUIGOZ Y.The mini nutritional assessment (MNA) review of the literature what does it tell us？[J].J Nutri Health Aging,2006,10(6)：466- 485．

[2] 黎介壽.圍手術期營養支持的需要性[J].腸內與腸外營養，2006(3):129- 131．

[3] WILMORE D W,DUDRICK S J.Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein[J].JAMA,1968,203(10)：860- 864．

[4] 王軍霞.術前營養免疫狀態調整在預防骨科I類切口感染中的作用[J].河南職工醫學院學報，2007，19(3)：244- 245.

[5] 易洪儀，王效杰，唐英.手術醫生切口感染專率調查[J].中華醫院感染學雜志，2005，15(1)：29- 30．

[6] CORISH C A,FLOOD P，KENNEDY N P.Comparison of nutritional risk screening tools in patients on admission to hospital[J].J Hum Nutr Diet，2004，17(2):133- 139．

[7] DETSKY A S.What is subjective global assessment of nutritional status[J].T Parent Enter Nutr,1987,11：8.

[8] BARBOSA- SILVA M C,BARROS A J.Indications and limitations of the use of subjective global assessment in clinical

practice：an update[J].Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(3):263- 269．

[9] BLACKBURN G L.Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patients[J].J Parent Enter Nutr,1977,1：11.

[10] WENDLAND B E.Nutritional guidelines for persons infected with the hepatitis C virus:a review of the literature[J].Can J Diet Pract Res，2001，62(1):7- 15．

[11] 朱步東，薛德聯，劉淑俊，等.胃癌病人營養不良評價方法的比較[J].腫瘤防治研究，2001，28(3):220- 224．

[12] 羅茜，曹偉新，吳蓓雯.不同營養評價方法對消化系惡性腫瘤病人營養狀況評價的意義[J].外科理論與實踐，2010，15(4):393- 397.

[13] GUIGOZ Y,VELLAS B,GAMY P.Mini nutritional assessment：a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients[J].Facts Res Geronto1，1994，4(suppl 2):15- 59．

[14] RUBENSTEIN L Z,HARKER J O，SALVA A,et al.Screening for undernutrition in geriatric practice：developing the shot- form mini- nutritional assessment(MNA- SF)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(6):M366- M272.

[15] 康晴，管金鳳，陳向英，等.微型營養評定方法在外科老年病人營養狀況評價中的應用[J].醫師進修雜志，2003，26(7):33- 34.

[16] KONDRUP J,RASMUSSEN H H,HANBERG O,et al.Nutritional risk screening(NRS 2002)：a new method based on analysis of controlled clinical trials[J].Clin Nutr,2003,22(3):321- 336．

[17] 陳仁悙，郭建平，馮艷青，等.臨床營養評價方法SGA的應用與比較[J].營養學報,1993，15(4):454- 456．

[18] KONDRUP J,ALLISON S P，ELIA M,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22 (4):415- 421.

[19] 劉海，楊蘭艷，鄭盛，等.735例消化系統疾病住院患者營養風險篩查[J].現代醫學，2011，39(3):331- 333.

[20] MARC S,SVEN M,PHILIPP K,et al.Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro- intestinal surgery[J].Clin Nutr，2008，27(4):565-

570．

[21] 蔣朱明，陳偉，江華，等.住院患者營養風險篩查指南[J].中國臨床營養雜志，2007，15(1):13- 15．

[22] 王曄，蔣詠梅，羅茜，等.比較兩種營養評估工具在外科老年病人中的應用價值[J].外科理論與實踐,2013,18(4):364- 368.

[收稿日期]2015- 12- 26[修回日期] 2016- 03- 29

[作者簡介]朱亞軍(1990-)，男，江蘇南通人，在讀碩士研究生。E- mail：zhuyajun921@126.com

[通信作者]王宸E- mail：chen_wang@seu.edu.cn

[中圖分類號]R68； R151.41

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0467- 04

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03．040

[引文格式] 朱亞軍，王宸.骨科老年患者營養狀況評價的方法和臨床意義[J].東南大學學報：醫學版，2016,35(3)：467- 470.

·綜述·