基于DRGs的卵巢癌患者住院費用分析*

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院（830011） 韓曉梅 劉志云 阿布都沙拉木·依米提趙 婷

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基于DRGs的卵巢癌患者住院費用分析*

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院（830011） 韓曉梅 劉志云 阿布都沙拉木·依米提△趙 婷

【提 要】 目的 探討適合新疆地區卵巢癌患者住院費用的DRGs病例組合方案，制定卵巢癌患者住院費用的參考標準。方法 收集新疆某三甲腫瘤專科醫院2010-2014年1379例卵巢癌病例，采用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析，確定住院費用的主要影響因素，利用數據挖掘決策樹法對卵巢癌患者進行病例組合分析。結果 住院費用的主要影響因素有：年齡、住院天數、出院轉歸、伴隨疾病個數、治療方式；通過對1379例卵巢癌患者分組共形成7個DRGs組合和相對應住院費用標準。結論 基于卵巢癌患者住院費用DRGs病例組合方案，有利于提高醫院的醫療質量，為制定適合我國國情的付費方式，切實降低醫療費用提供參考依據。

【關鍵詞】DRGs 卵巢癌 決策樹 住院費用

近年來各國政府針對醫療體系進行大幅度改革，其核心問題就是醫療保險制度的改革。醫療投入在政府財政支出中占一定比例，醫療保險制度改革要達到的目的一方面是希望醫療機構保障國民的醫療，另一方面又需要控制醫療費用的增長。我國的社會保障制度正逐步建立并趨于完善，近年來患者住院費用逐年增高，第三方支付醫療費用的比重也在逐年提高，如何控制醫療費用是老百姓所關注的切身利益問題，也是國家統籌和社會保障等機構關注的焦點問題［1］。我國人口基數大，如何合理高效地利用衛生資源是各國醫療衛生保障事業的重要問題，疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）應運而生，其主要流程是將患者年齡、入院情況、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等信息進行收集、整理，然后按照診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的原則，將所收集的病歷資料分為若干病例組合，最終為每個組合給予定額付費的支付模式，其目的是消除醫療機構為追求利潤，提供過度醫療服務的動機，從而有效控制醫療費用［2］。本研究擬以卵巢癌患者住院費用為例，采用決策樹模型形成卵巢癌患者病例組合方案，為有效控制卵巢癌患者住院費用及在新疆地區醫療改革中推行DRGs付費方式提供參考依據。

資料與方法

1.資料來源

資料來源于新疆某三級甲等腫瘤專科醫院病案首頁數據，選取2010年1月至2014年12月根據國際疾病分類ICD-10主要出院診斷為卵巢癌（C56）的全部出院病例，建立數據庫。對數據庫進行整理核查，對有明顯錯誤的資料進行修正或剔除，確保資料的完整性與正確性。根據研究目的剔除治療結果為“其他”，住院天數小于等于1天或大于50天及關鍵指標有缺失的病例，得到符合研究標準的病例1379例。

2.病例組合方法

通過專家咨詢及查看文獻確定可能影響醫療費用的因素，用單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對相關因素進行分析，篩選出影響住院費用的重要因素，每產生一個分類節點，均采用方差分析來確認各組費用的差別是否具有統計學意義，根據檢驗結果和實際臨床意義合并，使組內的費用差異小，組間差異大，計算各病例組合的標準費用。

3.統計分析

用excel 2003軟件進行數據的篩選及整理，數據統計采用SPSS17.0統計軟件。通過單因素方差分析篩選出可能影響醫療費用的因素，采用多元線性逐步回歸分析建立回歸方程，提取影響醫療費用的重要影響因素，確定分組變量，最后采用決策樹中卡方自動互動檢驗法（CHAID）進行分類組合。對我院腫瘤病人隨訪發現，卵巢癌患者中≤35歲人群發病率較低，36～45歲組人群發病率較低，46～55歲組為發病年齡高峰期，隨著年齡的增長，發病率也有所增長，故本研究年齡別劃分為≤35歲組、36～45歲組、46～55歲組、56～65歲組、＞65歲組；住院天數分組依據：常規術前準備9天左右，術后禁食水6天左右，流質飲食3天，共計約18天左右，如有基礎疾病，住院天數可延長，如出現嚴重并發癥，則住院天數通常大于18天，故住院天數分組為≤9天組、9～18天組、＞18天組；治療方式均以目前實際的治療措施為準，主要有手術、化療、放療、手術+化療、手術+放療、化療+放療、手術+化療+放療。因此，年齡、婚姻、民族、住院天數、出院轉歸、醫院感染、伴隨疾病個數、淋巴結轉移與否及治療方式均作為分類變量納入模型分析。對自變量進行賦值量化，見表1。

表1　卵巢癌住院費用影響因素賦值情況

結果與分析

1.基本情況

本研究共收集有效卵巢癌患者病案信息1379例，年齡11～88歲，平均年齡（49.82±13.57）歲，年齡≤35歲179例，占13.00%，36～45歲320例，占23.20%，46～55歲424例，占30.70%，56～65歲272例，占19.70%，＞65歲184例，占13.30%；漢族846例，占61.30%，維吾爾族332例，占24.10%，哈薩克族90例，占6.50%，回族67例，占4.90%，其他民族44例，占3.20%；平均住院天數（17.64±9.22）天，住院天數中位數16.00天，平均住院費用（26580.67± 17545.70）元，平均住院費用中位數24170.70元。

2.篩選影響住院費用的重要因素

經過單因素方差分析，以年齡、民族、住院天數、出院轉歸、有無伴隨疾病、伴隨疾病個數、治療方式等指標作為自變量，以住院總費用作為因變量，進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示：年齡、住院天數、出院轉歸、伴隨疾病個數、治療方式5個變量進入方程，方程的決定系數R2=0.6810，說明5個因素可以解釋68.10%的費用變異。由標準回歸系數可知，影響卵巢癌患者住院費用的因素按照影響程度從大到小依次為住院天數、伴隨疾病個數、治療方式、年齡及出院轉歸，見表2。

表2　卵巢癌患者住院費用影響因素的多元逐步回歸分析結果

表3　病例組合后住院費用情況（元）

3.病例組合方案

采用決策樹中卡方自動互動檢驗時，設置2個分類節點，分別為住院天數和治療方式，決策樹停止條件設置為最大層數2層，父節點最小樣本數300，子節點最小樣本數為100，F檢驗的α=0.05，經過CHAID決策樹分析，最終將患者分為7組，其中費用最高的是住院天數＞18天，治療方式為行手術+化療或是手術+化療+放療的患者，費用最低的是住院天數≤9天，未行任何特殊治療的患者，詳細見表3。分組后，我們對各組間的費用進行方差分析，F =207.84，P＜0.05，表明7個不同病例組合之間的費用差異有統計學意義。

4.計算各病例組的標準費用

通過以上方法對病例進行分組后，盡管各組內的費用變異已經較小，但是，在實際工作中，經常會出現費用過高或過低的情況，因此假設病例組合的標準要支付各病例中70%的患者，就是把費用居中的70%樣本的算術均數作為病例組合分組的標準費用，見表4。表中的參考值上、下限是指費用居中70%的樣本的費用變化區間，如果某病例的費用不在該區間內，則認為其為極端值［3-5］。

討 論

根據其他國家DRGs實施情況來看，DRGs在現階段是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法，能夠兼顧政府、醫院、患者多方的利益，并且能夠達到醫療質量與費用的合理平衡。隨著分子生物學的發展，惡性腫瘤的治療有了長足的發展，經過循證醫學的論證，形成規范化、個性化的綜合治療方案，并將其廣泛應用于臨床實踐中，新藥、新技術的應用，惡性腫瘤需長期的隨訪治療，從一定程度上增加了惡性腫瘤患者的住院費用［6］。DRGs付費是預付制的一種方式，也是目前世界各國公認的較為科學合理的醫療費用支付方式，其以疾病診斷及ICD-10編碼為基礎，通過預先制定付費標準，將特定病種與其治療過程中所消耗醫療費用對接起來的付費方案，是根據消費水平、病情相似程度對住院病人進行分組的系統。

目前，卵巢癌仍缺乏有效的早期診斷方法，當多數患者因出現臨床癥狀而就診時已屬晚期，故治療效果差，5年存活率低，據統計Ⅲ期或Ⅳ期的卵巢癌患者5年生存率僅為20.00%～30.00%。美國1994-2003年對卵巢癌手術患者的研究結果表明，全國卵巢癌例均住院費用為21914～33678美元，本研究中2010-2014年卵巢癌住院患者的均住院費用為人民幣26580.67元，雖然不在同一時期，且國情有所不同，如將匯率及通貨膨脹的因素一并計算，病例費用差別相當大，由此可見，國內外卵巢癌患者所承受的經濟負擔均較重［7］。在臨床工作中，采取的治療方式會因患者病情、伴隨疾病的差異而不同，所產生的醫療費用也可能有較大的差別。我國現行的醫保定價系統相對于這種醫療花費差異如此大的病種來說還是過于簡單，有時會忽略患者自身的伴隨狀況，可能導致患者自費過多，政府為不合理花費買單，出現醫療機構爭搶病情較輕的患者而推諉病情較重的患者等現象［8］。

表4　病例組合后的標準費用（元）

圖1　卵巢癌患者住院費用回歸樹模型樹狀圖

本研究將卵巢癌住院患者作為研究對象，收集、整理病例資料，分析、制定卵巢癌住院費用的病例組合方案。研究結果顯示，住院費用隨著住院天數增加而增長，與石玲燕［9］等的研究結果一致。本研究采用決策樹中卡方自動互動檢驗模型，并結合卵巢癌臨床特點、與專家交流、咨詢臨床診療流程，綜合單因素方差分析和多元線性逐步回歸分析對分類節點變量進行篩選，

選擇住院天數、治療方式2個變量作為分類節點變量，最終分成7個疾病診斷相關分組，能夠比較準確地反映實際情況。決策樹CHAID模型篩選出第一層分類節點變量住院天數是影響住院費用的最主要因素。住院時間越長的病例分組，花費的住院費用越高，與實際情況相符。住院時間延長，意味著可能存在合并癥、并發癥，各種治療費用也隨之增加。第二層分類節點變量是治療方式。目前，針對卵巢癌規范化個性化的綜合治療方案已廣泛應用于臨床實踐，增加了腫瘤治療費用。手術、化療及放療的病例分組，其住院費用要明顯高于保守治療的病例分組。此外，由于新的抗腫瘤藥物的研發需要投入高額費用，藥品上市后價格較昂貴；另一方面由于醫療技術的進步，醫療質量的不斷提高，患者期望得到較好的療效，這些都是住院費用增加的重要原因。

本研究中各疾病診斷相關分組的標準費用可以為醫療保險機構對醫療費用的控制提供參考依據，有利于提高醫院的醫療質量和對病例組合及付費實行標準化。本次研究提出卵巢癌DRGs的付費模式，建議在今后的實際工作中通過基于DRGs分組確定醫療費用的標準與超標閾值，醫療保險機構可以據此制定合理的卵巢癌患者住院費用償付標準，為后續相關研究提供方法學基礎，也可以為衛生行政部門制定適合我國國情的付費方式，切實降低醫療費用提供參考依據。

參考文獻

［1］韓芳.腹股溝疝單病種住院費用影響因素分析.中國衛生統計，2012，29（2）：264-266.

［2］王曉京，朱士俊.醫療費用支付方式的比較.中華醫院管理雜志，2006，22（7）：481-483.

［3］高穎娟.病例組合方法在確定急性闌尾炎患者住院費用中的應用.中國衛生經濟，2006，11（11）：68-70.

［4］趙婷，韓芳，阿布都沙拉木·依米提，等.乳腺癌患者住院費用的診斷相關分組研究.中國病案，2013，14（11）：56-58.

［5］趙婷，再依奴爾·阿不都外力，阿布都沙拉木·依米提，等.DRGs組合方式制定甲狀腺惡性腫瘤患者住院費用的研究.中華醫院管理雜志，2013，29（12）：905-907.

［6］廖先珍，史百高，許可葵，等.2004-2010年某省級腫瘤專科醫院9種惡性腫瘤住院費用分析.中國腫瘤，2012，21（12）：917-921.

［7］柯慧，李長平，崔壯，等.參加醫療保險卵巢癌患者住院費用及影響因素.中國公共衛生，2011，27（3）：343-344.

［8］吳曉云，劉莉，鄭銀雄，等.基于MS-DRGs的急性心肌梗死DRGs分組及費用研究.中國病案，2014，15（8）：47-50.

［9］石玲燕，金嶸，鄭榮遠，等.溫州地區腦卒中住院患者費用分析.中國公共衛生，2006，22（8）：1022-1023.

（責任編輯：劉 壯）

*基金項目：新疆醫科大學人文社會科學基金項目（2014XYDSK48）

通信作者：△阿布都沙拉木·依米提，E-mail：abudu98@ aliyun.com