基層醫院腹股溝疝疾病診斷相關分組研究與住院費用標準的合理化探討

沈志浩黃曉睛徐雁鳴周金鳳

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基層醫院腹股溝疝疾病診斷相關分組研究與住院費用標準的合理化探討

沈志浩1黃曉睛2徐雁鳴1周金鳳1

【提 要】 目的 通過對腹股溝疝進行DRGs分組研究，為探索基層地區開展單病種DRGs-PPS模式及為當地醫保部門確定合理支付標準提供依據。方法 選用決策樹模型進行研究，即以住院費用為決策樹的目標變量，以其影響因素為分類變量，通過SPSS 17.0統計軟件包集成的決策樹模塊，采用卡方自動交互檢測（CHAID）構建決策樹，對病例進行組合分組。結果 對分組結果采用方差分析，F =174.22，P＜0.000，R2=0.623，提示各組間差異有統計學意義，各組的變異系數均小于總體的變異系數，總體分組效果較好。結論 采用卡方自動交互檢測構建決策樹，對腹股疝病例進行組合分組，方法及分組結果均科學合理，可操作性強，對基層地區探索開展單病種DRGs-PPS模式及當地醫保部門確定合理支付標準具有參考價值。

【關鍵詞】腹股溝疝 疾病診斷相關分組 單病種定額預付費制 出院費用

1.海鹽縣中醫醫院內科（314300）

2.海鹽縣人民醫院

目前國內外都采用疾病診斷相關分組，用于控制醫療費用和評價醫療質量。2011年，衛生部辦公廳印發了《衛生部辦公廳關于推廣應用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院評價工作的通知》，要求在全國衛生系統推廣疾病診斷相關組研究。隨著我國醫改的進程，各地都在探索按病種付費的新支付方式改革。然而面臨的主要問題是如何科學合理地確定支付標準。傳統的單病種付費模式是僅根據病種來確定住院費用標準的，顯然是不合理的，因為組內變異太大，組間范圍太寬，而且未考慮其他影響因素，故存在明顯缺陷，可操作性差。而根據DRGs實行單病種疾病診斷相關分組定額預付費制（DRGs-PPS）模式才是未來的發展方向，它能體現疾病嚴重程度及病情復雜性對住院費用的影響，有利于協調醫療服務供方、需方和醫保支付方的關系。本研究的主要目的是通過對腹股溝疝進行DRGs分組研究，為探索基層開展單病種DRGs-PPS模式及為當地醫保部門確定合理支付標準提供參考依據。

資料來源

縣域內二所二級甲等醫院2013年7月至2014年6月間收住的腹股溝疝病例共計337例，收集所有病歷的病案首頁資料，為保證數據的準確性，對全部數據與原始病案進行了核對。為使不屬于標準醫療消耗的病例不參與費用標準的制訂，經預處理，剔除了治療效果為未愈、死亡、其他，未接受手術治療及住院費用大于50000元、住院時間超長（大于30天）的病例，最后共得到319例，占全部病例數的94.6%。

研究方法

1.分組方法

病例組合分組方法常用的有2類：一類是專家分組法，即根據專家對疾病的理解，建立具有相似特征的病例組合。另一類是統計學分組法，即通過對住院病例的統計分析，建立具有相似資源消耗的病例組合。因影響腹股溝疝住院費用的因素非常多，而統計學方法對確定醫療費用補償有較優的能力，因此本研究選用決策樹模型進行研究，即以住院費用為決策樹的目標變量，以其影響因素為分類變量，通過SPSS 17.0統計軟件包集成的決策樹模塊，采用卡方自動交互檢測（CHAID）構建決策樹，對病例進行組合分組。

2.變量設置

根據研究目的和決策樹模型對變量的要求，結合專業知識和病案首頁提供的資料，以住院費用作為目標變量，選取下列因素作為可供選擇的分類變量并加以量化。性別（男=1，女=2），年齡分組（1～16歲=1、17～70歲=2、71歲及以上=3），入院時情況（一般=1，急危=2），其他同時需治療的合并癥或伴隨疾病，如：高血壓、心臟病、肺病、糖尿病、腎病等（無=0、有=1），主要診斷，主要手術操作，次要手術操作（無=0、有=1），腹腔鏡手術（否=0、是=1），材料費（＜2000元=1，2000元～4000元=2，＞4000元=3）。其中主要診斷依據ICD-10編碼，見表1，主要手術操作依據ICD-9-CM3編碼。因腹股溝疝的并發癥如腸梗阻、腸壞疽以及單雙側均在ICD-10編碼中體現，包括是否有手術植入物等也在ICD-9-CM3編碼中體現，故這些因素不再作為分類變量。

3.組合評價指標

（1）決定系數（R2）：是測量一個數據集被分解成n（n＞2）個子集后，子集間的變異對總變異解釋程度的指標。R2值被用來測量組合間的異質性程度，R2值越大說明組間異質性越強，分組效果越好。

（2）變異系數（CV）：用于評價組內醫療資源消耗的同質性，CV值越小說明組內變異越小，分組效果越好。

（3）方差分析：利用方差分析對分組結果的各組均數之間進行顯著性檢驗。

表1　腹股溝疝的ICD-10編碼

3.分組過程及結果

采用CHAID構建決策樹，對病例進行組合分組。首先對住院費用進行正態性檢驗，符合要求后選取上述9個分類變量作為分類截點。決策樹依據如下準則生長：分割點、合并類別顯著性水平為0.05，父節點最小個案數10個，子節點最小個案數5個，決策數最大深度3層。分類結果第一分類截點為主要診斷ICD-10編碼，第二截點為年齡分段，第三截點為是否腹腔鏡手術，共分為四個疾病組合。其中主要診斷ICD-10編碼為K40.2中含年齡小于17歲的病例1例，其手術方式與該組中其他病例手術方式不同，醫療資源的消耗較少，為該組中最小值，因此將小于17歲的病例分入該組缺乏合理性。為使分組結果更易于解釋，醫學上更合理，臨床操作、管理上更簡便，強制第一分類截點設為年齡分段，此時，第二分類截點則為主要診斷ICD-10編碼，第三分類截點仍為是否腹腔鏡手術，見表2。

表2　分組結果及各組住院費用情況

4.結果評價

對選擇不同第一分類截點進行分組后比較，分組模型的R2值分別為0.604和0.623，R2值略有升高，說明強制第一分類截點為年齡分段分組結果，組間異質性更強，分組效果好，醫學上也更合理。對最終的分組結果采用方差分析檢驗，結果F =174.22，P＜0.0001，提示各組間差異有統計學意義。各組的變異系數均小于總體的變異系數，說明分組后各組內的同質性增強。分組結果顯示各組間差異大，而組內差異小，說明分組效果較好。

5.各病例組合出院費用參考值的設定

按疾病診斷相關分組后，盡管各組內的住院費用變異已經變小，但是實際治療過程中由于個體差異的存在，經常會出現費用的極端值。所以各病例組合設定的出院費用標準不可能滿足所有的病例。在本研究中，假設病例組合的住院費用標準要支付各病例組中75%的病人，因此我們將第75百分位作為上限參考值，見表3。此范圍可作為住院費用標準設定的參考值范圍。如某一病例的費用在參考值范圍外，就認為是極端值，予以剔除，最后將參考值范圍內的算術平均數作為標準住院費用。

表3　各組住院費用的設定

討 論

1.開展腹股溝疝DRGs的意義

以DRGs為基礎來制定住院費用標準，既是病例組合在醫院管理中的具體體現，也可以為醫保部門推行按單病種預付費制提供依據。DRGs-PPS是當前國際上公認的利多弊少的一種支付方式［1］。DRGs的分類基礎是主要依據ICD-10編碼或手術操作編碼，適用于那些診斷和治療方式對醫療資源消耗和治療結果影響顯著的病例，但并不適用于那些診斷和治療方式相同，而醫療資源消耗和治療結果差異巨大的病例［2］，對這部分病例如僅依據ICD-10編碼或手術操作編碼進行分組，分出來的組解釋難度大，醫學上缺乏合理性，因為ICD-10編碼和手術操作編碼采用的是以病因為主，解剖部位及其他軸心為輔的可變分類軸心，并不反映疾病嚴重程度和復雜程度，也不直接與衛生資源消耗相聯系，對于財務方面的研究有某些限制［3］。腹股溝疝為外科常見疾病，對于不同病例，其診斷和治療方式大致相同，但住院費用差異較大，故不能單純依據ICD-10編碼或手術操作編碼來進行DRGs。因此選擇此病種開展DRGs研究具有探索價值，可作為探索DRGs-PPS模式，確定科學合理的支付標準的參考依據。

2.數據的收集與整理

開展DRGs研究必須具備數據的經濟性和真實性［4］。本研究所需的數據均來自病案首頁，采集較為方便、經濟。為保證數據的真實性、準確性，本研究還進行了數據庫數據與原始病案的核對工作，特別是對ICD-10編碼及手術操作ICD-9-CM3編碼不正確的數據，進行重新編碼，對并發癥、合并癥、伴隨疾病進行重新核對，以確保數據的完整真實。在數據的核對過程中發現病案首頁數據庫資料不完整或錯誤率較高，明顯增加了核對工作的工作量。隨著醫院信息系統的普及和完善，醫院病案首頁數據庫應成為研究和實施DRGs-PPS最經濟、最方便的數據來源。因此我們應當加強醫院信息系統標準化、規范化建設與管理，加強臨床及病案管理人員培訓、建立嚴密的質控體系，從源頭上保證數據的真實性、準確性［5］。

3.影響分組的變量因素

采用CHAID構建決策樹，對病例進行組合分組研究過程中，如何選擇分類節點變量是進行有效分組的關鍵步驟之一［6］。腹股溝疝病人常有多種并發癥和/或伴隨疾病，并有多種手術方式的選擇及使用植入材料的差異，這些一般認為是影響住院費用的主要因素。研究中發現年齡是否小于17歲、主要診斷的ICD-10編碼、是否為腹腔鏡手術，這三個因素是影響住院費用的主要因素。年齡小于17歲組因手術操作方法相對單一，無植入性材料，多無伴隨疾病，因此將其作為第一分類節點是合理的。主要診斷的ICD-10編碼和是否為腹腔鏡手術作為第二、第三分類節點，而主要手術操作ICD-9-CM3編碼、植入材料的價格等其他分類變量對分組結果影響小。并發癥或伴隨疾病反映了疾病的嚴重程度和復雜程度，是影響分類結果的重要因素，在很多的疾病診斷相關分組中均將此因素作為主要分類變量進行討論。因腹股溝疝的并發癥已在主要診斷的ICD-10編碼中體現，因此最終的分組結果中實質上同樣也包含了有無并發癥的信息。

4.分組結果的合理性評價

病例組合的目的之一是便于醫院進行管理，所以分組的數量要適當。分組越多，雖然組內同質性高，能保證評價的公平性［7］，但不便于管理和施行DRGs-PPS，失去實用性；分組過少，則組內同質性差，組內病例臨床特征差異大，醫療資源消耗難以保證［4］。美國的MDC將腹股溝疝相關疾病組分為三組，主要按年齡、有無并發癥和/或伴隨疾病進行分類［8］。分別是（1）腹股溝疝和股疝手術，年齡≥70歲，有并發癥和/或伴隨疾病；（2）腹股溝疝和股疝手術，年齡18～70歲，無并發癥和或伴隨疾??；（3）疝手術，年齡0～17歲。與本研究的分組結果較相近，但MDC分類中未體現是否為腹腔鏡手術，因此本研究的分組結果更為合理。與分組相關的這幾個變量因素的信息在病案首頁中均能得到，因此作為分組的主要依據較為合理方便，臨床可操作性強。

5.標準出院費用的設定

開展DRG-PPS可促使醫院（醫生）主動合理地提供醫療服務，達到控制醫療費用上漲、縮短住院時間的目的。本研究設定了出院費用的上限參考值，標準出院費用至少能滿足75%的病例，結果令人滿意，方法科學、合理。但開展DRGs-PPS是一個復雜而龐大的系統工程，這需要多年的積累和改進，為制定更科學、更精準的出院費用標準，有必要進一步擴大樣本量進行深入研究。其次，醫療價格的調整與新治療方式的引入，一定情況下影響費用標準，因此需要定期對標準住院費用進行校正或修訂，同時有必要建立補充的結算政策［9］。

參考文獻

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［9］盧俊龍，劉海平，鄒宇華.廣東省戊型病毒性肝炎病人病例組合及住院費標準研究.中國預防醫學雜志，2012，13（5）：326-329 .

（責任編輯：鄧 妍）