外側直切口入路治療肩胛骨骨折的療效和操作細節

張川 王蕾 張作君 趙明 李星星 蔡鴻敏

·論著·

外側直切口入路治療肩胛骨骨折的療效和操作細節

張川1王蕾2張作君1趙明1李星星1蔡鴻敏1

目的 探討外側直切口入路治療肩胛骨骨折的療效，分析該切口入路在操作中的細節處理。方法 自2010年5月至2015年2月河南省骨科醫院收治的46例(47肩)以肩胛頸、盂和體部骨折為主的肩胛骨骨折患者，進行了外側直切口入路手術治療并獲得6個月以上隨訪。手術采用外側直切口入路,保留三角肌后束的完整性，通過松解三角肌和周圍肌肉之間的筋膜使其具有一定牽拉活動度，在適度屈伸收展肩關節和提拉三角肌后束下，自岡下肌和小圓肌的間隙進行分離,顯露肩胛頸、肩胛盂后側、肩胛骨外側，對骨折進行復位和固定。術后分別進行臨床和影像學隨訪，隨訪6個月時采用Hardegger評分和Constant-Murley評分評定肩關節功能。結果 47肩均獲得骨性愈合。3例患者圍手術期出現并發癥，并發肺感染2例，1例伴同側脛腓骨開放性骨折患者并發尿路感染,以上經治療感染均得到控制。1例術后出現異位骨化。依據Hardegger肩關節功能評定標準，結果優40肩，良6肩，可1肩。Constant-Murley評分平均(90.6±6.9)分，90～100分37肩，80～89分8肩，70～79分2肩。結論 外側直切口具有軟組織剝離少，利于早期康復的優點，用于肩胛骨骨折可以取得良好療效。

外側直切口入路；肩胛骨；骨折；內固定

肩胛骨骨折在肩胛帶骨折中所占的比例僅3%～5%，在全身所有骨折中的占比也不足1%[1]，多由高能量損傷導致，常有多發肋骨骨折、血氣胸和腦外傷等損傷。在重視血氣胸和腦外傷等危及生命損傷的同時肩胛骨骨折的診斷和治療容易被忽視[2]。肩胛骨關節內骨折和關節外骨折的治療原則差異很大，早期幾乎所有的肩胛骨骨折均采用保守治療，只有關節內骨折才考慮手術治療，隨著技術進步以及手術入路的改進，肩胛骨骨折手術治療逐漸被接受。自2010年5月至2015年2月本院采取手術治療肩胛骨骨折或合并肩胛骨骨折的病例278例，其中大部分病例采用Judet切口、改良Judet切口或外側直行和內側直行聯合切口，單獨采用肩胛骨外側直行切口患者87例，有46例(47肩)患者具有較完整資料并取得良好療效，現報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2010年5月至2015年2月河南省骨科醫院采用外側直切口切開復位內固定治療有完整資料的肩胛骨患者46例(47肩，1例為雙肩胛骨骨折)，其中男34例，女12例；年齡22～65歲，平均(44.9±12.16)歲。致傷原因：高處墜落傷12例，車禍交通傷13例，一般摔倒致傷14例，重物砸傷5例，機器絞扎上肢扭轉致傷1例，擊打致傷1例。合并損傷：1例雙側肩胛骨骨折(均為關節外骨折)合并多發肋骨骨折氣血胸(圖1)，其余45例為單側肩胛骨骨折；單純肩胛骨骨折8例；其余病例中合并肋骨骨折18例，其中16例為多發肋骨骨折，2例單根肋骨骨折，其中伴有肺挫傷11例，合并氣血胸12例；合并腦外傷或閉合性顱腦損傷8例，其中2例患者傷后昏迷3 d，3例患者有一過性昏迷；合并胸腰椎壓縮性骨折3例，均無脊髓或馬尾神經損傷，其中1例腰2-4橫突骨折；合并鎖骨骨折即浮肩損傷8例(其中7例為一般摔傷導致)；合并同側肩鎖關節脫位1例，合并同側肩袖撕裂1例，合并同側胸鎖關節前側半脫位1例，合并同側肱骨骨折并肩峰骨折導致肩鎖關節橫向分離1例，合并同側肱骨近端骨折后脫位1例，合并尺骨骨折1例，合并同側肩關節脫位、經尺骨鷹嘴肘關節骨折前脫位、股骨內髁并內踝骨折1例；合并同側脛腓骨開放性骨折1例；無合并神經損傷病例。骨折按Hardegger等[3]提出的分型：其中肩胛體骨折31例(包括雙肩病例的左肩)，其中1例合并喙突基底部骨折，23例表現為骨折線沿肩胛岡向內側不規則延伸；1例肩胛頸合并肩胛體骨折(雙肩病例的右肩)；肩胛外科頸骨折8例，其中2例合并肩峰骨折；肩胛解剖頸骨折2例，其中1例合并盂后緣骨折；肩胛盂窩骨折5例，1例合并肩胛體骨折(圖2)。受傷至肩胛骨骨折手術時間4～22 d，平均(7.9±6.34)d，部分病例合并損傷為分期處理。

二、手術方法

全身麻醉或臂叢神經損傷阻滯后采用側臥位，患側上肢無菌包覆后放置于體側或前屈放置于托手架上以利于肩關節自由屈伸收展，同時也利于整個肩胛帶的良好顯露和無菌準備，同時行鎖骨骨折和肋骨骨折切開復位內固定時適當擴大無菌準備區域。

圖1 雙肩胛骨骨折并發多發肋骨骨折 圖A、B為雙側肩胛骨CT掃描；圖C為兩側均采用外側直切口入路切開復位內固定治療,肋骨骨折另行切口治療

圖2 本組病例肩胛骨骨折Hardegger分型分布情況

采用沿肩胛骨外下緣的直行切口，上起自肩峰后外側角內下各一指即肩關節鏡常規后側軟點入路部位，向肩胛骨下角延伸，骨折部位偏于近端盂下時切口向上延伸到肩峰，骨折偏下時切口向下延伸達到肩胛骨下角，合并肩峰骨折時切口向肩峰延伸。顯露三角肌和岡下肌、小圓肌交叉點，適度游離此交叉點周圍深筋膜以及各個肌肉之間的聯結，使此部位各個肌肉相互間具有一定活動度以利于骨折端的顯露，前屈外展患肢并用拉鉤提拉三角肌后束,良好顯露岡下肌和小圓肌，確定羽狀岡下肌和束狀小圓肌之間間隙后分離此間隙，部分病例在骨折過程中旋肩胛動靜脈已經斷裂并回縮，可以在手術過程出現相應部位出血時進行電凝止血或縫扎止血，旋肩胛動靜脈完整病例應予以顯露并結扎止血，顯露肩胛盂后部時行骨膜下剝離以保護肩胛上神經。在肩胛骨外緣偏內側1 cm部位用3.5 mm鉆頭或斯氏針打孔作為大號彎鉗的把持點，鉗夾斷端兩側臨時復位，斜行或橫斷型骨折可嘗試用2.0 mm克氏針貫穿斷端臨時固定后再用重建鋼板、T型鋼板或跟骨鋼板固定，斷端外緣具有粉碎小骨片的病例可以先復位臨時固定小骨片于一側再行整體復位固定，小骨片難以臨時固定病例可嘗試復位并預留骨片空間以保持肩胛骨外緣長度，鋼板固定外緣后再將小骨片填塞固定于折端，肩胛盂下半骨折可將盂復位后自盂后下向前上打入固定螺釘。鋼板需向盂后緣放置時重建鋼板的近端行側向折彎并扭轉使其貼服盂后緣，T型鋼板和跟骨鋼板適度扭轉，螺釘打入方向平行于關節盂面，行真正的肩關節正位即肩胛盂側位透視以確定螺釘未穿入肩關節。沖洗切口后徹底止血，對合縫合筋膜、皮下，切口放置引流管。

圖3 左側肩胛骨骨折病例，伴同側脛腓骨開放性骨折，多發肋骨骨折并血胸，胸12、腰1椎體壓縮性骨折，頭皮撕裂傷 圖A肩胛骨骨折三維重建,肩胛體中間可見翻轉骨折片；圖B采用重建板和T型板固定；圖C為術后3周患者即可無痛下主動上舉患肩；圖D、E為雙側上舉可見患側肩胛骨活動度良好,并稍大于健側肩胛骨活動度

三、術后處理及康復

術后根據引流量決定引流管留置時間，術前0.5 h預防性應用抗生素，術后繼續應用48 h，有并發損傷患者根據情況延長抗生素應用時間。術后早期應用懸吊帶制動患肢并鼓勵患者進行無痛下患肩非負重功能鍛煉，具體包括鐘擺樣運動，臥位健肢輔助下被動前屈，4周后開始臥位健肢輔助下被動上舉、外展、外旋，部分患者可適度提前主動活動(圖3)；6周后開始站位健肢輔助上舉、外展、外旋，并逐漸減小輔助力度，使患肢活動轉變為主動負重下前屈上舉、外旋和內旋；6～12周逐漸加大患肩負重力度和力量鍛煉，術后12周完全恢復正常工作和生活；多發傷患者根據具體情況適度調整患肩鍛煉的節點并與其他并發損傷的康復鍛煉相結合。

四、術后隨訪和評價

術后即記錄手術并發癥情況，出院時叮囑患者分別于術后1.5、2、6個月來院復查,行X線檢查觀察骨折愈合情況,并指導進一步加強功能鍛煉。超過6個月以上隨訪時記錄患者疼痛、肩關節活動度、肩關節肌力和日常生活能力情況。肩關節功能評定分別采用Hardegger肩關節功能評分[3]和肩關節功能綜合評分系統Constant-Murley評分。

結 果

大多數患者未按照出院時的醫囑隨訪時間進行規范的術后復查隨訪，尤其是在術后2個月基本恢復正常工作和生活之后，即使經過電話或信件聯系，其滿足6個月以上隨訪病例的比例僅有55%，即46例患者末次隨訪在術后6個月以上，隨訪時間6～17.5個月，平均(8.3±7.1)個月。47肩均獲得骨性愈合；3例患者圍手術期出現并發癥，并發肺感染2例，1例并發同側脛腓骨開放性骨折患者出現尿路感染,以上經治療感染均得到控制；1例術后出現異位骨化但無明顯活動受限(圖4)；無患者出現切口血腫感染等問題；全部病例未發生骨折再移位、內固定裝置斷裂或者移位、內固定螺釘穿破肩胛盂關節面、神經損傷等并發癥。

圖4 典型浮肩損傷 圖A平片；圖B肩胛頸骨折并鎖骨骨折同時固定術后；圖C左側術后9個月可見盂下異位骨化

依據Hardegger肩關節功能評定標準評價療效：優，肩關節活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良，肩關節活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級；可，肩關節活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差，肩關節活動嚴重受限，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。結果為優40例，良6例，可1例。依據肩關節Constant-Murley評分標準：90～100分為優有37例，80～89分為良有8例，70～79分為可有2例，平均(90.6±6.9)分。

討 論

一、入路選擇和肩胛盂頸部的顯露

肩胛盂前側、喙突以及包括盂上部在內的基底部適合于前側入路，肩胛體和肩胛頸部骨折適合后側入路[4]。后側入路主要有早期的Judet入路，之后有改良的Judet入路和直切口入路，三種入路所需要的體位相同，差別在于切口位置和入路間隙。Judet入路和其改良入路均需要做弧形切口掀起皮瓣，將三角肌后束自肩胛岡剝離，其中Judet入路要將岡下肌自肩胛骨內側緣和肩胛窩掀起以顯露肩胛體，通過對皮瓣和肌瓣的牽拉肩胛骨外緣、肩胛頸部和肩胛盂可以得到良好顯露[5]，改良Judet入路利用岡下肌和小圓肌之間的間隙顯露外緣和頸部， 二者在顯露中均有牽拉損傷肩胛上神經的風險，對于后束的剝離必定影響術后早期的肩關節外展力量，掀起較大的皮瓣影響早期的康復同時切口也遠大于直切口[6]，Gauger等[7]采用內外側雙直切口入路切開復位內固定治療肩胛骨骨折，并將此切口和傳統Judet入路進行了對比，在切口大小方面雙直切口(14.8 cm)明顯優于Judet入路(29.2 cm)，王勇等[6]在肩胛骨骨折手術治療中采用外側單切口入路，和Judet入路相比，切口長度方面優勢明顯6.73 cm對比18.88 cm，可見單獨外側切口相對于Judet入路的外觀優勢更加明顯。對于骨折范圍較廣、需廣泛顯露的病例,可采用Judet入路或改良Judet入路,這些病例包括肩胛岡合并肩胛骨外緣和肩胛頸骨折、肩胛頸和肩胛骨外緣骨折,單純外側固定無法穩定肩胛頸者[8]。對于肩胛骨外側、肩胛頸和盂后、下方錯位的病例選擇外側直切口入路，切口跨越三角肌后束，三角肌后部可適當切斷術后再縫合[6]，選擇在不剝離三角肌起點的情況下可以松解筋膜，使各個肌肉間具有活動度，通過患肩適度外展和三角肌的提拉同樣可以顯露肩胛頸和肩胛盂后部。本組在切口選擇時即已排除了需要廣泛顯露的病例，因此本組病例的療效評分和其他切口入路病例之間的可比性較低,這體現了本文的局限性。

二、旋肩胛血管的處理

肩胛骨發生骨折不愈合幾率很低，因為肩胛骨血供豐富而且有大量肌肉附著和覆蓋，其中最主要的血管包括旋肩胛動脈，旋肩胛動脈及其伴行靜脈的出現恒定，93.3%起始于肩胛下動脈[9]，深支多在肩胛盂下4 cm左右和伴行靜脈繞肩胛骨外側向內上和肩胛上動靜脈相交通[10]，跨肩胛骨部位多在骨折線上下，并且血管走行緊貼骨面，因此在肩胛骨骨折外緣固定中難以規避并保護旋肩胛動靜脈，部分病例在骨折時可能旋肩胛動靜脈即已經撕裂，此時血管撕裂斷端回縮，但在操作過程中多會在相應部位出現殘端出血，可單獨予以縫扎或電凝止血，另有部分旋肩胛動靜脈完整病例可在分離時清晰顯露，應予以切斷結扎。旋肩胛動靜脈是外緣固定中必然要處理的知名動靜脈，是否止血完善既影響術中出血量也涉及術后繼發血腫的形成，筆者均在術前計劃和術中預留旋肩胛動靜脈處理時間。

三、固定方式的選擇

肩胛骨形狀不規則，其骨折復位方式與長管狀骨有很大不同，單獨外側切口顯露空間有限，所以點式鉗等復位工具難以置入，操作時可以在外緣內側打孔作為復位鉗的把持著力點[8]，而肩胛盂部位可以打入Schanz針進行把持復位。肩胛骨中間菲薄，周緣是較堅強的皮質骨，因此多選擇邊緣尤其是皮質骨豐厚的外緣進行固定，固定方式包括重建鋼板、管型鋼板或者聯合微型鋼板固定等多種。肩胛盂向前上延伸為喙突，在肩胛骨固定中，自盂下向喙突方向置釘即喙突螺釘可以取得較大的螺釘把持力，尤其適合于關節盂下半骨折的固定[11]，但喙突螺釘的置入方向需要對切口進行外側顯露或者自腋窩后下經皮置入，存在損傷腋神經風險，而關節外的盂下骨折多需要聯合鋼板固定，應用喙突螺釘時需要將鋼板放置于肩胛骨外緣的外下緣[12]，對小圓肌甚至肱三頭肌長頭腱進行部分剝離，我們多選擇將內固定放置于外緣后側以最大程度減少對附著軟組織的剝離，上部螺釘置入方向平行于或偏離肩胛盂。肩關節真正正位下的透視是確定螺釘是否穿入關節面的關鍵，此步驟也是手術操作中必須進行的。部分病例骨折線向內下延伸，肩胛體中間部位有較大骨折片形成成角錯位甚至反轉，而跟骨鋼板有多個側向固定支，在固定肩胛骨外緣的同時可以固定錯位較多的中間骨片，也可以附加鋼板固定中間骨片。骨折部位鄰近關節盂下病例，常規應用重建鋼板固定肩胛盂需要進行側向折彎，但盂后側上下長度有限，一般僅能夠固定2枚螺釘，筆者于部分病例選用了橈骨遠端骨折使用的T型鋼板，目的是不必側向折彎而能夠在盂后盡可能多枚螺釘固定，加強內固定的牢固度。肩胛骨骨折病例多有并發損傷，本組病例中有并發傷的比例高達82.6%(38/46)，僅有8例病例為單發肩胛骨骨折，在手術中多數并發損傷如并發尺骨骨折、肩關節骨折后脫位等需要一并處理，因此其手術時間、術中出血量和術后引流量等多個數據雖然在病例原始資料中有記錄，但病例間差別較大，筆者認為在本研究中無明確對比價值。

綜上所述，雖然本研究屬回顧性研究，具有明顯局限性，但從本組病例的結果可以看出，肩胛盂后下、頸部和外緣骨折可以采用外側直切口獲得良好顯露和滿足早期功能鍛煉的穩固固定，關鍵是顯露細節的處理。

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(本文編輯：李靜)

張川，王蕾，張作君，等.外側直切口入路治療肩胛骨骨折的療效和操作細節[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(1):48-53.

Evaluationoflateralstraightincisionapproachinthetreatmentofscapulafracturesandinvestigationofoperationaldetails

ZhangChuan1,WangLei2,ZhangZuojun1,ZhaoMing1,LiXingxing1,CaiHongmin1.

1DepartmentofUpperLimbInjury,OrthopedicHospitalofHenanProvince,Luoyang471002,China;2DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedRuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025，China

Correspondingauthor:ZhangZuojun,Email:zc360006@163.com

Background The approach of choice for open reduction internal fixation of displaced scapular fractures involving the scapula neck or body is from posterior including modified Judet approach, the lateral straight incision approach and so on. The chosen surgical approach depends on fracture location, complexity, and chronicity. Less invasive approaches are preferred when feasible, but are technically more demanding. There is an unstudied belief that patients rehabilitate faster and have less pain with less invasive dissection. In this study, lateral straight incision approach was evaluated as the treatment of some subgroup of scapular fractures.Methods 278 cases of scapular fractures were treated operatively in our hospital from 2005 to 2015, most of the cases were operated through Judet or modified Judet approach. Eighty-seven cases underwent lateral straight incision approach, 46 cases (47 scapulas) of them were followed up for more than 6 months from May 2010 to February 2015. The age of the 34 males and 12 females ranged from 22 to 65 years old with an average age of 44.9. The causes of injury included fell from height in 12 cases, automobile accident in 13 cases, crashed injury in 5 cases, fell from standing height in 14 cases, torsional injury of arm in 1 case, beated by other guy in 1 case. There were 8 solo scapular fractures, 1 bilateral scapular fracture with associate injuries of pneumohemothorax and multiple rib fractures, all the other 35 patients had associate injuries, including 8 cases of craniocerebral injury, 16 cases of multiple rib fracture and 2 solo rib fracture, 11 cases of contusion of lung and pleural effusion, 12 cases of pneumohemothorax, 3 cases of spine fractures with no spinal cord injury, 8 cases of craniocerebral injury,8 cases of ipsilateral clavicular fracture, 1 case respectively with the injury of posterior fracture-dislocation of proximal humerus, cervical cord injury, ipsilateral ulnar fracture, disassociation of acromioclavicular joint caused by acromion fracture, ipsilateral shoulder dislocation, anterior trans-olecranon fracture dislocation, malleolus fracture, open fracture of tibia and fibula. There were 31 scapular body fractures, 8 scapular surgical neck fractures, 2 scapular anatomic neck fractures, 5 glenoid fossa fractures, 1 scapular neck combined with body fracture according to Hardegger scapular fracture classification. The time interval between injury and operation was 4-22 days, averaged in 7.9 days. Operation method: The patients were placed on lateral decubitus position under general anesthesia, entire forequarter was carefully prepped and draped in the usual sterile fashion with the arm free, associated injured site was also prepped if it need to be addressed. Lateral straight incision approach was performed, the incision started from the soft point of 1cm medial inferior to the posterolateral corner of acromion in the dorsal side of scapula, extending toward the inferior angle of scapula, it could be extended superiorly or inferiorly along with the need for exposure. The fascia around deltoid and adjacent muscles were released to improve the movement between each other, the location and tension of posterior bundle of deltoid could also be changed with the ad-abduction or flexion and extension to facilitate exposure by retractors. Interval between infraspinatus and teres minor was opened to expose the lateral rim, scapula neck and dorsal glenoid. Circumflex scapular artery was routinely ligated for the expansion of exposure and placement of implants. The fracture was reduced with reduction clamps and provisionally fixed with K-wires, plates were contoured as the dorsal facet of lateral scapular rim and dorsal glenoid, the screws were inserted parallel or even deviated to the glenoid surface and this should be confirmed by fluoroscopy to avoid joint penetration. The wound was closed in layers after hemostasis and irrigation. Postoperative treatments: Painless pendulum movement and assisted movement in lying position was proceeded in the first 4 weeks, then the movement was started in standing position, active movement was started after 6 weeks and the patients recuperated 12 weeks later. Patients were asked to return to the hospital for follow-up and instructions for functional rehabilitation. Hardegger scoring system and Constant-Murley score were used for functional evaluation.Results Most of the patients could not regularly return to hospital for follow-up, only 46 patients were followed for more than 6 months, the mean time is 8.3±7.1(6-17.5) months. Complications such as infection occurred in 3 patients and heterotopic ossification occurred in 1 patient. No nonunion, nerve injury occurred. According to Hardegger shoulder score, the results were excellent in 40 cases，good in 6 cases, moderate in 1 case. According to Constant-Murley score, the mean score was 90.6±6.9(71-100)points, there were 37 cases in the range 90 to 100 points, 8 cases in the range 80 to 89 points and 2 cases in the range 70 to 79 points.Conclusion The lateral straight incision approach is indicated for lateral rim, scapular neck and posterior glenoid fractures with the advantages of less soft tissue dissection and early good recovery, anatomic reduction and rigid fixation, especially favorable exposure can be achieved with this approach.

Lateral straight incision approach;Scapula;Fracture;Internal fixation

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.009

2013年河南省中醫藥科學研究專項課題(2013ZY04003)

471002洛陽，河南省骨科醫院上肢損傷科1；200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科2

張作君，Email：zc360006@163.com

2015-09-21)