以腸道癥狀為首發臨床表現的白血病18例臨床分析

王淑君，錢家鳴，楊 紅

中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院消化內科，北京100730

以消化系統癥狀首診的非消化系統罕少見病

以腸道癥狀為首發臨床表現的白血病18例臨床分析

王淑君，錢家鳴，楊 紅

中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院消化內科，北京100730

目的 分析以腸道癥狀為首發臨床表現的白血病患者的臨床特點，以提高對該病的認識。方法 回顧性分析北京協和醫院18例以腹部癥狀就診的白血病患者臨床資料，分析其臨床特點。結果 腸道為主要首發臨床表現的癥狀以腹痛（88.9%）、發熱（72.2%）和消化道出血（72.2%）多見，實驗室檢查可表現為血常規異常、血沉和超敏C反應蛋白升高（＞80%），約1／2患者（44.4%）出現凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長，33.3%患者乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）異常升高。病變部位以結腸病變最常見（33.3%），其次是回腸（11.1%），多表現為腸壁增厚。內鏡下可見潰瘍性病變、潰瘍浸潤性腫塊。結論 以消化系統癥狀就診的患者出現血液系統異常及LDH異常升高，及早做骨髓穿刺活檢是診斷關鍵。

白血病；腸道疾病；臨床表現

編者按

“目前，中國已有罕見病患者1 600萬，每年新出生罕見病患者超過20萬，能夠得到明確診斷的患者不到40%。”“在7 000種罕見病中，從兒童發病的至少占50%，也就是3 600種。”

罕見病往往和疑難雜癥有交集，使得本來罕見病診斷異常困難的患者診斷更加困難，我國罕見病患者求醫過程曲折，平均確診時間高達5年。即便診斷清楚了，巨額的治療費用也不堪重負。據報道一位戈謝氏病患者長達20年才得到確診，這也充分說明了罕見病的確診十分困難，該罕見病成人型（Ι型）最常見，常侵犯肝臟，引起肝脾腫大，因此消化專科醫師應高度重視。

消化系統有多少罕少見病，未見有精確數字報道。本刊從近期來稿中收集40余篇罕少見病，其中大部分患者表現為消化癥狀首發，最后診斷不屬消化系統疾病，稿源多來自各高等院校附屬醫院或研究機構。這就要求消化專科醫師不僅要具備淵博的知識，更要對疑難患者加強各有關科室會診。有些罕少見病還涉及遺傳學、分子生物學等學科。隨著國家的富強，人民生活水平的提高，國家衛生防治機構的重視，有條件的省和地區已建立罕少見病專科協會分會和醫院臨床專科門診。

本刊發表罕少見病專輯，希望能引起消化科醫師的重視，疑難病應加強多科會診，以減少誤診、誤治，提高罕少見病的診治能力。

白血病是血液系統常見的惡性腫瘤，常見的臨床表現包括發熱、貧血、白細胞和血小板減少，及繼發感染等。部分白血病患者以胃腸道病變為首發臨床表現，就診于消化內科。常見表現如小腸或結腸炎癥、肛周膿腫、粒細胞肉瘤及消化道出血，易與消化系統病變混淆，延誤診治，可引起嚴重后果。本研究分析以消化系統癥狀為首發臨床表現的白血病患者的臨床資料，以提高臨床醫師對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析1975年6月–2014年7月以腸道癥狀就診于北京協和醫院消化科，最終經骨髓穿刺確診為白血病患者18例。收集患者的臨床癥狀和實驗室檢查資料、影像學分析及內鏡表現。排除標準：HIV感染者、長期使用免疫抑制劑或細胞毒性藥物等藥物相關的繼發性白血病、伴發原發性胃腸道病變。其中9例患者行結腸鏡檢查。最終所有患者均行骨髓穿刺實驗確診。

1.2 診斷標準 白血病分為急性和慢性白血病，診斷標準參考“成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南”［1］、“中國急性早幼粒細胞白血病診療指南”［2］、“中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識”［3］、“中國慢性淋巴細胞白血病／小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南”［4］、“中國慢性髓系白血病診斷與治療指南”［5］確診。

2 結果

2.1 一般資料 18例患者年齡20～86歲，平均年齡（52.7±18.2）歲，病程較急，平均3個月（10 d～2年）。男14例，女4例，男女比3.5∶1（見表1）。

2.2 臨床表現 消化系統癥狀為首發臨床表現者，腹痛（88.9%，13／18）最常見，其次為消化道出血和發熱（72.2%，16／18）。以腹瀉為首發癥狀的患者8例（44.4%），血栓栓塞患者5例（27.8%），表現為肛周病變如肛周膿腫者3例（16.7%），而以腸梗阻為首發臨床表現2例（11.1%），腹水為首發臨床表現2例，此外，1例患者因腸穿孔行急診手術（見表1）。

表1 患者一般資料及臨床表現［例數（%）］Tab 1 Demographic and clinical characteristics［n（%）］

2.3 實驗室檢查 白血病患者可表現為中性粒細胞比例減少，血小板異常增多。以消化系統癥狀為首發臨床表現的白血病患者ESR、超敏C反應蛋白升高很常見（＞80%），凝血時間異常的患者接近50%（見表2）。

2.4 病變部位及影像學表現 通過CT影像學檢測，18例白血病腸道病變的患者中，結腸病變最常見（33.3%），其次是回腸（16.7%）（見表3）。

2.5 內鏡表現 本研究中有9例患者進行結腸鏡檢查。內鏡表現大致分為：（1）多發表淺潰瘍，單個或多個局限分布于腸段的潰瘍，界限清楚；形狀可為類圓形或斑片狀（見圖1），是白血病常見的腸道病變形式，約占一半（44.4%）。但由于潰瘍表淺，活檢取到的組織病理多無特異性，僅表現為急慢性炎伴壞死組織；（2）彌漫性潰瘍：腸道內可見彌漫性充血、水腫，多發淺潰瘍，界限不清，部分潰瘍融合，中間可伴深大潰瘍（見圖2）；（3）環腔大潰瘍：可見環腔生長的潰瘍，表面覆黃白苔（見圖3），部分病例潰瘍可合并出血、穿孔；（4）潰瘍腫塊型：病理可表現為粒細胞肉芽腫，是白血病常見的髓外臟器受累形式（見圖4），占33.3%（見表4）。

表2 實驗室檢查結果Tab 2 Laboratory findings

表3 影像學特點［例數（%）］Tab 3 Radiological and morphological features［n（%）］

表4 結腸鏡特點［例數（%）］Tab 4 Colonoscopy features［n（%）］

3 討論

圖1 回腸末段多發表淺潰瘍；圖2 降結腸多發深潰瘍；圖3 環腔大潰瘍；圖4 潰瘍腫塊Fig 1 Multi?superficial ulcers in terminal ileum；Fig 2 Multiple deep ulcers in descending colon；Fig 3 Big ring cavity ulcer；Fig 4 Ulcerated mass

白血病有時以不典型的臨床表現為首發癥狀，如腸道病變等，易誤診。早在1835年Cruveilhier報道白血病病變可出現在消化道［6］，20世紀初以后對腸道癥狀相關白血病報道逐漸增多［7］，但多以病例或尸檢報道形式出現。文獻報道白血病的胃腸道表現發生率尚無統一定論。Kirshbaum等［7］對123例白血病患者尸檢，顯示13%白血病患者有胃腸道受累；其他研究顯示白血病腸道受累的發生率為23%～63%［8］。白血病累及腸道范圍較廣，但易誤診，因此也是患者死亡的原因之一。早期揭開“腸道病變”背后的白血病，對及時診治及改善預后有重要意義。而目前對以消化系統病變為首發臨床表現的白血病的研究多處于病例報道階段，尚無完整的回顧性研究分析。診斷以骨髓穿刺活檢或腸道病理發現白血病細胞為準。由于發病例數較少，病例報道及我院治療方案選擇上，以治療相應白血病為主，兼顧消化道病變的對癥治療。

多數白血病腸道病變的原因可分為以下3種：（1）白血病細胞的浸潤；（2）由于白血病疾病過程中的中性粒細胞減少導致患者免疫系統異常，或抗白血病藥物導致的免疫異常；（3）化療藥物導致的直接性或間接性胃腸道毒性［9］。白血病腸道表現多種多樣，可表現為斑片狀潰瘍、阿弗他潰瘍或息肉樣腫塊，這些潰瘍性病變可繼續進展，甚至導致腸套疊或腸穿孔。一些病例報道部分患者以胃腸道粒細胞肉瘤為首發臨床特點，CT腹盆檢查可僅表現為腸壁增厚，結腸鏡下腸道病變可為浸潤型潰瘍或表淺潰瘍［10］，易誤診。尤以腸道病變為首發臨床表現時，易與腸道其他病變如炎癥性腸病、感染性腸炎等混淆。

本研究顯示，以消化系統疾病表現的白血病患者以腹痛、發熱、消化道出血多見，臨床表現不典型，實驗室檢查顯示異常降低的白細胞、中性粒細胞比例、血小板及貧血，伴出凝血異常、LDH異常升高可初步疑診，影像學檢查腸壁增厚多見，可能與白血病細胞浸潤腸壁有關。腸道病變部位以結腸最常見，其次是回腸。內鏡下以多發淺表潰瘍多見，其次是潰瘍浸潤型病變。

本研究提示，在以不典型消化道表現為首發臨床表現時，需警惕消化道以外的疾病，不能僅僅局限于消化系統知識。當患者出現血液系統異常的情況時，及時骨髓活檢有助于早期診斷。

［1］中華醫學會血液學分會.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2011年版）［J］.中華血液學雜志，2011，32（11）：804?807. Hematology Branch of Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of adult acute myeloid leukemia（non acute myeloid leukemia）in China（2011 Edition）［J］.Chin J Hematol，2011，32（11）：804?807.

［2］中華醫學會血液學分會，中國醫師協會血液科醫師分會.中國急性早幼粒細胞白血病診療指南（2014年版）［J］.中華血液學雜志，2014，35（5）：475?477.Hematology Branch of Chinese Medical Association＆Hematology Phy?sicianBranchofChineseMedicalDoctorAssociation.Chinese guidelines for diagnosis and treatment of acute promyelocytic leukemia（2014）［J］.Chin J Hematol，2014，35（5）：475?477.

［3］中華醫學會血液學分會，中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會.中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療專家共識［J］.中華血液學雜志，2012，33（9）：789?792.Hematology Branch of Chinese Medical Association＆Blood tumor Spe?cialized Committe of Chinese Anticancer Society.Consensus on the diag?nosis and treatment of adult acute lymphoblastic leukemia in China［J］.Chin J Hematol，2012，33（9）：789?792.

［4］中國抗癌協會血液腫瘤專業委員會，中華醫學會血液學分會.中國慢性淋巴細胞白血病／小淋巴細胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2015年版）［J］.中華血液學雜志，2015，36（10）：809?813.Blood Tumor Specialized Committee of chinese Anti?cancer Society，Hema?tology Branch of Chinese Medical Association.The guidelines for diagnosis andtreatmentofchroniclymphocyticleukemia／smalllymphocytic lymphoma in China（2015 edition）［J］.Chin J Hematol，2015，36（10）：809?813.

［5］中華醫學會血液學分會.中國慢性髓性白血病診斷與治療指南（2013年版）［J］.中華血液學雜志，2013，34（5）：464?470.Hematolog of Chinese Medical Society.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in China（2013 Edition）［J］.Chin J Hematol，2013，34（5）：464?470.

［6］Cruveilhier J.Maladies de l’estomac et des intestins［J］.Anatomic Pathologique du Corps Humain，1838，2（34）：1?6.

［7］Kirshbaum JD，Preuss FS.Leukemia：a clinical and pathologic study of one hundred and twenty?three fatal cases in a series of 14，400 necrop?sies［J］.Arch Int Med，1943，71：777?792.

［8］Fromke VL，Weber LW.Extensive leukemic infiltration of the gastroin?testinal tract in chronic lymphosarcoma cell leukemia［J］.Am J Med，1974，56（6）：879?882.

［9］Hunter TB，Bjelland JC.Gastrointestinal complications of leukemia and its treatment［J］.AJR Am J Roentgenol，1984，142（3）：513?518.

［10］Iwamoto M，Yamamoto H，Miyata T，et al.Leukemic cell infiltration into the large intestine in a patient with acute myelogenous leukemia［J］.Gas?trointest Endosc，2008，67（2）：353?354.

（責任編輯：陳香宇）

Clinical analysis of 18 cases of leukemia with intestinal lesion as initial symptoms

WANG Shujun，QIAN Jiaming，YANG Hong
Department of Gastroenterology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Acad?emy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Objective To recognize clinical manifestations of 18 cases of leukemia with intestinal lesion as initial symptoms.Methods Clinical data of 18 cases of leukemia with intestinal initial symptoms were retrospectively analyzed.Results Abdominal pain（88.9%），fever（72.2%）and intestinal bleeding（72.2%）were frequent in patients with leukemia.Abnormal complete blood count（CBC），elevated erythrocyte sedimentation rate（ESR）and hypersensitive C?Reactive protein（hsCRP）were common（＞80%）.Prolonged prothrombin time（PT）（44.4%）and elevated lactate de?hydrogenase（LDH）（33.3%）were common in leukemia patients.Colon（33.3%）and ileum（11.1%）thickening were seen in radiography.Colonoscopy revealed ulcerative diseases and masses.Conclusion For patients of intestinal symp?toms with abnormal CBC and elevated LDH，an early bone marrow biopsy is important for diagnosis.

Leukemia；Intestinal disease；Clinical manifestation

R733.7

B

1006－5709（2016）12－1331－03

2016?06?30

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.001

王淑君，博士，研究方向：炎癥性腸病等消化系統疾病。E?mail：wangshujunbjmu＠163.com

楊紅，博士，教授，副主任醫師，研究方向：炎癥性腸病等消化系統疾病。E?mail：hongy72＠163.com