肝細(xì)胞癌合并右心房及下腔靜脈癌栓行肝癌切除聯(lián)合右心房、下腔靜脈取癌栓1例報(bào)道

錢相君，賀 濤，萬百順，王效謙，馮世杰，張 玲

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）肝膽胰腺外科，河南鄭州450008

肝細(xì)胞癌合并右心房及下腔靜脈癌栓行肝癌切除聯(lián)合右心房、下腔靜脈取癌栓1例報(bào)道

錢相君，賀 濤，萬百順，王效謙，馮世杰，張 玲

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）肝膽胰腺外科，河南鄭州450008

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通過肝靜脈系統(tǒng)侵犯下腔靜脈和右心房較少見，但預(yù)后極差。肝癌手術(shù)切除聯(lián)合取栓可能是行之有效的治療方法。現(xiàn)報(bào)道1例治療經(jīng)過，供臨床參考。

肝細(xì)胞癌；癌栓；肝靜脈；下腔靜脈；右心房

肝癌伴下腔靜脈及右心房癌栓形成相對少見，但預(yù)后極差，對其尚未建立有效的治療手段。肝癌手術(shù)切除聯(lián)合取栓可以有效降低瘤栓脫落導(dǎo)致的全身轉(zhuǎn)移、急性肺栓塞和急性三尖瓣口梗阻引起猝死的風(fēng)險(xiǎn)。相對其他治療，手術(shù)可能是行之有效的方法，但風(fēng)險(xiǎn)大，單獨(dú)肝膽外科可能無法完成，常聯(lián)合胸心外科，既往國內(nèi)鮮有報(bào)道。河南省腫瘤醫(yī)院聯(lián)合河南省胸科醫(yī)院于2014年12月30日首次對1例原發(fā)性肝癌患者行手術(shù)聯(lián)合取栓獲得成功，患者術(shù)后生存近10個月。手術(shù)方式為“肝癌切除聯(lián)合體外循環(huán)常溫心臟不停跳右心房切開取癌栓術(shù)”?，F(xiàn)將治療過程報(bào)道如下。

病例 患者，男，45歲，因“腹脹、納差2月余，發(fā)現(xiàn)腹腔占位4 d”于2014年12月18日入院，伴下肢水腫。既往乙肝病史20余年。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：TBIL：28.2 μmol／L，ALT：48.3 U／L，AST：87.7 U／L，ALB：30.8 g／L，AFP：62.35 ng／ml，INR：1.21；乙肝五項(xiàng)：HBsAg（＋），HBsAb（–），HBeAg（–），HBeAb（＋），HBcAb（＋）；Anti?HCV（–）。腹部MRI診斷為肝右葉巨大腫塊（24.4 cm×20.0 cm×13.4 cm），考慮肝癌（見圖1）；下腔靜脈第二肝門處至近心房處管腔信號異常（見圖1），考慮栓子形成；門脈右支局部未見明顯顯示；膽汁淤積；左側(cè)腎臟囊腫。心臟超聲示：右心房內(nèi)可見稍低回聲，范圍44 mm×21 mm，內(nèi)回聲尚均，考慮CA栓形成（見圖2）。心電圖（十五導(dǎo)）示：竇性心律，下壁、前間壁、后壁ST?T改變。胸部CT示：雙肺下葉纖維條索。心臟冠脈CTA、肺功能未見明顯異常。結(jié)合患者病史及輔助檢查考慮為原發(fā)性肝癌肝右靜脈、下腔靜脈及右心房癌栓。患者腹水量較少，腫瘤包膜尚完整，未發(fā)現(xiàn)腫瘤全身轉(zhuǎn)移征象。請河南省胸科醫(yī)院心外科專家會診，綜合評估患者病情后決定行肝癌切除聯(lián)合體外循環(huán)常溫心臟不停跳下右心房切開取癌栓術(shù)。

手術(shù)采用“右側(cè)胸腹聯(lián)合斜向臍左下型切口”施術(shù)。為了防止癌栓脫落，首先由心外科專家行體外循環(huán)常溫心臟不停跳下切開右心房，取出癌栓。左側(cè)臥位，胸骨右外側(cè)第六肋間切斷肋骨，向下沿至肋弓，切開膈肌，打開、懸吊心包，升主動脈插供血管，上腔靜脈及右側(cè)股靜脈插靜脈引流管，建立體外循環(huán)；切開右房，可見癌栓經(jīng)下腔靜脈長入右心房，長約4.0 cm，直徑2.5 cm，完整取出癌栓，縫合關(guān)閉心臟切口后撤除體外循環(huán)。改患者平臥位，腹部切口從肋弓處斜向左下至臍水平，分離皮膚及皮下組織，進(jìn)入腹腔；充分游離肝周韌帶，顯露第一肝門，完全游離右半肝，分離膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊管、膽囊動脈；采用Pringle’s手法阻斷肝門，距腫瘤2 cm鉗夾法離斷肝臟組織，縫扎或結(jié)扎出血點(diǎn)及所遇管道系統(tǒng)，連同膽囊一并移去肝臟腫瘤，腫瘤包膜完整；電刀燒灼創(chuàng)面，打開肝右靜脈殘端，取出癌栓直至完全通暢，間斷對攏縫合肝臟創(chuàng)面，內(nèi)放即溶止血紗布及止血海綿。術(shù)中探查未見腫大淋巴結(jié)，肝門間斷阻斷15 min。手術(shù)共歷時(shí)4 h 38 min，術(shù)中出血2 800 ml，尿量2 910 ml，輸液1 800 ml，輸血漿1 000 ml、紅細(xì)胞10 U，無輸血反應(yīng)。術(shù)后轉(zhuǎn)入胸科醫(yī)院心外ICU治療，聯(lián)合我科醫(yī)師指導(dǎo)肝癌術(shù)后治療，術(shù)后第3天轉(zhuǎn)入我院。術(shù)后除雙側(cè)胸腔少量積液外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后18 d痊愈出院。術(shù)后病理：肝細(xì)胞癌，切緣未見癌組織（見圖3）；下腔靜脈、右心房內(nèi)栓子見癌組織；膽囊慢性炎。

術(shù)后1～3個月每月于門診行上腹部增強(qiáng)CT及血常規(guī)、肝腎功能、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤標(biāo)志物CA199檢測；隨后每2個月門診復(fù)查一次。至術(shù)后第10個月復(fù)查CT提示（見圖4）：肝右葉術(shù)區(qū)邊緣團(tuán)塊，考慮HCC復(fù)發(fā)可能；下腔靜脈受侵并癌栓形成；右肺胸腔積液形成；AFP：1.56 ng／ml。轉(zhuǎn)入放療科擬行局部姑息放療，后因患者病情迅速惡化出院。跟蹤隨訪患者出院1周后死亡。

圖1 腹部MRI A：MRI冠狀面（粗箭頭示巨大肝臟腫瘤，細(xì)箭頭示下癌栓）；B：MRI軸狀面（粗箭頭示巨大肝臟腫瘤，細(xì)箭頭示下癌栓）；圖2 箭頭示心房癌栓Fig 1 Abdominal MRI A：The coronal plane of MRI（the thick arrow showed giant liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；B：The axis surface of MRI（the thick arrow showed the huge liver tumor，the fine arrow showed the tumor thrombus）；Fig 2 The arrow represented the atrial tumor thrombus

圖3 術(shù)后病理（HE 400×）；圖4 箭頭示復(fù)發(fā)病灶及癌栓Fig 3 Postoperative pathology（HE 400×）；Fig 4 The arrow indicated recurrent lesion and tumor thrombus

討論 HCC合并下腔靜脈和右心房癌栓較少見，僅在1%～4.8%的肝癌患者中被發(fā)現(xiàn)，而肝癌入侵到下腔靜脈和右心房可并發(fā)肺轉(zhuǎn)移、肺梗死、繼發(fā)性Budd?Chiari綜合征、頑固性心臟衰竭，隨時(shí)有突發(fā)死亡的危險(xiǎn)，預(yù)后極差。由于其無特征性臨床表現(xiàn)，明確診斷并不易，報(bào)道也較少，肝癌病史和影像學(xué)支持是診斷的主要依據(jù)，如計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（CT）或磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）、核素掃描、胸腹部超聲等。國內(nèi)外尚未形成對合并下腔靜脈和右心房癌栓肝癌的治療共識，常見治療方法包括手術(shù)切除、放療、全身化療、肝動脈化療栓塞（TACE）、下腔靜脈（IVC）支架I125粒子條植入、單純IVC支架結(jié)合放療等［1］。早期研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的肝癌合并下腔靜脈及右心房癌栓的患者，其自然病程一般為1～5個月［2］。單純放療和全身化療對其治療效果較差［3］，甚至?xí)诱`手術(shù)時(shí)機(jī)并增加癌栓脫落風(fēng)險(xiǎn)［4］。TACE的治療效果也不理想，Chern等［5］報(bào)道的TACE治療肝癌合并下腔靜脈或右心房癌栓的患者中位生存期為4.2個月。Fujisaki等［6］于1991年首次報(bào)道了手術(shù)切除治療肝癌合并下腔靜脈及心房癌栓1例，近年來臨床研究表明積極的手術(shù)治療能夠得到比其他治療方式更好的生存獲益，因而成為治療此類患者的首選治療方案［2］。本例患者肝臟腫瘤巨大，下腔靜脈及右心房布滿癌栓，面臨隨時(shí)猝死的可能，因此手術(shù)治療已成為其當(dāng)時(shí)最佳治療手段。

此病例中，我們突破?？漆t(yī)院局限，積極探索多醫(yī)療中心合作機(jī)制，為治療此類患者提供了新的思路和途徑，符合肝癌治療多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式（MDT）新理念。在排除患者腫瘤全身轉(zhuǎn)移的情況下，對于肝癌合并IVC和RA癌栓的患者，手術(shù)能夠得到顯著的生存獲益。術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)是引起患者死亡的主要原因，因此，如何減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)一步研究值得關(guān)注的問題，而手術(shù)聯(lián)合輔助治療如化療（Sorafenib）、放療、TACE等的綜合個體化治療是一個不錯的探索方向。

［1］OkadaS.Howtomanagehepaticveintumourthrombusin hepatocellular carcinoma［J］.J Gastroenterol Hepatol，2000，15（4）：346?348.

［2］Wang Y，Yuan L，Ge RL，et al.Survival benefit of surgical treatment forhepatocellularcarcinomawithinferiorvenacava／right atrium tumor

thrombus：results of a retrospective cohort study［J］.Ann Surg Oncol，

2013，20（3）：914?922.

［3］Quick AM，Lo SS，Mayr NA，et al.Radiation therapy for intrahepatic malignancies［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2009，9（10）：1511?1521.

［4］Chang JY，Ka WS，Chao TY，et al.Hepatocellular carcinoma with in?tra?atrial tumor thrombi.A report of three cases responsive to thalido?mide treatment and literature review［J］.Oncology，2004，67（3?4）：320?326.

［5］Chern MC，Chuang VP，Cheng T，et al.Transcatheter arterial chemo?embolization for advanced hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and right atrial tumors［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31（4）：735?744.

［6］Fujisaki M，Kurihara E，Kikuchi K，et al.Hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending into the right atrium：report of a suc?cessful resection with the use of cardiopulmonary bypass［J］.Surgery，1991，109（2）：214?219.

（責(zé)任編輯：王全楚）

Hepatocellular carcinoma complicated with tumor thrombus in right atrium and in?ferior vena cava through liver cancer resection combined with eliminating cancer thrombus：one case report

QIAN Xiangjun，HE Tao，WAN Baishun，WANG Xiaoqian，F(xiàn)ENG Shijie，ZHANG Ling
Department of Hepatic and Biliary Pancreatic Surgery，the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University（He’nan Cancer Hospital），Zhengzhou 450008，China

Hepatocellular carcinoma（HCC）invading the inferior vena cava and the right atrium via hepatic vein system is rare，but the prognosis is extremely poor.Surgical resection of HCC combined with removing cancer thrombus may be a curative treatment method.Now the treatment of one case was reported for clinical reference.

Hepatocellular carcinoma；Cancer thrombus；Hepatic vein；Inferior vena cava；Right atrium

R735.7

B

1006－5709（2016）12－1352－03

2016?06?24

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.008

錢相君，碩士研究生，研究方向：肝膽胰腺腫瘤。E?mail：qixijn＠126.com

張玲，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：肝膽胰腺腫瘤。E?mail：zhanglily561＠126.com