肝臟神經內分泌腫瘤MRI及臨床病理特征

王世美，高旭東，楊永平，陳 艷，張百龍，陸蔭英，白文林，曾 珍，榮義輝，張 偉，孔慧芳，董 政，曲建慧，黃加干，李因茵，王春平

1.成都市第三人民醫院消化內科，四川成都610031；2.中國人民解放軍第302醫院肝臟腫瘤診療與研究中心

消化系統罕少見病

肝臟神經內分泌腫瘤MRI及臨床病理特征

王世美1，高旭東2，楊永平2，陳 艷2，張百龍2，陸蔭英2，白文林2，曾 珍2，榮義輝2，張 偉2，孔慧芳2，董 政2，曲建慧2，黃加干2，李因茵2，王春平2

1.成都市第三人民醫院消化內科，四川成都610031；2.中國人民解放軍第302醫院肝臟腫瘤診療與研究中心

目的 探討肝臟神經內分泌腫瘤（liver neuroendocrine tumor，LNET）的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）特征。方法 回顧性分析19例LNET患者的臨床病理特征及MRI特點。結果 LNET主要來源于消化系統，以胰腺最多見；其組織病理分型以G3型（63.16%）為主，G2型占26.32%，G1型占10.53%。MRI表現主要分為4類：Ⅰ型：動脈期輕度強化或環形強化，門脈期造影劑減退，延遲期呈稍低信號影并可見假包膜環形強化；Ⅱ型：動脈期輕度環形強化或周邊斑片狀不均勻強化，門脈期及延遲期強化范圍增大，呈稍高信號；Ⅲ型為混合類型即同時存在Ⅰ型和Ⅱ型的特點；Ⅳ型為特殊類型：病變為囊實性病變。其中以Ⅰ、Ⅱ型為主。結論 MRI特點：Ⅰ型多見，Ⅱ型次之，其動脈期環形強化、延遲期假包膜形成為相對特征性表現，但診斷仍需依據病理檢查。

肝腫瘤；神經內分泌腫瘤；核磁共振成像

神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）是一類起源于神經內分泌細胞并能產生功能性肽類激素的腫瘤［1］，好發于消化道（55%）和肺（30%），也可起源于胰腺（2%）、生殖系統（1%）、膽管（1%）、頭頸部（0.4%）及其他部位［2］。肝臟神經內分泌腫瘤（liver neuroendocrine tumor，LNET）70%～80%繼發于胃腸道、肺、胰腺等組織［3］，原發性極為少見［4］，易被誤診為原發性肝癌、肝血管瘤、寄生蟲肝病等，使治療方案的制定及預后的評估增加了難度，往往需要穿刺或術后病理才能做出最后判斷。本文通過分析19例經病理確診的LNET的MRI特點，為該疾病的診斷、治療及預后奠定影像學基礎，并了解腫瘤標記物變化特點，指導臨床診斷及原發灶的搜索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月－2015年11月中國人民解放軍第302醫院收治的LNET患者19例，男14例，女5例，年齡25～67歲，平均年齡（49.32± 12.54）歲。其中2例合并HBV感染，1例合并HCV感染，2例已發展為肝硬化。入院后均行腹部增強MRI等檢查，并經組織病理檢查證實。其中診斷為原發性肝臟神經內分泌腫瘤（primary hepatic neuroendocrine tumor，PHNET）的患者需隨訪1年以上并行全身系統檢查未見肝外原發病灶。

1.2 MRI檢查 采用GE HD 1.5T磁共振掃描儀，行MRI平掃和Gd?DTPA多時相動態增強掃描。Torso相控表面線圈，矩陣256×256～320×256，層厚6～10 mm，層間距1～2 mm，FOV 34 cm×40 cm～40 cm×40 cm。患者平靜呼吸加呼吸門控。T1WI用2D快速擾相位梯度重聚成像（FSPGR）序列和化學位移成像，T2WI采用呼吸觸發脂肪抑制FSE，DWI圖像取b＝0、800 s／mm2。多時相動態增強掃描采用脂肪抑制LA?VA序列，64～92層，磁共振高壓注射器的注射速度按1.5～2.5 ml／s，Gd?DTPA的劑量為0.1 mmol／kg，注射Gd?DTPA后18～23 s時行第一次動脈期掃描，然后門脈期重復掃描3～4次（包括冠狀位掃描），5 min后行橫軸位延遲掃描。

1.3 病理檢測方法 所有標本均經10%中性甲醛固定，行常規HE和免疫組化（EnVision兩步法）染色。依據2010年WHO分級標準［5］，分為G1級（核分裂象＜2個／10 HPF、Ki?67≤2%）、G2級（核分裂象2～20個／10 HPF、3%≤Ki?67≤20%）、G3級（核分裂象＞20個／10 HPF、Ki?67＞20%）。

2 結果

2.1 臨床資料特征 患者主要臨床癥狀為7例腹痛、1例腹脹，11例無明顯臨床癥狀。大多患者為多發，僅2例肝臟病灶為單發，最大病灶直徑平均（84.68± 48.16）mm。病理提示3例患者腫瘤為肝臟原發，另有4例來源未明（行常規肺CT、盆腔CT及腹部MR檢查，未行全身PET?CT檢查，也未隨訪，難以判定），12例為肝外其他部位轉移，如胰腺、胃、直腸、肺等；其中以G3級為主，共12例，G2級5例，G1級2例（見表1）。

2.2 MRI基本特點與病理分析 從19例患者肝臟MRI表現分析，17患者均為實性病變，但有2例患者為囊實性病變，占10.53%。均為長T1長T2，或稍長T1稍長T2，部分患者（2例）病灶內出現部分短T1。增強掃描：動脈期以輕度強化或環形強化主，部分出現邊緣斑片狀強化，門脈期和延遲期以低信號為主，部分出現進一步填充信號，其中有2例出現混合信號占10.53%。約1／2以上的患者出現假包膜強化。結合病理，19例患者出現假包膜強化者共10例（見表2）。

表1 患者的一般資料Tab 1 The patients’general information

結合病理檢查：多數患者為G3級，其次為G2級，G1級很少。G1級病例均未出現囊實性病變。增強動脈期，均以輕度強化或環形強化為主要表現，G2、G3均超過60%。門脈期及延遲期：G1級表現為繼續填充，或出現混合信號，而G2、G3以低信號為主，均超過60%。出現假包膜強化者，其中G2級約60%，G3級58.33%，G1級2例患者均未出現假包膜強化（見表3）。

2.3 MRI特點分型 根據上述MRI表現，大致可分為4種類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（特殊型），Ⅰ型，共10例患者（見圖1），其中7例病理為G3級，3例為G2級，表現為類圓形或結節狀稍長T1稍長T2信號，動脈期輕度強化或環形強化，門脈期造影劑減退，延遲期呈稍低信號影并可見假包膜環形強化；Ⅱ型，共5例患者（見圖2），其中3例病理為G3級，1例為G2級，1例為G1級，表現為團塊狀及結節狀長T1長或稍長T2信號，動脈期輕度環形強化或周邊斑片狀不均勻強化，門脈期造影劑進入充填，延遲期強化范圍增大，部分病灶中央部可見無強化區；Ⅲ型（混合型），共2例患者（見圖3），1例病理G3級，1例為G1級，同一患者部分病灶表現為Ⅰ型，部分病灶為Ⅱ型；Ⅳ型（特殊型），共2例患者，1例病理G3級（見圖4），1例為G2級（見圖5），病灶內部均含囊性變，長T1稍長T2病灶內可見部分短T1信號影。

表2 患者MRI特征［例數（%）］Tab 2 Patients’MRI features［n（%）］

圖1 MRI類型Ⅰ、病理G3級病例6 MRI 肝實質可見散在同心圓形信號，呈外圓形稍長T1（A）稍長T2（B）信號，內圓形呈長T1長T2信號，動態增強掃描：動脈期（C）上述病變呈明顯環形強化，門脈期（D）及延遲掃描（E）上述病變造影劑消退，可見假包膜強化，最大直徑約為3.7 cm，DWI（F）呈高信號。病理鏡檢（G）：見團片狀惡性腫瘤（400×）Fig 1 MRI typeⅠ，pathological grade G3 case 6 The liver parenchyma scattered concentric circular signals，outer circle had slightly long T1（A）and long T2（B）signal，inner circle had long T1 and long T2 signal.Dynamic contrast?enhanced scan：lesions showed appar?ent annular enhancement in the arterial phase（C），contrast agents decreased in the venous portal（D）and delayed phase（E）but psue?docapsule was visible，the maximum lesion diameter was about 3.7 cm，DWI（F）presented high signal.Pathological microscopy（G）：roundish and sheetlike malignant tumor（400×）

圖2 MRI類型Ⅱ、病理G1級病例10 MRI 肝右后葉見團塊狀長T1（A）長T2（B）信號影，范圍約14.7cm×14.1 cm，其內見斑點狀短T1信號影，動態增強掃描：動脈期（C）病灶呈邊緣斑片狀強化，其內及周圍見粗大動脈影，血管局部呈瘤樣擴張，門脈期（D）及延遲期（E）見造影劑充填，強化范圍增大，其內見灶性放射狀無強化區，DWI（F）呈明顯高信號。病理鏡檢（G）：肝臟神經內分泌癌（200×）Fig 2 MRI typeⅡ，pathological grade G1 case 10 Right posterior liver possessed a long T1（A）and long T2（B）signal mass，ranging a?bout 14.7 cm×14.1 cm，inside of which showed mottled short T1 signal.Dynamic contrast?enhanced scan：the mass was peripheral patchy inhomoge?neous enhanced in the arterial phase（C），we could find bulky arteries or local blood vessels in tumor?like expansion inside and around it，while in the portal venous（D）and delayed phase（E）contrast agent filled，enhancement scope increased，but central radial non?enhancing region still ex?isted.DWI（F）presented apparently high signal.Pathological microscopy（G）：hepatic neuroendocrine carcinoma（200×）

圖3 MRI混合類型、病理G3級病例3 MRI 肝內見散在類圓形稍長T1（A）稍長T2（B）信號影，部分病變內見長T1長T2信號影，動脈期（C）部分病變呈環形強化，部分病變強化較均勻，門脈期（D）及延遲期（E）部分病變造影劑消退，部分病變呈向心強化，最大病變大小約6.3 cm×5.8 cm，DWI（F）呈高信號。病理鏡檢（G）：神經內分泌癌（200×）Fig 3 MRI typeⅢ，the mixed type，pathological grade G3 case 3 The liver scattered roundlike slightly long T1（A）and mildly long T2（B）signals，inside of some regions there were long T1 and long T2 signals.Dynamic contrast?enhanced scan：part of the lesions had pe?ripheral annular enhancement，others were enhanced evenly in the arterial phase（C），while in the portal venous（D）and delayed phase（E）some lesions，contrast agents decreased，others，contrast agent concentric filled，the maximum lesion was about 6.3 cm×5.8 cm.DWI（F）presented high signal.Pathological microscopy（G）：neuroendocrine carcinoma（200×）

圖4 MRI特殊類型、病理G2級病例13 MRI 肝內見多發團塊狀及結節狀稍長T1（A）稍長T2（B）信號影，最大范圍約16.9 cm×12.2 cm，病灶內見囊性長T1長T2信號影，并可見分層征象（箭頭示），余病灶內見不規則短T1信號影，動態增強掃描：動脈期（C）病灶實性部分呈不均勻強化，門脈期（D）及延遲期（E）呈稍低信號影，DWI（F）實性病灶稍高信號，囊性部分高低混合信號。病理鏡檢（G）：神經內分泌瘤（200×）Fig 4 MRI typeⅣ，the particular type，pathological grade G2 case 13 Hepatic space was occupied by multiple crumbly and nodular slightly long T1（A）and mildly long T2 signals（B），the maximum one was about 16.9 cm×12.2 cm，inside of which there was cystic long T1and long T2 signal and layered sign was visible（arrow）.Inside of residual lesions showed irregular short T1 signals.Dynamic contrast?en?hanced scan：solid part of the lesions had uneven enhancement in the arterial phase（C），while in the portal venous（D）and delayed phase（E）showed slightly low signal.DWI（F）presented slightly high signal in solid part of the lesions，but high and low mixed signal in cystic part.Pathological microscopy（G）：neuroendocrine tumors（200×）

圖5 MRI特殊類型、病理G3級病例9 MRI 肝內可見多發結節團塊狀長T1（A）稍長T2（B）信號影，較大者位于肝左外葉，大小約8.8 cm×8.5 cm，其內可見散在條片狀短T1信號影，動態增強掃描：動脈期（C）上述病變呈輕度強化，肝左外葉病變內可見分隔，門脈期（D）及延遲期（E）肝左外葉病變內部分隔及囊壁均呈較高信號（箭頭示），余肝內多發病變呈低信號，DWI（F）病灶實性部分為高信號，囊性部分低信號。病理鏡檢（G）：肝臟小細胞性惡性腫瘤，伴大片壞死形成，可見脈管內癌栓（200×）Fig 5 MRI typeⅣ，the particular type，pathological grade G3 case 9 Hepatic space was occupied by multiple crumbly and nodular long T1（A）and mildly long T2 signals（B），the bigger one was about 8.8 cm×8.5 cm，located in the left lateral hepatic lobe，inside of which scattered flake short T1 signals.Dynamic contrast?enhanced scan：the above lesions had mild enhancement in the arterial phase（C），septums were seen in the lesion of left lateral hepatic lobe，while in the portal venous phase（D）and delayed phase（E），cystic wall and septums showed relatively high signals（arrow），the other multiple lesions showed low signals.DWI（F）presented high signals in solid part of the lesions，but low signals in cystic part.Pathological microscopy（G）：small malignant hepatocyte tumor with large area of necrosis，vas?cular tumor thrombus formed（200×）

2.4 MRI特點分型與病理及組織來源 肝臟神經內分泌瘤多為轉移，19例患者中，3例原發于肝臟，病理均為G3級，MRI分型為Ⅰ型（2例）、Ⅱ型（1例），12例為轉移病灶，其中胰腺來源6例，病理為G3級（3例）、G2級（3例），MRI分型為Ⅰ型（3例）、Ⅱ型（3例），其分級與分型無對應關系。直腸來源2例，病理為G3級（1例）、G2級（1例），MRI分型為Ⅰ型（2例），胃來源2例，病理為G3級（1例）、G1級（1例），MRI分型為Ⅰ型（1例）、Ⅱ型（1例），肺組織來源1例，病理為G3級），MRI分型為Ⅰ型，膽囊來源1例，病理為G3級，MRI分型為Ⅰ型，來源未明者4例，病理為G3級（2例）、G2級（1例）、G1級（1例），MRI分型為Ⅲ型（混合型）（2例）、Ⅳ型（特殊型）（2例）。19例患者MRI分型中僅2例Ⅲ型、2例Ⅳ型，其組織來源均未明（見表4）。

表4 患者MRI影像與病灶組織來源及病理分析Tab 4 Analysis of MRI imaging，tissue source and pathology

3 討論

LNET臨床診斷較困難，主要依據病理檢查，因而在就診初期極易誤診，給臨床治療帶來困難。如何早期發現和診斷此疾病成為研究的主要熱點之一。本研究旨在通過回顧性分析患者臨床MRI特征與病理特點，探索LNET的MRI相關特點，為臨床診治提供幫助。

本研究19例患者中男性為主，年齡25～67歲；G3級多見，其次為G2級，G1級最少；癥狀多不明顯，僅7例有腹痛，1例有腹脹；多無基礎肝病，僅2例合并HBV感染，1例合并HCV感染，其中2例已發展至肝硬化；大多與飲酒無關，僅5例有飲酒史，但肝臟損傷輕微；可確定來源于肝臟的僅3例，大部分為轉移性，與之前的報道相符［4］。

從19例患者MRI特征看：增強掃描提示均出現不同程度的增強影像，其中動脈期以輕度強化或環形強化為主，部分出現邊緣斑片狀強。門脈期和延遲期表現差異較大，其影像以低信號為主，部分符合轉移瘤的特點，類似于“牛眼征”表現，但部分患者出現增強信號進一步填充，部分需與血管瘤相鑒別，其中有2例出現混合信號，部分病灶出現低信號，部分病灶出現信號進一步填充。結合病理，門脈期及延遲期：G1級患者2例表現為繼續填充，或出現混合信號，而G2、G3級患者以低信號為主，均超過60%。因此，對于惡性程度相對較高者，其門脈期及延遲期可能多表現為低信號，但仍需大樣本病例總結。另有部分患者出現假包膜強化，并于門脈期及延遲期強化，為其相對特異性的表現。對于原發性肝癌患者出現假包膜往往是因為腫瘤膨脹性生長后對周圍組織壓迫所產生的影像，提示腫瘤的浸潤性相對較弱，預后相對較好，但對于LNET，出現假包膜強化者10例，其中G2級約60%，G3級58.33%，G1級2例患者均未出現假包膜強化，因此假包膜的出現可能與病灶的良惡性程度無關，不排除受病例數少的影響。總結MRI的相關特征，大致可以將其分為4類：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型（混合型）、Ⅳ型（特殊型）。其中Ⅰ型：增強掃描動脈期輕度強化或環形強化，門脈期造影劑減退，延遲期呈稍低信號影并可見假包膜環形強化；Ⅱ型：增強掃描動脈期輕度環形強化或周邊斑片狀不均勻強化，門脈期及延遲期強化范圍增大，呈稍高信號；Ⅲ型為混合類型即同時存在Ⅰ型和Ⅱ型的特點；Ⅳ型病變為囊實性病變，為特殊類型。

進一步分析MRI分型與組織來源及病理分析的關系，我們發現本研究19例患者MRI表現以Ⅰ、Ⅱ型為主，無明顯組織特異性，如肝臟原發病灶，MRI分型為Ⅰ型、Ⅱ型，胰腺神經內分泌瘤肝轉移6例，MRI分型為Ⅰ型、Ⅱ型。其中未明來源的4例患者，MRI分型為Ⅲ型、Ⅳ型，19例患者MRI分型中也僅2例Ⅲ型、2例Ⅳ型，因此考慮MRI的混合型及特殊型表現往往可能提示組織復雜來源。但仍需大樣本的統計分析。

綜上所述，LNET的MRI表現大致可分為4型，均無明顯特異性，其動脈期輕度強化或環形強化，門脈期及延遲期呈低信號或進一步填充，并出現假包膜強化，需要考慮到此病的可能，但需與其他轉移瘤及血管瘤相鑒別。混合型及特殊型表現往往可能提示組織復雜來源。病理是此病的確診依據。但分析MRI的相關特點可加深對該病的認識，結合病史可輔助初步診斷及評估預后。本文因樣本數量較少，所得結論尚存在補充空間，未來大樣本的研究將進一步明確。

［1］Kellock T，Tuong B，Harris AC，et al.Diagnostic imaging of primary he?patic neuroendocrine tumors：a case and discussion of the literature［J］.Case Rep Radiol，2014，2014：156491.

［2］Fenoglio LM，Severini S，Ferrigno D，et al.Primary hepatic carcinoid：a case report and literature review［J］.World J Gastroenterol，2009，15（19）：2418?2422.

［3］Oberg K.Neuroendocrine tumors（NETs）：historical overview and epi?demiology［J］.Tumori，2010，96（5）：797?801.

［4］Chen Z，Xiao HE，Ramchandra P，et al.Imaging and pathological features of primary hepatic neuroendocrine carcinoma：an analysis of nine cases and review of the literature［J］.Oncol Lett，2014，7（4）：956?962.

［5］Hamilton SR，Bosman FT，Boffetta P，et al.Carcinoma of the colon and rectum［M］／／Bosman FT，Carneim F，Hruban RH，et al.WHO classification oftumoursofthedigestivesystem.Lyon：IARC Press，2010.

（責任編輯：王全楚）

MRI imaging and pathological features of liver neuroendocrine tumor

WANG Shimei1，GAO Xudong2，YANG Yongping2，CHEN Yan2，ZHANG Bailong2，LU Yinying2，BAI Wenlin2，ZENG Zhen2，RONG Yihui2，ZHANG Wei2，KONG Huifang2，DONG Zheng2，QU Jianhui2，HUANG Jiagan2，LI Yi?nyin2，WANG Chunping2
1.Department of Gastroenterology，the Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031；2.Center of Therapeutic Research for Hepatocellular Carcinoma，No.302 Military Hospital of PLA，China

Objective To explore the magnetic resonance imaging（MRI）characteristics of tumor markers of liver neuroendocrine tumor（LNET）.Methods The clinical pathological and MRI features of 19 patients were retrospectively analyzed.Results LNET mainly came from the digestive system，the most common was pancreas.The histopathologic classifications were given priority to G3 type（63.16%），however，G2 type occupied 26.32%，G1 type accounted for 10.53%.MRI performance was mainly divided into 4 categories：typeⅠ：mild homogeneous or peripheral annular en?hancement showed in the arterial phase，contrast agents decreased in the portal venous phase，slightly low signal in the delayed phase but psuedocapsule was visible；typeⅡ：mild peripheral annular or peripheral patchy inhomogeneous en?hancement showed in the arterial phase，while in the portal venous and delayed phase enhancement scope increased，slightly hyperintense signal；typeⅢ：the mixed type that had the features of typeⅠand typeⅡat the same time；typeⅣ：a particular type showed cystic?solid lesions.The majority of typeⅠandⅡdominated MRI expression of LNET.Con?clusion MRI features：typeⅠis the most，typeⅡtakes the second place，peripheral enhancement in the arterial phase and psuedocapsule in the delayed phase are LNET’s relatively characteristic performances，but its final diagnosis still needs to be based on pathological examination.

Liver tumor；Neuroendocrine tumor；Magnetic resonance imaging

R735.7

A

1006－5709（2016）12－1368－06

2016?09?17

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.015

首都臨床特色應用研究與成果推廣課題（Z161100000516173）；院長基金課題（YNKT2010003）

王世美，碩士研究生，主治醫師，研究方向：肝病臨床研究。E?mail：wangshimei712＠163.com

王春平，副主任醫師，研究方向：肝臟腫瘤診治。E?mail：wch?ping302＠sina.com