原發(fā)性肝間質(zhì)瘤臨床及病理分析

周蔓娟，熊 偉，周 兵

1.無(wú)錫市鵝湖人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇無(wú)錫214116；2.九江市第一人民醫(yī)院病理科

原發(fā)性肝間質(zhì)瘤臨床及病理分析

周蔓娟1，熊 偉1，周 兵2

1.無(wú)錫市鵝湖人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇無(wú)錫214116；2.九江市第一人民醫(yī)院病理科

目的 探討原發(fā)性肝間質(zhì)瘤（primary malignant liver mesenchymal tumor，PMLM）的臨床病理特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及預(yù)后，提高對(duì)該病變的診斷認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析鵝湖人民醫(yī)院確診的2例PMLM患者臨床資料，進(jìn)行鏡下HE觀察及免疫組化染色，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 2例PMLM患者均為男性，臨床表現(xiàn)為無(wú)特征性乏力，CT示肝占位。鏡下肝細(xì)胞間見梭形細(xì)胞呈柵欄狀、束狀排列，胞質(zhì)少，可見核旁空泡，核分裂易見。Dog?1、CD34、CD117均表現(xiàn)為陽(yáng)性，Vim、Bcl?2各有1例為陽(yáng)性，余抗體表達(dá)陰性。其中1例結(jié)腸肝曲黏膜內(nèi)可見腺體異型增生呈腺管狀，細(xì)胞異型、深染，核分裂易見，未突破黏膜肌層。結(jié)論 間質(zhì)瘤多發(fā)于胃腸，目前PMLM非常罕見，需排除其他原發(fā)部位并借助免疫組化方能診斷。

肝腫瘤；間質(zhì)瘤；免疫組織化學(xué)

肝臟的原發(fā)間葉性腫瘤較為少見，其中主要以血管、淋巴管、纖維脂肪源性為主，多呈良性經(jīng)過(guò)，部分也可呈惡性［1］。但目前原發(fā)性肝間質(zhì)瘤（primary malignant liver mesenchymal tumor，PMLM）極其罕見，國(guó)內(nèi)外僅影像學(xué)和外科學(xué)有零星病例報(bào)道［2］?，F(xiàn)報(bào)道新近發(fā)生的2例PMLM（其中1例合并結(jié)腸肝曲黏膜內(nèi)腺癌），進(jìn)行臨床資料收集和病理分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該類合并病變的診斷認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，男，60歲，因“乏力4年余，加

重1周”入院。4年前有胃出血病史，治療后行胃鏡檢查示萎縮性胃炎。收治入院磁共振示肝右葉異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，建議胃腸道鏡檢查。胃腸鏡示：慢性萎縮性胃炎，結(jié)腸多發(fā)息肉。息肉活檢送病理示，肝曲：至少為黏膜內(nèi)腺癌，局部可疑黏膜下浸潤(rùn)。遂行根治性右半結(jié)腸切除＋肝腫物切除術(shù)，術(shù)中所見：肝臟可見一大小約3 cm×2 cm腫塊，質(zhì)韌，膽脾胰無(wú)腫塊，小腸結(jié)腸無(wú)轉(zhuǎn)移灶，腸系膜淋巴結(jié)不腫大。盆腔無(wú)種植。病例2，男，49歲，常規(guī)醫(yī)院體檢，B超示肝異常回聲區(qū)，考慮肝癌可能，余無(wú)明顯異常。入院腹部CT示：肝左葉5 cm×4 cm低密度腫物，界清，血管瘤可能性大（見圖1）。胃腸鏡示：黏膜慢性炎，行肝腫物切除術(shù)，術(shù)中不詳，切除腫物及部分肝臟送檢。

1.2 試劑及方法 根治標(biāo)本均提前切開，采用10%的甲醛固定，次天取材，石蠟包埋，切片厚度4 μm，分別進(jìn)行HE和SP兩步法免疫組化染色。所用抗體Vim、CD117、Dog?1、CD34、SMA、Des、CD31、CD99、Bcl?2、Ki67、EMA、S?100均購(gòu)置于中杉金橋公司，為即用型。按試劑盒說(shuō)明逐步SP法免疫組化染色，用PBS液替代一抗作陰性對(duì)照，常規(guī)鏡檢。

1.3 結(jié)果判斷 由2位高年資病理醫(yī)師隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野（HFP），Dog?1蛋白表達(dá)主要位于胞膜和胞漿，呈棕黃色細(xì)顆粒狀沉淀。CD34蛋白、CD117蛋白表達(dá)主要位于胞漿，同樣呈棕黃細(xì)顆粒狀。所有標(biāo)本均由臨床、影像及高年資病理醫(yī)師確診。

2 結(jié)果

2.1 大體形態(tài) 病例1，部分肝葉切除標(biāo)本1個(gè)，5 cm ×4 cm×3 cm，切面可見3 cm×2.5 cm×2 cm灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)軟、界清，全取（見圖2）。另送回結(jié)腸切除標(biāo)本1個(gè)，回腸長(zhǎng)9 cm，直徑2.5 cm，結(jié)腸長(zhǎng)19 cm，直徑3～3.5 cm，距結(jié)腸切緣10、12、14 cm處可見鈦夾3枚，余腸黏膜面未見明顯腫物，鈦夾處全取。另見距結(jié)腸切緣3 cm處可見直徑0.3 cm息肉一枚，全取，回、結(jié)腸切緣各取1塊，回腸周可及淋巴結(jié)10枚，直徑0.2～0.8 cm，結(jié)腸周可及淋巴結(jié)3枚，直徑0.1～0.5 cm，全取，回盲部未及闌尾。病例2，部分肝組織1塊，7 cm×6 cm×4 cm，切面可見一5 cm×4 cm×3 cm灰白灰紅腫物，質(zhì)嫩，腫物及交界取6塊。

2.2 鏡下表現(xiàn) 肝組織中可見腫瘤由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，柵欄狀、束狀排列，核棒狀，部分嗜酸，間質(zhì)可見少許膠原纖維增生，血管豐富，部分區(qū)域可見核下空泡，細(xì)胞核染色質(zhì)較深，核分裂可見（病例1∶3～5個(gè)／50 HFP，病例2：4～6個(gè)／50 HFP），均未見明確壞死（見圖3）。病例1另送回結(jié)腸切除標(biāo)本，肝曲黏膜內(nèi)可見黏膜腺體異型增生呈腺管狀，篩狀，細(xì)胞異型，核大、深染，核分裂易見，腫瘤未突破黏膜肌層（見圖4）。另結(jié)腸切緣3 cm處，黏膜腺體形態(tài)不規(guī)則，核呈假?gòu)?fù)層、棒狀。回、結(jié)腸切緣及腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫組化 2例PMLM病變免疫組織化學(xué)標(biāo)記示：CD117、Dog?1、CD34、Ki67（灶）均表達(dá)陽(yáng)性（見圖5～6），Vim、Bcl?2陽(yáng)性比例分別為1／2。余SMA、Des、CD31、CD99、EMA、S?100均為陰性結(jié)果。

2.4 病理診斷 病例1：（肝右葉）間質(zhì)瘤（低度危險(xiǎn)性）；（結(jié)腸肝曲）中分化腺癌并侵及黏膜下；（距結(jié)腸切緣3 cm）低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤。病例2：（肝左葉）間質(zhì)瘤（中度危險(xiǎn)性）。

2.5 預(yù)后 病例1術(shù)后隨訪2個(gè)月，未見明確復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病例2術(shù)后隨訪13個(gè)月未見明確復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 CT示肝內(nèi)一實(shí)質(zhì)占位性病變；圖2 肝切面可見灰白界清腫物；圖3 肝細(xì)胞下可見腫瘤由梭形細(xì)胞構(gòu)成（HE 100×）；圖4 黏膜下可見腫瘤呈腺樣排列（HE 200×）；圖5 CD117（＋）（SP 200×）；圖6 Dog?1（＋）（SP 200×）Fig 1 CT showed a substantial space occupying lesion in the liver；Fig 2 The white and gray boundary were seen in liver slice；Fig 3 The tumors were composed of spindle in liver cells（HE 100×）；Fig 4 The submucosal tumors showed adenoid arrange?ment；Fig 5 CD117（＋）（SP 200×）；Fig 6 Dog?1（＋）（SP 200×）

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類主要來(lái)源于胃腸道間葉組織的腫瘤［3］。起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞，組織學(xué)上以梭形細(xì)胞為主，形態(tài)較為多樣，常伴有核下空泡，典型的GIST表現(xiàn)為KIT酪氨酸激酶受體陽(yáng)性，與年齡存在一定關(guān)系［4］。GIST也可少量發(fā)生于胃腸外系膜和大網(wǎng)膜等處［5］。PMLM非常罕見的原發(fā)性腫瘤，起源于肝臟間葉組織，具體機(jī)制未明。鑒于GIST最易轉(zhuǎn)移至肝臟，所以臨床與病理診斷PMLM應(yīng)非常慎重，需排除胃腸道等原發(fā)部位GIST轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)外常借鑒于影像學(xué)診斷該病的原發(fā)部位。GIST也可見其他原發(fā)部位如胰腺、脾臟也見報(bào)道［6］。該腫瘤主要以短梭形細(xì)胞編織狀排列，可有囊性變或壞死，目前PMLM良惡性同樣參照《2010年WHO消化道腫瘤分類》［7］，由于本研究?jī)H收集確診惡性GIST病理，現(xiàn)基于以上預(yù)后分組標(biāo)準(zhǔn)、判定標(biāo)準(zhǔn)及分組，均采用了Miettinen等［8］報(bào)道的6類8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)腫瘤大小、核分裂象（50 HFP）、有無(wú)壞死，預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性3類。

PMLM臨床表現(xiàn)一般沒(méi)有特異性，多見于肝區(qū)不適、疼痛或僅為影像學(xué)上占位性病變，易誤診為其他肝臟病變，在臨床與影像學(xué)上需與以下疾病鑒別：（1）原發(fā)性肝癌：臨床表現(xiàn)早期沒(méi)有特異性，影像學(xué)上表現(xiàn)為占位性病變，但邊界多不清，有些病例可見衛(wèi)星灶，且一般肝炎病毒抗原陽(yáng)性，AFP可以鑒別；（2）肝血管瘤：為最常見的肝臟原發(fā)間葉性腫瘤，一般臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但影像學(xué)一般界清，呈多房囊性，且有血流動(dòng)力學(xué)的改變；（3）某些炎癥或增生性病變：也可表現(xiàn)為不太明顯占位性病變，且邊界不清，但患者一般狀態(tài)較差，且疼痛較明顯，一般有發(fā)熱病史，可提供參考。另外在鏡下也需與以下幾種肝臟原發(fā)間葉性腫瘤相鑒別：（1）血管肉瘤、腫瘤乳頭狀、海綿狀結(jié)構(gòu)，呈竇隙狀排列，必要時(shí)免疫組化CD31、CD34可以鑒別；（2）間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤，幾乎發(fā)生于兒童，多成囊實(shí)性，鏡下組織均由正常肝細(xì)胞及膽管構(gòu)成，可以有黏液性變；（3）孤立性纖維瘤，由梭形細(xì)胞構(gòu)成，排列可呈旋渦狀，含有豐富膠原纖維，免疫組化CD34、Vim陽(yáng)性；（4）平滑肌肉瘤：梭形細(xì)胞腫瘤，病變周常圍繞增生的平滑肌，細(xì)胞界限清楚，肥胖，核分裂明顯，可以PAS單色或基底膜蛋白來(lái)鑒別，一般CD117、Dog1陰性；（5）未分化胚胎性肉瘤：腫瘤由梭形細(xì)胞核星狀細(xì)胞混合而成，包裹黏液樣間質(zhì)中，核深染，可見胞質(zhì)內(nèi)小體，角蛋白、結(jié)蛋白可以灶性陽(yáng)性［9］。

總之，PMLM臨床非常罕見，需借助影像學(xué)并排除原發(fā)部位和其他肝臟原發(fā)間葉性腫瘤后，通過(guò)病理學(xué)HE鏡下和免疫組化標(biāo)記CD117、Dog?1陽(yáng)性最終可以確診。目前，PMLM首選手術(shù)治療，但其預(yù)后在很大程度上依賴于腫瘤分級(jí)和分期，低危險(xiǎn)度PMLM總體生存率尚可，但需長(zhǎng)期隨訪，高危險(xiǎn)度的5年約有50%復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。早期診斷、及時(shí)的手術(shù)合并化療藥物治療可有效提高PMLM的生存率。

［1］李妍卓，蔡權(quán)宇，賈寧陽(yáng)，等.原發(fā)性肝血管肉瘤的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及病理分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2015，21（2）：118?123.Li YZ，Cai QY，Jia NY，et al.MRI imaging and pathological anaiysis of primary hepatic angiosarcoma［J］.Chin Comput Med Imag，2015，21（2）：118?123.

［2］楊艷麗，邢傳平，劉斌，等.原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（12）：2432?2434.Yang YL，Xing CP，Liu B，et al.Diagnosis and differential diagnosis of primary liver gastrointestinal stromal tumors［J］.Modern Oncology，2010，18（12）：2432?2434.

［3］Showalter SL，Lloyd JM，Glassman DT，et al.Extra?gastrointestithal stromal tumor of the pancreas：case report and a review of the literature［J］.Arch Surg，2008，143（3）：305?308.

［4］孔繁靜，譚詩(shī)云.以腸梗阻為首發(fā)癥狀，DOG?1陽(yáng)性不典型小腸間質(zhì)瘤1例［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（9）：939?940.Kong FJ，Tan SY.One case of atypical small intestinal stromal tumor with intestinal obstruction symptoms and DOG?1 positive［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2013，22（9）：939?940.

［5］Almogy G，Lieberman S，Gips M，et al.Clinical outcomes of surgical resec?tions for primary liver sarcoma in adults：results from a single centre［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30（4）：42l?427.

［6］楊峰，金忱，傅德良，等.胰腺間質(zhì)瘤的診治及預(yù)后［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（7）：558?561.Yang F，Jin C，F(xiàn)u DL，et al.Diagnosis，therapy and prognosis of pan?creatic gastrointestinal stromal tumor［J］.Chin J Hepatobiliary Surg，2011，17（7）：558?561.

［7］周曉軍，樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（4）：683?688.Zhou XJ，F(xiàn)an XS.Interpretation in 2010 the WHO classification of di?gestive system tumors［J］.J Clin Exp Pathol，2011，27（4）：683?688.

［8］Miettinen M，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors：review on morphol?ogy，molecular pathology，prognosis，and differential diagnosis［J］.Arch Pathol Lab Med，2006，130（10）：1466?1478.

［9］回允中.腫瘤組織病理學(xué)診斷［M］.3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：417?442.Hui YZ.Diagnostic Histopathology of Tumors［M］.3rd ed.Beijing：Peking University Medical Press，2009：417?442.

（責(zé)任編輯：王全楚）

Clinical and pathological analysis of primary malignant liver mesenchymal tumor

ZHOU Manjuan1，XIONG Wei1，ZHOU Bing2
1.Department of Internal Medicine，People’s Hospital of E’hu，Wuxi 214116；2.Department of Pathology，Jiujiang Frist People’s Hospital，China

Objective To investigate the clinicopathological features，diagnosis，differential diagnosis and prognosis of primary malignant liver mesenchymal tumors（PMLM）and improve the diagnosis of it.Methods The clinical data of 2 patients diagnosed in People’s Hospital of E’hu were analyzed retrospectively.HE immunohistochemical staining was observed under microscope，and the related literature review was carried out.Results Both of the 2 cases of PMLM were male，the clinical manifestations showed no characteristic fatigue.CT showed liver occupying lesion.Under the mi?croscope，there were spindle cells in palisade，fascicular in liver cells，less cytoplasm，visible near the nuclear vacu?oles，karyokinesis.Dog?1，CD34，CD117 were positive，Vim，Bcl?2 were positive in one case，other antibodies showed negative expression.One case of hepatic flexure of colon mucosa showed that the glandular dysplasia were tubular glands，cellular atypia，hyperchromatic，karyokinesis without breaking the muscularis mucosa.Conclusion Stromal tumors occur in the stomach and intestine，and PMLM is rare.It is necessary to exclude the other primary site and diag?nosed by immunohistochemistry.

Liver neoplasm；Malignant liver mesenchymal tumor；Immunohistochemistry

R735.7

A

1006－5709（2016）12－1393－03

2016?06?20

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.023

周蔓娟，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。E?mail：xiongwei1983614＠163.com

周兵，主治醫(yī)師，研究方向：病理診斷。E?mail：zhoubinglili＠163.com