Dieulafoy病術后殘胃再發出血1例報道并文獻復習

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

蘭州軍區蘭州總醫院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy病術后殘胃再發出血1例報道并文獻復習

李 睿，朱相象，王俊科，汪 泳

蘭州軍區蘭州總醫院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy病是少見的上消化道大出血原因之一，臨床資料相對較少，發病機制尚不明確，目前診斷及治療均以內鏡為主。而Dieulafoy病胃大部切除術后殘胃再發Dieulafoy病更為罕見，本文報道1例并就相關文獻進行復習，探討可能的發病機制，總結臨床治療經驗，以期對該病有更進一步認識。

Dieulafoy病；診斷；治療

Dieulafoy病是少見的非靜脈曲張性上消化道大出血原因之一，發病率占上消化道出血的0.3%～3.4%［1］，近年來隨著對該病的認識和內鏡技術的發展，臨床報道逐漸增加，其發病機制尚不明確，認為其由一種先天性胃腸道黏膜血管畸形引起，目前內鏡檢查、診斷及內鏡下治療為首選診治手段。Dieulafoy病胃大部切除術后再發Dieulafoy病出血更為罕見，目前尚無臨床報道，現報道我院診治的1例患者并就相關文獻進行復習，探討可能發病機制并總結臨床經驗。

病例 患者，男，41歲，因“嘔血、黑便3 d”急診住院。入院3 d前無明顯誘因突然出現嘔鮮紅色血液3次共約1 000 ml，解暗紅色血便4次共約3 000 ml。入院查體：體溫36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血壓80／58 mmHg，重度貧血貌，意識模糊，反應遲鈍。立即給予深靜脈置管，輸血、補液擴容、抗休克及抑酸、止血等治療，并于24 h內急診床旁胃鏡檢查提示十二指腸球部后壁近上角可見0.3 cm×0.3 cm淺凹陷，中央可見血管殘端活動性出血。鏡下診斷Dieulafoy潰瘍并出血。因內鏡止血困難，遂急轉外科行經腹腔鏡遠側胃大部切除術，十二指腸殘端潰瘍曠置術。術后患者恢復良好，未再出現嘔血、黑便等消化道出血癥狀，血紅蛋白恢復至107 g／L出院。18個月后患者無明顯誘因再次出現黑便3 d，門診查血常規：血紅蛋白124 g／L，復查胃鏡提示胃腔內吻合口可見巨大血凝塊，因復查胃鏡醫師經驗不足不敢冒然沖洗血凝塊退鏡，建議住院。患者再次住院經積極抑酸、止血、補液等治療，48 h后復查胃鏡見：胃空腸吻合口處可見一米粒大小淺凹陷，中央有汗滴樣新鮮滲血，考慮為殘胃吻合口Dieulafoy潰瘍并出血（見圖1～2），給予鈦夾5枚夾閉出血點（見圖3），鹽水反復沖洗，觀察無活動性出血后退鏡。術后繼續給予抑酸、保護胃黏膜等藥物治療，患者病情好轉出院。1個月后返院復查胃鏡，見鈦夾脫落，吻合口原病灶處黏膜稍集聚呈瘢痕狀，無充血、糜爛（見圖4）。

討論 Dieulafoy病于1891年由Paul Georges Dieulafoy首次報道［1］，隨著對該病認識的加深和內鏡技術的發展應用，臨床報道病例明顯增加，其病死率由既往的80%降為8%左右［2］，但診斷標準尚不統一。其發病機制被認為是由一種先天性胃腸道黏膜血管畸形引起［1］，正常情況下，血管穿過漿膜層進入黏膜后逐漸變細形成血管網，而Dieulafoy病時，供血動脈保持管徑不變（1～4 mm），故又稱恒徑動脈，恒徑動脈壓力高，覆蓋于表面的黏膜在刺激性食物、大量飲酒及使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）等各種理化因素作用下，黏膜受損形成缺損或糜爛，甚至侵蝕動脈壁而導致出血。此病變80%以上發生于胃左動脈，多位于胃左動脈供血區域即賁門下方6.0 cm范圍內，又以小彎側多見，也可發生于食管、十二指腸、空腸、回腸、結腸、直腸等部位，闌尾［3?4］及支氣管［3］Dieulafoy病均有報道。

圖1～2 殘胃－吻合口Dieulafoy潰瘍出血；圖3 鈦夾止血；圖4 術后1個月復查Fig 1～2 Residual stomach anastomotic Dieulafoy ulcer bleeding；Fig 3 Titanium clip hemostasis；Fig 4 Review after one month

Dieulafoy病多起病急，以突發性、間隙性、反復發作的消化道大出血為特征，呈突發性大量嘔血、黑便，病情兇險，常伴失血性休克，大多無明顯誘因。Shin等［4］分析了42例上消化道Dieulafoy病，認為抗血小板藥物的使用和飲酒是Dieulafoy病形成的危險因素。Dieulafoy病的診斷可借助于內鏡診斷、超聲內鏡、血管造影或術中診斷等多種方式［5］，但內鏡診斷是Dieulafoy病最基本和首選主要的診斷方法，多因病情危重，需行床旁胃鏡檢查，部分病例需要2～3次才能明確［4］，Dieulafoy病內鏡下的主要特征包括［1，4?5］：（1）孤立性黏膜缺損或糜爛，直徑多為2～5 mm，周圍無明顯炎癥；（2）黏膜缺損中央可見裸露血管，多伴有噴射性或搏動性出血；（3）裸露血管上也可有血痂覆著；（4）出血間歇期病灶隱匿，有時僅見黏膜表面小圓錐樣隆起。

Dieulafoy病因病情多危重，治療方法除最基本的止血、抑酸、抗炎、補液及必要時輸血治療外，最根本的治療是在明確診斷的基礎上積極采取病因治療，盲目的保守治療或手術治療均是導致死亡率增加的主要原因［5?6］。既往多采用手術治療，適用于病情較危重或無法／無條件胃鏡檢查及治療的患者，目前多采用內鏡下止血治療及血管栓塞等治療。其中內鏡下止血治療因其微創、痛苦小且效果肯定已成為首選的治療方法［6］，可選擇多種治療方式，如內鏡下注射療法、熱凝固療法、微波凝固療法、止血夾治療、套扎治療等。因臨床病例相對較少，很少有臨床資料對不同方式的內鏡下止血進行比較，不同內鏡治療的結局尚無統一意見。Sone等［7］為了評價內鏡治療對Dieulafoy病的療效，分別對61例Dieulafoy病患者行止血夾止血術、腎上腺素注射術及乙醇注射術，結果顯示3種方法在初期止血中均有明顯效果，僅有1例6 d后再出血，隨訪47個月，15例死于其他疾病，2例出現非杜氏病出血，其余患者均未見再出血，證明內鏡下治療對Dieulafoy病安全可靠，且遠期療效較好。鄧全軍等［8］報道金屬鈦夾聯合醫用生物纖維蛋白膠及聶緒彪等［9］報道金屬鈦夾聯合尼龍繩等治療Dieulafoy病均取得了滿意效果，認為內鏡下止血安全有效，值得推廣。

結合此病例特點，第一次入院即病情危重，短時間內消化道大量出血，紅蛋白最低降至20 g／L，急診在輸血及補液等治療糾正休克后行床旁胃鏡檢查，考慮十二指腸Dieulafoy病，因內鏡下止血困難，轉外科行手術治療，去除了血管畸形導致大出血的原因。術后1年半再次出現消化道出血，胃鏡檢查仍考慮殘胃Dieu?lafoy病，查閱文獻尚無Dieulafoy病術后殘胃Dieulafoy病的報道。劉德良等［10］報道胃大部分切除術胃空腸吻合口的Dieulafoy病發病率高達31.3%，其形成機制尚不明確，認為可能與胃次全切術后局部解剖、循環改變及傷口修復期新的血管形成等因素有關。我們推測除以上高危因素外，Dieulafoy病多合并血管畸形變異，是否有其他胃供血血管變異引起的胃橫徑動脈破裂出血亦不排除，但此患者兩次入院后均未行胃血管造影等檢查，以上推測尚需完善血管造影來證實。此患者第2次入院后我們給予鈦夾止血，術后未再發出血，術后1個月復查胃鏡鈦夾脫落，治療效果滿意，為今后相關疾病的診治積累了臨床資料。

Dieulafoy病發病率相對較低，臨床資料相對較少，其發病機制仍不明確，但其病情多兇險，短時間內可出現失血性休克甚至危及患者生命，目前內鏡檢查為診斷該病的主要手段，內鏡下止血為治療該疾病的首選治療方法，但內鏡下不同治療方式的遠期臨床效果仍有待評估。Dieulafoy病殘胃再發Dieulafoy病發病率更為罕見，尚無文獻報道，發病機制仍不明確，可能與原有血管畸形或胃切除術后殘胃新生血管畸形等有關，仍需大樣本臨床資料進一步證實。

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［10］劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經內鏡硬化與應用奧曲肽序貫治療Dieulafoy病變出血［J］.醫學臨床研究，2006，23（6）：826?827.Liu DL，Huo JR，Wu XP，et al.The effects of endoscopic injection for scierosis combined with sequential application of sandostatin in the treatment of Dieulafoy’s lesion hemorrhage［J］.J Clin Res，2006，23（6）：826?827.

（責任編輯：陳香宇）

Postoperative gastric stump hemorrhage after Dieulafoy disease：one case report and literature review

LI Rui，ZHU Xiangxiang，WANG Junke，WANG Yong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy disease is rare but one of the reasons of upper gastrointestinal bleeding，the clinical data are rel?atively few，and the pathogenesis is not very clear.Endoscopic are preferred for diagnose and therapy.But the disease found after subtotal?gastrectomy is extremely rare，we reported one case and review related literature，to explore the pos?sible pathogenesis，sum up experience and get a better know for Dieulafoy lesions.

Dieulafoy lesions；Diagnose；Treatment

R57

B

1006－5709（2016）12－1396－03

2016?09?09

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.024

李睿，住院醫師，研究方向：消化系統疾病。E?mail：406451891＠qq.com

汪泳，主任醫師，碩士生導師，研究方向：胃癌侵襲與轉移。E?mail：wangyong1993＠126.com