嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發1例報道

劉 佳，丁 杰，王 新

第四軍醫大學西京消化病醫院消化內科，陜西西安710032

嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發1例報道

劉 佳，丁 杰，王 新

第四軍醫大學西京消化病醫院消化內科，陜西西安710032

嗜酸性粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種少見的胃腸道炎癥性疾病。過去10年，EG發病率呈逐漸上升趨勢，但因其臨床表現多樣，影像學和胃腸鏡表現均缺乏特異性，易出現誤診、漏診，遂引起大家的關注。現對第四軍醫大學西京消化病醫院消化內科收治的1例EG復發病例進行報道。

嗜酸性粒細胞性胃腸炎；診治；復發

病例 患者，男，16歲。主因“腹脹、腹瀉、嘔吐1個月余”于2014年3月21日入院。患者于1個月前無明顯誘因出現腹脹，腹瀉3～4次／d，為黃色稀便，嘔吐4～6次／d，嘔吐物為胃內容物，多發生于進食后，偶有腹部隱痛，感乏力，無嘔血、黑便，無反酸、燒心，無發熱、畏寒、盜汗。于當地醫院按“急性胃腸炎”給予抗感染、抑酸等治療，嘔吐緩解，但腹脹加重，連續4 d未解大便，給予腹腔穿刺抽液、灌腸等治療，1周后癥狀無緩解，腹脹逐漸加重。遂轉入我院。既往體健，否認食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏66次／min，呼吸20次／min，血壓110／80 mmHg。心肺未及明顯異常，腹部膨隆，右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次／min，雙下肢無水腫。入院后輔助檢查：血常規示白細胞12.47×109／L，中性粒細胞百分比25%，嗜酸性粒細胞絕對值6.43×109／L，嗜酸性粒細胞百分比51.6；D?二聚體＞16 000 μg／L；CA125 303.9 U／ml；尿常規、糞常規＋潛血、肝腎功能、電解質、血糖、血沉、超敏C反應蛋白、自身抗體系列、IgE、抗結核抗體、T?spot、CEA、 AFP、CA19?9、術前感染4項均未見明顯異常。大便培養提示Ⅰ度菌群失調，未查見致病菌。反復糞便查蟲卵均呈陰性。腹水檢查：黃色渾濁液體，紅細胞＋＋＋，白細胞＋＋，葡萄糖4.5 mmol／L，總蛋白37.1 g／L，白蛋白24.6 g／L，乳酸脫氫酶187 IU／L，腺苷脫氫酶5 IU／L，抗酸染色未查見抗酸桿菌，CA125 591.9 U／ml，CEA、AFP、CA19?9均正常，未查見瘤細胞，可見大量嗜酸性粒細胞。腹部超聲：腹腔積液（大量），肝膽胰脾未見異常。心臟超聲：心包積液（微量）。心電圖、胸片均正常。腹部立位片：局部腸管積氣影，中腹部見幾個不典型小氣－液平面。胸腹盆腔CT：左側少量胸腔積液，盆腹腔大量積液，十二指腸及空回腸、回盲部擴張、壁均勻增厚，多考慮炎性病變（見圖1～2）。胃鏡：胃體可見片狀充血。腸鏡：直腸可見片狀黏膜隆起，充血，表面粗糙，可見少許糜爛（見圖3）。病理活檢：胃竇黏膜內淋巴細胞、漿細胞及少許嗜酸性粒細胞散在分布；直腸黏膜慢性炎急性活動伴糜爛，局部較多嗜酸性粒細胞浸潤（見圖4）。骨髓細胞學檢查：嗜酸性粒細胞增多，BCR／ABL?190、?210、?230型融合基因均呈陰性。結合患者病史及相關檢查，診斷為嗜酸性粒細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）。給予醋酸潑尼松片30 mg／d，每周減量5 mg，同時給予抑酸、保護胃黏膜、調節腸道菌群治療。治療3 d后，患者腹脹明顯減輕，腹瀉、嘔吐消失。復查血常規：白細胞13.68×109／L，中性粒細胞百分比65.3%，嗜酸性粒細胞絕對值0.25×109／L，嗜酸性粒細胞百分比1.8%。腹部超聲：腹腔積液（少量），腹腔多發腫大淋巴結。出院繼續口服醋酸潑尼松片，2014年5月14日停藥。2014年4月14日及2014年6月3日復查腹部超聲均未見腹水。

2014年7月2日患者再次無明顯誘因出現腹瀉，伴下腹隱痛，便后腹痛緩解，無腹脹，無嘔吐，無發熱。于2014年7月16日入院查血常規：白細胞20.02× 109／L，中性粒細胞百分比15.8%，嗜酸性粒細胞絕對值14.06×109／L，嗜酸性粒細胞百分比70.2%。腹部超聲：腹腔積液。腸鏡：直腸瘢痕（見圖5）。考慮嗜酸性粒細胞性胃腸炎復發，給予醋酸潑尼松片40 mg／d，每周減量5 mg。治療5 d后，患者癥狀好轉。復查血常規：白細胞8.94×109／L，中性粒細胞百分比54.7%，嗜酸性粒細胞絕對值0.47×109／L，嗜酸性粒細胞百分比5.3%。復查腹部超聲未見腹水。出院繼續口服醋酸潑尼松片至2014年9月23日。隨訪至今，未見再次復發。

圖1～2 腹部CT；圖3 腸鏡；圖4 病理（HE 20×）；圖5 腸鏡Fig 1～2 Abdominal CT；Fig 3 Colonoscopy；Fig 4 Pathology（HE 20×）；Fig 5 Colonoscopy

討論 EG最早由Kaijser于1937年報道，到目前為止，國內外報道僅600余例［1］。以嗜酸性粒細胞異常浸潤胃腸道組織為特征，可發生于胃腸道任何部位，但以胃和近端小腸最常見［2］，尤其十二指腸降部［3］。近10年來，EG發病率逐漸上升，為1～30／10萬［4］，男性多于女性，任何年齡均可發病，以30～50歲多見，兒童少見［5］。病因及發病機制尚不明確，可能由遺傳易感性和環境因素相互作用所致［6］。

臨床表現多樣，嚴重程度不一，可從輕微的胃腸道癥狀至消化道梗阻、腸套疊、腸穿孔、急性胰腺炎等急腹癥表現，主要與嗜酸性粒細胞的浸潤部位和深度相關。臨床上最常采用1970年Klein等［7］提出的EG分型標準，依據嗜酸性粒細胞的浸潤深度分為3型：（1）黏膜型：最常見（25%～100%），主要表現為腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、消化吸收不良、消化道出血、蛋白丟失性腸病、體質量減輕等；（2）肌層型：較少見（10%～60%），常會引起胃腸梗阻癥狀，如劇烈的腹部絞痛、惡心、嘔吐等；（3）漿膜型：罕見，多數患者出現腹脹、腹水，腹水細胞學檢查可見大量嗜酸性粒細胞為其典型特征。該患者屬于黏膜－肌層－漿膜病變混合型，最初僅為黏膜型表現，但由于未能及時作出診斷并給予相應治療，逐漸出現腸梗阻癥狀及腹水，可能由于隨著疾病發展，嗜酸性粒細胞進一步浸潤腸壁深層，符合Chang等［8］的假說，提示盡早診斷和治療可能阻止病情進展，提高患者生存質量。

目前國內外尚缺乏EG診治指南或共識。多采用Talley等［9］提出的診斷標準：（1）存在胃腸道癥狀；（2）病理學證實一處或多處胃腸組織有嗜酸性粒細胞浸潤或腹水查見大量嗜酸性粒細胞；（3）排除寄生蟲感染及胃腸道以外的嗜酸性粒細胞增多性疾病。EG臨床表現缺乏特異性，國內誤診率可達40%以上［10］。外周血嗜酸性粒細胞升高多支持EG診斷，但約20%的患者外周血嗜酸性粒細胞無增多，故不能作為診斷標準。內鏡表現也無特異性，文獻報道［9，11］指出嗜酸性粒細胞浸潤不常存在于內鏡下異常處，而多發生于正常黏膜處。因此，在異常黏膜及相對正常黏膜處，尤其在胃和十二指腸，應進行多點活檢，提高EG檢出率。本例以外周血嗜酸性粒細胞明顯升高為線索，排除引起嗜酸性粒細胞增多的其他原因（如寄生蟲感染、嗜酸性粒細胞增多癥、Churg?Strauss綜合征、炎癥性腸病、結締組織病、傳染病、乳糜瀉、惡性腫瘤、藥物過敏等），最終依據病理學和腹水細胞學檢查明確EG診斷。

治療方法包括飲食治療和藥物治療，主要基于個案報道和少數的病例分析，尚無大型前瞻性研究驗證。飲食療法主要是避免攝入過敏原，通過識別食物過敏原并避免食用，可減輕癥狀，但有時確定食物過敏原較困難，通常建議剔除以下6種最常見的過敏物質，如牛奶、大豆、雞蛋、小麥、堅果、海鮮，達到治療和預防的作用［12］。藥物治療包括糖皮質激素、抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、白三烯受體拮抗劑、抗IgE單抗、抗IL?5單抗等，其中糖皮質激素是臨床上最有效的治療手段，但其最佳使用劑型、劑量及持續時間尚不明確。目前以潑尼松應用最多，推薦起始劑量為20～40 mg／d（1～2 mg·kg－1·d－1），依據患者的癥狀逐漸減量，使用6～8周，多數病例用藥后1～2周內癥狀好轉，外周血嗜酸性粒細胞降至正常水平，7～10 d腹水可完全消失。糖皮質激素治療效果良好，但大部分患者會復發，再次接受激素治療仍有效，對于頻繁發作者則需長期小劑量維持治療（5～10 mg／d）［13］。Pineton de chambrun等［14］報道激素治療后復發者達60%，15%發生于激素減量時，45%則發生在停藥后，且不能自行緩解、外周血嗜酸性粒細胞升高、漿膜型、近端小腸及廣泛病變者易復發。Chen等［15］猜測年輕可能是EG復發因素之一。本例患者為青少年，確診時外周血嗜酸性粒細胞明顯增多，糖皮質激素治療反應較好，存在復發高危因素，其復發原因可能與進食某類過敏或不耐受的食物，潑尼松使用劑量較小或持續時間較短有關。復發治療中將潑尼松起始劑量較初診治療增加10 mg／d，且小劑量（5 mg／d）維持治療延長1周，總療程延長至10周，未再復發，提示對于臨床表現較嚴重者或嗜酸性粒細胞浸潤胃腸壁深層者，糖皮質激素應起始足量，適當延長治療時間，可能會降低復發率。

總之，當患者有胃腸道癥狀、外周血嗜酸性粒細胞增多或出現不明原因的腹水時應高度警惕EG可能，避免誤診、漏診。確診EG后需盡早、足量治療，抑制疾病發展，減少復發。

［1］Kaijser R.Zur kenntnis der allegischen affektioner desima verdauugska?nal von standpunkt desima chirurgenaus［J］.Arch Klin Chir，1937，188：36?64.

［2］López?MedinaG，GalloM，PradoA，etal.Eosinophilic gastroenteritis：case report and review in search for diagnostic key points［J］.Case Rep Gastrointest Med，2015，2015：239506.

［3］Zhang L，Duan L，Ding S，et al.Eosinophilic gastroenteritis：clinical manifestations and morphological characteristics，a retrospective study of 42 patients［J］.Scand J Gastroenterol，2011，46（9）：1074?1080.

［4］Zuo L，Shang L，Zhang X，et al.Severe eosinophilic gastroenteritis［J］.Gastrointest Endosc，2016，84（4）：745?746.

［5］Cianferoni A，Spergel JM.Eosinophilic esophagitis and gastroenteritis［J］.Curr Allergy Asthma Rep，2015，15（9）：58.

［6］Zuo L，Rothenberg ME.Gastrointestinal eosinophilia［J］.Immunol Al?lergy Clin North Am，2007，27（3）：443?455.

［7］Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroen?teritis［J］.Medicine（Baltimore），1970，49（4）：299?319.

［8］Chang JY，Choung RS，Lee RM，et al.A shift in the clinical spectrum of eosinophilic gastroenteritis toward the mucosal disease type［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，8（8）：669?675，e88.

［9］Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilic gastroenteritis：a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，mus?cle layer，and subserosal tissues［J］.Gut，1990，31（1）：54?58.

［10］聶艷孝，侯鵬，楊云生，等.嗜酸細胞性胃腸炎臨床分析［J］.胃腸病學，2008，13（5）：271?275.Nie YX，Hou P，Yang YS，et al.Clinical analysis of eosinophilic gas?troenteritis［J］.Chin J Gastroenterol，2008，13（5）：271?275.

［11］Wong GW，Lim KH，Wan WK，et al.Eosinophilic gastroenteritis：clinical profiles and treatment outcomes，a retrospective study of 18 a?dult patients in a Singapore Tertiary Hospital［J］.Med J Malaysia，2015，70（4）：232?237.

［12］Yamada Y，Kato M，Isoda Y，et al.Eosinophilic gastroenteritis treated with a multiple?food elimination diet［J］.Allergol Int，2014，63 Suppl 1：53?56.

［13］Uppal V，Kreiger P，Kutsch E.Eosinophilic gastroenteritis and colitis：a comprehensive review［J］.Clin Rev Allergy Immunol，2016，50（2）：175?188.

［14］Pineton de Chambrun G，Gonzalez F，Canva JY，et al.Natural history of eosinophilic gastroenteritis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2011，9（11）：950?956.

［15］Chen MJ，Chu CH，Lin SC，et al.Eosinophilic gastroenteritis：clinical experience with 15 patients［J］.World J Gastroenterol，2003，9（12）：2813?2816.

（責任編輯：陳香宇）

Recurrence of eosinophilic gastroenteritis：one case report

LIU Jia，DING Jie，WANG Xin
Department of Gastroenterology，Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China

Eosinophilic gastroenteritis（EG）is a rare inflammatory disease of the gastrointestinal tract.Over the past decade，the incidence of EG had an increasing trend gradually.But because of the diversity of clinical manifestations and the lack of specificity in imaging examination and gastrointestinal endoscopy performance，it is prone to misdiagnosis and so it has attracted more attention.This paper reported one case of recurrence of EG in Department of Gastroenterology in Xijing Hospital of Digestive Diseases，the Fourth Military Medical University.

Eosinophilic gastroenteritis；Diagnosis and treatment；Recurrence

R573；R574

B

1006－5709（2016）12－1423－03

2016?06?02

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.034

劉佳，碩士，住院醫師，研究方向：消化系統疾病的診斷與治療。E?mail：315977327＠qq.com

王新，博士，主任醫師，研究方向：消化系統疾病的診斷與治療。E?mail：wangx＠fmmu.edu.cn